田金鳳 尚懿純

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2018級本科生，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院溫病教研室，天津 301617)

陽明發(fā)黃三方分別為麻黃連軺赤小豆湯、茵陳蒿湯及梔子柏皮湯，見于《傷寒論》中“辨陽明病脈證并治篇”[1]，為東漢張仲景所創(chuàng)，用于治療傷寒瘀熱發(fā)黃；甘露消毒丹雖未在葉天士的著作中出現(xiàn)，但根據(jù)《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫證案》的論述，甘露消毒丹確為葉天士在雍正癸丑，疫氣流行時所創(chuàng)[2]。根據(jù)其運(yùn)氣和主癥，可知甘露消毒丹主治濕熱俱重、三焦失司之“濕溫時疫”[3]。本文通過因機(jī)證治4個方面，對比分析甘露消毒丹如何傳承陽明發(fā)黃三方之理，以開上、暢中、滲下諸法分消三焦、祛濕清熱。以期將數(shù)千年來中醫(yī)“用古法而不拘用古方”傳承精華、守正創(chuàng)新的化裁思維展現(xiàn)，實現(xiàn)仲景在《傷寒論》自序中提及的“見病知源……思過半矣”。

1 病因之異同

陽明發(fā)黃三方與甘露消毒丹病因一為濕熱，一為濕毒疫。兩者發(fā)病外不離濕熱，內(nèi)不離脾胃。陽明發(fā)黃三方證中，“瘀熱”貫穿始終。陽明病邪熱亢盛于里，本應(yīng)大汗出而“但頭汗出”，熱邪無法外越，三焦氣機(jī)受阻，人體水濕無出路，復(fù)加熱盛胃燥、渴飲水漿，又入水濕，便形成了濕熱交蒸內(nèi)蓄之“瘀熱發(fā)黃”。甘露消毒丹證為濕毒疫挾熱、化熱。余霖《疫疹一得》中言“疫既曰毒，其為火也明矣”[3]，王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》亦曰“疫證皆屬熱毒，不過有微甚之分耳”，不同“疫毒”均具備易挾熱、化熱的性質(zhì)[4]，濕毒疫亦不例外。甘露消毒丹證在外“挾中運(yùn)之火”“更加烈日之暑”，在內(nèi)濕甚陽郁化熱，為濕熱俱重之濕毒疫。

從薛生白之“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[5]，到《續(xù)名醫(yī)類案》中甘露消毒丹證“故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其癘氣，邪從口鼻皮毛而入”[2]可知，脾胃虛者內(nèi)外濕熱相引，易患濕熱病，感濕毒疫?！靶爸鶞?，其氣必虛”，脾虛之人易感濕熱之邪，濕熱之邪也易襲虛而害中焦脾胃，陽明發(fā)黃三方及甘露消毒丹皆因濕熱而有不同程度上脾胃運(yùn)化功能的障礙[6-7]。

此兩者病因之同，同在濕熱及中焦脾虛，病因之異，異在甘露消毒丹證為濕毒疫?！岸尽睘楦事断镜げ∫虻年P(guān)鍵部分，其外來之“毒”有二[8]，一為六淫邪氣演變；二為疫氣，疫氣即疫毒?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸吧訇栐谌?，寒毒不生，陽明在泉，濕毒不生，太陰在泉，熱毒不生，太陽在泉，燥毒不生?！睆摹昂尽薄皾穸尽薄盁岫尽薄霸锒尽笨芍臼橇皻庋葑兊漠a(chǎn)物[9]?！墩f文解字》對“毒”有此解:“毒,厚也;害人之草,往往而生。”[10]在外邪氣甚，致病性強(qiáng)烈，戕害人體力度大，可謂“毒”；在外邪氣不甚，反復(fù)侵害，蓄于人體，亦可聚而成毒[11]。甘露消毒丹證外來之毒主要為前者，外界環(huán)境濕甚可化毒，熱甚可化毒，濕毒可熱化，濕熱邪毒共同侵害人體?！稖匾哒摗吩唬骸敖窀幸邭庹?，乃天地之毒氣。”[12]吳又可稱疫氣為“毒氣”“疫毒”，疫氣致病性強(qiáng)烈，傷人深重，且具有傳染性和流行性。甘露消毒丹證即為“疫氣流行……邪從口鼻皮毛而入”，染病范圍也較廣。外來邪毒侵襲，可使人體臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，生理或病理代謝產(chǎn)物不得排出，蓄積于里，又生內(nèi)毒[13]。相較于陽明發(fā)黃三方，甘露消毒丹證同為濕熱致病兼中焦脾虛，但“毒”也是甘露消毒丹證病因中極關(guān)鍵的部分。

