胡聰聰 姚美玉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江 哈爾濱 150040)

因勢利導(dǎo)，指順應(yīng)事物發(fā)展的自然趨勢，而加以疏利引導(dǎo)之意，為中國傳統(tǒng)哲學(xué)思想中順勢思維的具體體現(xiàn)?！鹅`樞·師傳》曰：“夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣”。大到治國，中到齊家，小到調(diào)理自己的身體，隨著節(jié)律、態(tài)勢治療，順治成功，反之逆治不可取，即順而已矣。若論《內(nèi)經(jīng)》闡發(fā)了因勢利導(dǎo)思想的理論基礎(chǔ)，張仲景所書《傷寒雜病論》便奠定了因勢利導(dǎo)思想的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》言“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也”，并指出用藥臨證如臨陣點(diǎn)兵，須依邪敵盛衰盈虧之勢而進(jìn)退利導(dǎo)[1]。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是青春期及育齡期女性常見的以高雄激素血癥和高胰島素血癥為主要特征的內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)紊亂、痤瘡、肥胖、不孕、孕后流產(chǎn)、多毛、黑棘皮等，并可引起多種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥如代謝綜合征等[2]。李金玉等[3]研究報(bào)道PCOS患者中可能出現(xiàn)痤瘡者占59.8%。PCOS型痤瘡癥狀重，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病情頑固且易反復(fù)。西醫(yī)治療效果尚不理想，且停藥后合并諸多副作用。如此，根據(jù)PCOS型痤瘡邪氣性質(zhì)與部位，結(jié)合機(jī)體邪正趨勢，因勢利導(dǎo)，可與之一試。

1 因勢利導(dǎo)思想淵源

《內(nèi)經(jīng)》因勢利導(dǎo)的治則思想可追溯至《易經(jīng)》乾卦九五“本乎天者親上，本乎地者親下”[4]，順應(yīng)天地自然之勢。大禹治水，觀察自然規(guī)律，順應(yīng)空間變化態(tài)勢，取象于水的“道法自然。”改逆治之“堵塞”為順治之“疏通”，順勢處事，因勢利導(dǎo)。老子《道德經(jīng)》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，立身處世之“人道”要效法于宇宙自然之“天道”?！肚f子·內(nèi)篇·養(yǎng)生主》曰“安時(shí)而處順”，儒家《荀子·王制》曰“春耕，夏耘，秋收，冬藏，四者不失時(shí)”，皆強(qiáng)調(diào)順應(yīng)時(shí)間變化節(jié)律，順從四季節(jié)律及氣候更替，蘊(yùn)含“因勢利導(dǎo)”的思想?！耙騽堇麑?dǎo)”一詞首見于《史記·孫子吳起列傳》：“善戰(zhàn)者，因其勢而利導(dǎo)之?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》深受先秦哲學(xué)思想影響，將因勢利導(dǎo)思想應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。就篇名而言，養(yǎng)生第一篇《上古天真論》，“上古天真”就是學(xué)習(xí)莊子“法天貴真”，如何順應(yīng)自然節(jié)律來養(yǎng)天真、養(yǎng)真氣以獲得健康。第二篇《四氣調(diào)神大論》，四氣就是四季之氣，即借鑒莊子“安時(shí)而處順”，順應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏之四時(shí)節(jié)律來進(jìn)行養(yǎng)生。該書論述因勢利導(dǎo)的著力點(diǎn)在于“順勢”，《靈樞·逆順肥瘦》中“臨深決水，不用功力，而水可竭也；循掘決沖，而經(jīng)可通也”講述了順勢的總則。具體細(xì)分來看，一是順邪正斗爭之盛衰趨勢擇時(shí)治療，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“其盛，可待衰而已”，對于某些周期性發(fā)作的疾病，發(fā)作時(shí)邪勢太盛，應(yīng)暫避其鋒芒，在發(fā)病間歇期治療為宜?！端貑枴く懻摗吩啤胺狡涫r(shí)必毀，因其衰也，事必大昌”,《靈樞·逆順》引《兵法》云“無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣”，均是此意。二是據(jù)邪氣性質(zhì)和部位而順勢施治，即隨其性而宣導(dǎo)之，就其近而祛除之。如在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中寫到“其高者因而越之，其下者引而竭之，中滿者瀉之于內(nèi)”?！秱摗芬孕灵_苦降之瀉心湯治“心下痞”，正是切合了“中滿者瀉之于內(nèi)”之順勢之法。三是據(jù)人體正氣抗邪的趨勢，順勢引導(dǎo)，扶助正氣，如《素問·至真要大論》“下者舉之”及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”?！秲?nèi)經(jīng)》中的因勢利導(dǎo)思想不僅豐富了中醫(yī)學(xué)理論內(nèi)涵，而且它所含有的思維形式，啟發(fā)了歷代醫(yī)家上療君親之疾，中保身之長全，下救貧賤之厄。張仲景更是在《傷寒雜病論》中對其進(jìn)行發(fā)揮，運(yùn)用如麻桂劑等發(fā)汗方、承氣類攻下方、瓜蒂散等涌吐方診治疾患獲取良效，后世醫(yī)家據(jù)此思路總結(jié)的“八法”沿用至今[5]。

2 PCOS型痤瘡病機(jī)特點(diǎn)

古代并無PCOS型痤瘡病名，本病在中醫(yī)學(xué)屬“肺風(fēng)粉刺”范疇[6]。一般認(rèn)為，PCOS以臟腑功能失調(diào)為本，瘀血、痰濁阻滯為標(biāo)，喬世聰?shù)萚7]提出“痰瘀胞宮”病機(jī)理論，認(rèn)為痰瘀日久化火，郁熱蒸騰，發(fā)為痤瘡。姚美玉教授師古而不泥古，認(rèn)為PCOS之月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等，病因除寒、痰、瘀外，尚與熱有關(guān)，提出從清熱論治PCOS，臨床多選經(jīng)方白虎湯、蒼附導(dǎo)痰湯、清肝解郁湯等加味治療，收效良好[8]。痤瘡病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，《諸病源候論》曰“面瘡者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》對肺風(fēng)粉刺記載“此證由肺經(jīng)血熱而成”，古籍對其論述繁多，不一而足。目前對痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識大致分為肺熱、心火上炎、脾虛夾濕、濕熱困脾、肝經(jīng)郁熱等，治療以清瀉臟腑內(nèi)熱較為多見[9]。姜敏等[10]認(rèn)為，該病多由風(fēng)熱之邪客于肺經(jīng)，阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血郁滯，阻于顏面肌膚而發(fā)，肺經(jīng)血熱熏蒸肌膚，日久則熱毒阻滯經(jīng)絡(luò)，生痰生瘀，痰熱瘀結(jié)而致囊腫、結(jié)節(jié)；或因平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，生熱生濕，結(jié)于腸內(nèi)，不能下達(dá)而阻于肌膚所致；肺胃蘊(yùn)熱上蒸，復(fù)感外邪，使毒熱互結(jié)蘊(yùn)于肌膚腠理，病位多在肺胃二經(jīng)，病性屬實(shí)屬熱。

在掌握PCOS型痤瘡病機(jī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情發(fā)展變化與病邪性質(zhì)及所在部位，因勢利導(dǎo)，引邪外出，以達(dá)到邪去正安的目的，正所謂“得其機(jī)要，則動(dòng)小而功大，用淺而功深”。