2 病機(jī)證候之異同

濕熱之邪為濕邪、熱邪兩種性質(zhì)不同的邪氣相合，按三焦辨證其病位可有偏向，但濕熱之邪上蒸下注，病位區(qū)分往往不明確。甘露消毒丹為濕熱彌漫三焦氣分證，陽明發(fā)黃三方濕熱波及三焦但各有偏向：麻黃連軺赤小豆湯偏治上焦，茵陳蒿湯偏治中焦，梔子柏皮湯偏治下焦。

麻黃連軺赤小豆湯治上焦?jié)駸帷Ｍ醣月辄S連軺赤小豆湯治“身半以上，濕氣有余，火氣復(fù)郁，郁濕相薄”[14]。清·文通在《百十三方解》中亦云麻黃連軺赤小豆湯“涼上焦心肺之方也，治瘀熱在經(jīng)發(fā)黃之癥……乃治經(jīng)中濕熱之劑，上焦所主……”[15]臨床上運(yùn)用麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱遏肺及肌表之痤瘡、風(fēng)疹、帶狀皰疹等皮膚病[16-19]，以及濕熱郁肺之咳嗽[20-26]等，均取得良好療效。故確如竇一田等[27]學(xué)者所認(rèn)為，麻黃連軺赤小豆湯治療“瘀熱在里，證偏上焦”。

茵陳蒿湯治中焦?jié)駸?。其突出癥狀為：身黃如橘子色、小便不利、腹微滿。原文論述麻黃連軺赤小豆湯與茵陳蒿湯病機(jī)皆為“瘀熱在里”，但實則兩者病位不同：一偏上焦，一偏中焦。汪琥《傷寒論辨證廣注》中云“其所引飲必多，此為瘀熱在里。里者，陽明之腑也，胃也”[28]。劉渡舟亦有相似觀點：茵陳蒿湯清利之濕熱偏于胃腸，屬熱重于濕[29]。茵陳蒿湯之清利濕熱偏屬中焦。

梔子柏皮湯偏治下焦?！秱摗?61條提到的癥狀有身黃、發(fā)熱。劉渡舟對此方的適用證進(jìn)行補(bǔ)充：凡濕熱發(fā)黃，已應(yīng)用茵陳蒿湯，但黃疸未退，寒涼已傷及脾胃，伏熱已傷陰分，出現(xiàn)五心煩熱，梔子柏皮湯可治之[29]?！斗綐O》所云之“梔子柏皮湯治身黃發(fā)熱心煩者”[30]，即為下焦虛火上擾。有學(xué)者還以梔子柏皮湯加減口服治療急性腎盂腎炎，或灌腸治療宮頸鱗癌患者放化療后出現(xiàn)的放射性腸炎，均取效佳[31-33]。

再結(jié)合《續(xù)名醫(yī)類案》葉案及王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中所言，甘露消毒丹兼及陽明發(fā)黃三方但頭汗出，身無汗，齊頸而還，身熱心煩，身黃腹?jié)M，小便不利，渴飲水漿等絕大部分癥狀[2-3],但甘露消毒丹屬濕毒疫挾熱、化熱，濕熱邪毒致病力更強(qiáng)，傳變更快，傷人正氣更甚，其致病程度較深重且難干預(yù)：上焦?jié)駸岣?，郁閉衛(wèi)表，內(nèi)壅上焦，人體表現(xiàn)的癥狀從陽明發(fā)黃三方之身熱心煩進(jìn)一步發(fā)展為甘露消毒丹之發(fā)熱胸悶；中焦?jié)駸岣?，中焦氣滯失運(yùn)化，癥狀由陽明發(fā)黃三方之腹微滿發(fā)展為甘露消毒丹之腹脹便閉，脾胃升降失司則嘔吐泄瀉；下焦?jié)駸岣酰瑲饣焕?、清濁不分，癥狀由陽明發(fā)黃三方之小便不利發(fā)展為甘露消毒丹之溺赤淋濁、泄痢。除三焦?jié)駸岚Y狀進(jìn)一步發(fā)展，甘露消毒丹證還因熱毒凝聚，表現(xiàn)出口渴、咽腫、頤腫，甚至全身各處淋巴結(jié)腫大；氣血同病，雖濕裹熱結(jié)，但熱勢亢盛，入營傷及血脈陰液，出現(xiàn)口渴、斑疹，舌苔或可淡白，或黏膩，但舌上津液已干[34]；虛實夾雜，外感邪氣化毒挾毒侵襲人體，導(dǎo)致人體臟腑氣血陰陽損耗[13]，導(dǎo)致氣陰兩虛,表現(xiàn)為倦怠、肢酸。