3 因勢利導(dǎo)思想在PCOS型痤瘡治療中的應(yīng)用

3.1 “其在皮者，汗而發(fā)之”—葛根湯 “其在皮者，汗而發(fā)之”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，張志聰曰：“邪在皮毛，取汗而發(fā)散之。”邪氣入侵，或留著肌表而不去，氣血應(yīng)激而趨赴于外，至此形成邪正交爭、祛邪出表之勢，應(yīng)用發(fā)散之法匡扶正氣以導(dǎo)邪外出[11]?！昂狗ā倍嘤糜谥笇?dǎo)外感表證、肌膚水腫、瘡瘍初起等病癥的治療，令患者服用具有發(fā)汗作用的湯劑，將邪氣通過出汗的方式排出體外，順勢利導(dǎo)，汗出邪除。PCOS是年輕女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，現(xiàn)代女性在社會上擁有多重身份，精神壓力較大，焦慮憂思，氣機(jī)不暢，肺氣宣降失司，而肺主行水，且為水之上源，如此水液輸布失常，濁液不得以正常排泄，肺在體合皮，其華在毛，邪郁肌表，營衛(wèi)失和，閉阻玄府，郁阻難散，故而表現(xiàn)為痤瘡，兼有惡寒發(fā)熱，無汗身痛，項(xiàng)背不舒，舌苔薄白，脈浮等表現(xiàn)。此時(shí)當(dāng)用開通玄府，宣達(dá)毛竅之“汗法”順勢宣散以導(dǎo)邪外出?！昂狗ā毙砝?、調(diào)營衛(wèi)，祛邪外出的同時(shí)又能使氣血達(dá)于肌表腠理，氣血和調(diào)運(yùn)行，因勢利導(dǎo)則機(jī)體臟腑功能活動(dòng)亦恢復(fù)如常，內(nèi)生之邪氣也可隨正氣漸復(fù)而被驅(qū)逐達(dá)表隨汗而解[12]。

臨床可用葛根湯加味治療切合上述病機(jī)之患者。葛根湯出自《傷寒論》，由桂枝湯減少桂枝、白芍用量，酌加葛根、麻黃而成。葛根湯既可發(fā)汗生津，又無麻黃湯過汗之虞。方中葛根解肌退熱、透疹、生津、通經(jīng)活絡(luò)。麻黃入肺、膀胱經(jīng)，疏解表郁，宣通腠理玄府，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“麻黃，味苦溫……發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”；麻黃、桂枝輕清發(fā)散上走頭面，解表通絡(luò)，助葛根宣散表邪[13]；趙雯雯等[14]認(rèn)為麻黃“發(fā)汗”實(shí)為調(diào)節(jié)全身的水液代謝；白芍、桂枝調(diào)和營衛(wèi)，透邪外出；白芍、炙甘草、生姜、大棗補(bǔ)氣血，養(yǎng)津液之源。諸藥合用，使肺衛(wèi)宣達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，水液調(diào)，玄府通，邪氣順勢外出有路，痤瘡乃愈。

3.2 “血實(shí)宜決之”與“火郁發(fā)之”—火針 《素問·生氣通天論》謂：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！碧禎?、瘀血、水濕之類常為致病產(chǎn)物，性屬陰，善凝聚，阻滯局部脈絡(luò)，郁而化熱，致PCOS火郁型痤瘡發(fā)生。上述致病產(chǎn)物亦可影響臟腑氣、血、津液之運(yùn)行輸布，進(jìn)而產(chǎn)生新的有形病邪。如此惡性循環(huán)，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈?！墩f文解字》云“決，行流也”，“血實(shí)宜決之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，即對于血液瘀滯之證，應(yīng)用針刺放血逐瘀之法。對于PCOS火熱型痤瘡，苦寒清泄確為正法，然PCOS型痤瘡病機(jī)復(fù)雜，并往往正邪互郁，或郁在里，或郁在表，或郁在局部，故僅以苦寒清泄為治，病難速愈。“火郁發(fā)之” (《素問·六元正紀(jì)大論》)，張介賓言：“發(fā)，發(fā)越也……凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！睆埜＠淌谡J(rèn)為針對火郁型皮膚病的治療，應(yīng)氣血同治，經(jīng)絡(luò)同調(diào)，順其勢，導(dǎo)其邪[15]。

《醫(yī)學(xué)源流論》云“外科之法，最重外治”，足以見外治法之重要性。孫思邈謂：“針灸不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！被疳槸煼ㄊ侵赣锰囟ǖ尼樉呓?jīng)加熱、燒紅后，在局部病變部位或腧穴部位速刺疾出，以達(dá)到治療疾病的一種方法。一則，火針在局部皮膚進(jìn)行針刺，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，火熱毒邪便可順勢通過針孔外散，膿毒也隨之排出體外，起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、祛邪外出的作用；另一則，火針之熱與肌膚腠理之熱相合，強(qiáng)開門戶，具有穿刺化腐引流的效果[16]。氣機(jī)得通，痰濕得化，瘀血得散，PCOS型痤瘡之郁火得以“發(fā)之”。研究表明，火針療法能調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)等功能，增強(qiáng)機(jī)體的代謝和免疫，促進(jìn)細(xì)胞、神經(jīng)、組織的再生和修復(fù)，因此火針療法被廣泛應(yīng)用于皮膚科、外科、婦科和內(nèi)科等疾病的治療，足以見其發(fā)展前景良好[17]。河文峰等[18]認(rèn)為凡具有促使邪氣外排作用的治法，均可視作“汗法”，因此，也可將火針視作“汗法”概念上的延伸。《素問·至真要大論》曰“逆者正治，從者反治”，火針療法，熱因熱用，以熱治熱，針對火郁之病機(jī)，順其氣而反治，開辟門戶，透達(dá)宣導(dǎo)，引邪外出，順應(yīng)了機(jī)體祛邪外出趨勢，效至病愈，較之荊芥、防風(fēng)等發(fā)散藥物，火針更顯力專效宏。

3.3 “木郁達(dá)之”—四逆散 嶺南羅氏婦科在望診時(shí)尤其注重痤瘡所在部位，并根據(jù)經(jīng)絡(luò)所過之處進(jìn)行辨證分析[19]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系，上出額……其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，又曰“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎……下加頰車”。肝膽互為表里，面頰、口周、前額、下頜等經(jīng)絡(luò)循行所過之處，正是PCOS型痤瘡的好發(fā)部位?，F(xiàn)代社會競爭激烈，工作壓力大，生活節(jié)奏快，加之女性社會角色的多面性，痤瘡又具有一定的損美性，患者易于情志不暢，肝氣郁結(jié)，每每自述苦于胸脅、乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒。肝屬木，脾屬土，土得木則達(dá)，肝之疏泄與脾之運(yùn)化相互影響密不可分，其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，則濕熱痰瘀穢濁之邪易阻滯氣機(jī)，循經(jīng)上行頭面導(dǎo)致痤瘡[20]。李一明教授認(rèn)為女子以肝為先天，以血為本，肝氣易郁，脾氣易虛，女性在月經(jīng)來潮前多表現(xiàn)為肝氣愈郁，痤瘡愈盛[21]，故《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！薄澳居暨_(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》，國醫(yī)大師薛伯壽[22]認(rèn)為，五行相貫，相生相克，如環(huán)無端，終而復(fù)始，維持著世間萬物的動(dòng)態(tài)平衡，其中“木”為五行之始，故“木郁達(dá)之”不僅有疏肝理氣之功，尚有疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)之意，更可謂順應(yīng)“天地之道”自然規(guī)律之大法。誠如《吳醫(yī)匯講·木郁達(dá)之論》所云:“總宜從其性，適其宜，而致中和，即為達(dá)道?！?/p>