相較于陽明發(fā)黃三方，甘露消毒丹證患者已彌漫三焦，氣血同病，虛實夾雜，病機(jī)證候更加復(fù)雜，故恢復(fù)較慢，預(yù)后也一般。

3 治法方藥之模擬

前文已述若按三焦辨證，陽明發(fā)黃三方囊括三焦?jié)駸嶙C，甘露消毒丹亦為三焦?jié)駸嶙C，其對陽明發(fā)黃三方的模擬體現(xiàn)在了以“開上、暢中、滲下”為原則的治法方藥中。

開上，開鬼門以透散濕熱。甘露消毒丹在上焦模擬麻黃連軺赤小豆湯。以辛溫芳香之藿香、石菖蒲，辛涼氣沖之薄荷代替過于燥烈之麻黃。藿香辟穢化濕濁；石菖蒲除芳香化濕外，還可開竅豁痰；薄荷辛涼質(zhì)輕，善瀉皮毛兼清熱解毒。甘露消毒丹更用白豆蔻模擬麻黃連軺赤小豆湯杏仁，《景岳全書》將白豆蔻歸為“芳草部”，言其“入脾肺兩經(jīng)，別有清爽之氣……或為散亦妙”[35]。白豆蔻與杏仁相比不僅可以降氣、舒暢上焦氣機(jī)，還可溫暢中焦，為兩解之藥。麻黃連軺赤小豆湯之連軺即為甘露消毒丹所用之連翹的根部。《本草經(jīng)解》言“連翹輕清苦平，輕而揚(yáng)之，因而越之，結(jié)者散而寒熱愈也”[36]，既清上焦之熱，亦解毒散結(jié)。射干、川貝母除利咽化痰外，亦仿麻黃連軺赤小豆湯赤小豆、生梓白皮之意，解毒散結(jié)行瘀。赤小豆、生梓白皮皆可清利濕熱兼解毒，仲景還取赤小豆入血分，治療陰陽毒及臟毒[37]。

暢中，亦護(hù)中。三月茵陳四月蒿，茵陳秉少陽春生之氣，張錫純言“其生發(fā)之氣能逐內(nèi)蘊(yùn)之濕熱外出”[38]，黃芩苦寒，清熱燥濕，苦味下行，利濕濁而下。茵陳、黃芩二者于升降之中，既利中焦?jié)駸?，又暢中焦氣機(jī)，兼具小柴胡湯柴芩之義，疏利少陽。為顧中焦，以辛溫之白豆蔻代大黃、梔子，亦模擬麻黃連軺赤小豆湯之草棗、梔子柏皮湯之甘草護(hù)中。

滲下，以滑石、木通(以通草代)滲濕清熱。模擬陽明發(fā)黃三方中梔子清利三焦?jié)駸幔裏釓男”愠??；?，尚可利毛竅，《本草綱目》言“滑石利竅，不獨小便也。上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅……故滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑”[39]。葉天士常以杏仁、滑石、通草構(gòu)成“開鬼門，潔凈府”的配伍，在甘露消毒丹中以兼顧中上二焦之白豆蔻代替杏仁，以取宣通三焦之功。

小結(jié)綜上所述，甘露消毒丹從陽明發(fā)黃三方之法理孕育脫胎。兩者之因機(jī)證有同有異，葉天士用古法而不泥于古方，模擬陽明發(fā)黃三方創(chuàng)立甘露消毒丹?！毒霸廊珪酚醒裕骸肮欧?，經(jīng)也；新方，權(quán)也，經(jīng)權(quán)互用，天下無難事矣?！比粑覀兡茏龅奖孀C求因，審因論治，傳承精華，守正創(chuàng)新，必能更好地將中醫(yī)發(fā)揚(yáng)光大。