四逆散出自《傷寒論》，陳潮祖先生贊其為疏肝理氣之祖方，由柴胡、枳實(shí)、白芍、炙甘草四味藥組成，逍遙散與柴胡疏肝散均系其變方?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉?！彼哪嫔⒃凇秱摗分须m用治陰陽氣不相順接之陽郁致厥，然究其病機(jī)重點(diǎn)在“郁”，實(shí)屬肝氣郁結(jié)，肝系筋膜攣急，氣血津液流通不利，氣血閉郁，恰符PCOS型痤瘡氣血閉郁之病機(jī)。柴胡主升散，舒啟外達(dá)，透解郁陽；枳實(shí)消瀉內(nèi)降；兩藥相伍，暗合“升降”之理。白芍主收，甘草主散，升降收散相輔相成，再論兩者相合之芍藥甘草湯，酸甘化陰以生津血，正所謂“治其陽者, 必調(diào)其陰, 理其氣者, 必調(diào)其血”。四味藥物組方精妙，升降收散，氣血同調(diào)，共奏疏肝木，理脾滯，解樞機(jī)，透郁陽之功。木郁得以通達(dá)，氣血調(diào)和，順應(yīng)“天地之道”、自然之勢，效如桴鼓，絕非虛言。

3.4 中醫(yī)周期序貫療法—因勢利導(dǎo)在婦科運(yùn)用之典范 采用中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期法，簡稱“調(diào)周法”，是根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽臟腑氣血之生理變化，依據(jù)月經(jīng)周期中不同時(shí)段采取對應(yīng)的治法，因勢而治，最終達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期以及恢復(fù)排卵的目的[23]。行經(jīng)期，重陽轉(zhuǎn)陰，基礎(chǔ)體溫由高溫相迅速下降，胞宮瀉而不藏，氣血運(yùn)行以“通調(diào)”為要。治療本著通因通用之原則，著重養(yǎng)血活血通經(jīng)，可選用當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、牛膝、益母草等。經(jīng)后期對應(yīng)卵泡期，胞宮藏而不泄，血?？仗摑u復(fù)，陰長漸盛直至呈重陰狀態(tài)，為卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，基礎(chǔ)體溫呈低溫相。治療以益腎填精為主，方藥可選用歸芍地黃湯酌加菟絲子、淫羊藿。經(jīng)間期對應(yīng)排卵期，氤氳之時(shí)，此時(shí)為重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動(dòng)之際，為種子的候、受孕的關(guān)鍵階段，治療延續(xù)補(bǔ)腎為主，適時(shí)增加溫陽活血之品，促使卵泡排出。因用藥時(shí)間較短，在經(jīng)后期用藥基礎(chǔ)上，酌加肉桂、羌活、續(xù)斷、桑寄生。經(jīng)前期對應(yīng)黃體期，陽長陰消，漸至重陽，此時(shí)陰陽俱盛，以備種子育胎。治以溫補(bǔ)脾腎，陰陽雙補(bǔ)，偏重補(bǔ)陽，維持黃體功能，改善子宮內(nèi)膜容受性。常用藥有菟絲子、巴戟天、覆盆子、淫羊藿、黨參、白術(shù)、山藥等。對于PCOS型痤瘡而言，周期序貫療法治其本，其中經(jīng)前期階段的治療尤為重要。因經(jīng)前后半期的特點(diǎn)為重陽的延續(xù)期，沖任血海充盛[24]，經(jīng)前一周本就是非PCOS患者的痤瘡高發(fā)期，PCOS型痤瘡患者更是會在經(jīng)前加重，故醫(yī)者宜注重經(jīng)前期對PCOS型痤瘡患者的調(diào)治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，周期序貫療法，順女性先天之自然，因勢利導(dǎo)，調(diào)和陰陽，切莫反其道而行之。

4 結(jié)語

正所謂“它山之石，可以攻玉”，因勢利導(dǎo)，順勢而為，可起事半功倍之功，歷代醫(yī)家據(jù)此思想指導(dǎo)臨床診治，多獲良效?！秾O子兵法》有云“兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神”，針對不同病機(jī)，運(yùn)用因勢利導(dǎo)思想辨治PCOS型痤瘡，實(shí)乃以中醫(yī)經(jīng)典為后盾，以服務(wù)臨床為宗旨，通過探討因勢利導(dǎo)法的臨床證治體會，為此病的治療提供新的思路，以期對PCOS型痤瘡的中醫(yī)臨床辨治有所裨益。