李江敏子 張紅升 尚菊菊 劉殿池

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科，北京 100010；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科，北京 100010)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，病變可累及中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)，以后者多見(jiàn)[1]。臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，四肢末端感覺(jué)異常等，進(jìn)一步形成壞疽，以致引起截肢結(jié)局，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大[2]。DPN發(fā)病率高，占糖尿病患者總數(shù)的47%～91%[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道60歲以上老年糖尿病患者DPN發(fā)生率高達(dá)70.0%[4]。歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)年會(huì)報(bào)告顯示，全球每30 s便會(huì)發(fā)生1例因糖尿病而截肢的事件[5]。約有一半的糖尿病患者受到DPN影響，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。高血糖是造成DPN的主要原因，包括代謝障礙、血管損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)和免疫因素等。最常見(jiàn)的早期癥狀是由小纖維受損造成的，表現(xiàn)為疼痛或感覺(jué)障礙，但有50%的DPN患者早期無(wú)癥狀，常從臨床查體中發(fā)現(xiàn)[7]。血糖、血脂等代謝物質(zhì)異常，共同導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，最終引起周?chē)窠?jīng)病變[8]。中醫(yī)治療DPN具有一定優(yōu)勢(shì)[9]。中藥治療可減少患者血流阻力，促進(jìn)周?chē)窠?jīng)組織修復(fù)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，具有起效快、療程短等特點(diǎn)[10-11]。我們以“少陰立論”治療陽(yáng)虛寒凝型DPN取得了較好療效，總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

DPN屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“麻木”等范疇，《素問(wèn)·痹論》曰“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者則不痛也。凡痹之類(lèi)，逢寒則蟲(chóng)，逢熱則縱”，又有“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”。血枯脈澀失于濡養(yǎng)，造成血脈瘀阻。通過(guò)行氣止痛、活血祛瘀及養(yǎng)血活血的方法，推動(dòng)氣血運(yùn)達(dá)四肢，改善脈道阻滯。一方面可以改善患者的各種臨床癥狀，更重要的是能更大程度地保護(hù)受損的神經(jīng)組織，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，還能從根本上改善血液淤滯的狀況，改善末梢神經(jīng)的缺血狀況[12]。

以往的中醫(yī)治療側(cè)重于氣滯血瘀及氣虛血瘀型，采用活血化瘀類(lèi)藥物治療DPN[13]；或者陰虛燥熱，血脈瘀阻型，采用養(yǎng)陰清熱，活血通絡(luò)為法[14]，前兩者可以減輕患者四肢疼痛、麻木等癥狀，但患者四肢發(fā)涼、腫脹、冷痛的癥狀減輕不明顯。根據(jù)《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[15]推薦使用陽(yáng)和湯、當(dāng)歸四逆湯治療陽(yáng)虛寒凝型DPN患者的肢體冷痛癥狀，但臨床應(yīng)用后對(duì)肢體腫脹改善效果欠佳。

我們根據(jù)《傷寒論》以少陰立法，從心腎論治，提出陽(yáng)虛為本，寒凝阻絡(luò)為標(biāo)，認(rèn)為DPN以腎陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)不和為病機(jī)。氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致寒凝經(jīng)絡(luò)，久之臟腑功能失調(diào)，氣血不濡筋骨等，故治以溫陽(yáng)通絡(luò)之法。合心腎論治，心主血脈，腎主元?dú)?，血為營(yíng)，營(yíng)行脈中，氣為衛(wèi)，衛(wèi)行脈外。營(yíng)以為守，衛(wèi)以為御，營(yíng)統(tǒng)于肝，衛(wèi)統(tǒng)于肺，而其根皆在心腎。少陰以熱為本，以少陰為標(biāo)，以太陽(yáng)為中見(jiàn)之氣，少陰之上，熱氣治之。太陽(yáng)少陰互為表里，太陽(yáng)主營(yíng)衛(wèi)，少陰主氣血，少陰為病，自里而外，氣血不足，腎陽(yáng)虛為本，寒從內(nèi)生，凝滯經(jīng)脈血脈，故不榮則痛，發(fā)為痛痹。

2 創(chuàng)新治療

2.1 溫經(jīng)散寒法的立論依據(jù) 陽(yáng)虛寒凝型是常見(jiàn)的DNP臨床證型。陽(yáng)虛寒凝，血脈瘀阻，寒傷形，形傷腫，氣血凝滯則致經(jīng)脈失養(yǎng)而痛，在此基礎(chǔ)上我們提出從氣血論治，結(jié)合六經(jīng)辨證，溫經(jīng)散寒為法，恢復(fù)氣血運(yùn)行，改善DPN癥狀。溫經(jīng)散寒法是陽(yáng)虛寒凝型DPN的正治法，方以附辛通絡(luò)湯加減。

溫經(jīng)散寒法是通過(guò)對(duì)劉殿池主任醫(yī)師治療DPN的病例資料進(jìn)行總結(jié)[16]，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛是少陰病的發(fā)病基礎(chǔ)。劉殿池對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)源于《傷寒論》的樞機(jī)不利、營(yíng)衛(wèi)不和觀點(diǎn)。少陰虛寒即少陰主熱，陽(yáng)氣不足，則生虛寒。陳修園云“少陰上水下火而主樞機(jī)”，這是指心屬火、屬離，腎屬水、屬坎，正常情況下水火要既濟(jì)，心腎要相交，心火下降可以溫腎水，即溫坎中之陽(yáng)，腎水上升可以濟(jì)心陰，即養(yǎng)離中之陰。水火既濟(jì)的一個(gè)重要條件，即二者間道路暢通，樞機(jī)靈活，則少陰經(jīng)脈通暢。若水火相交之通路受阻，即少陰陽(yáng)氣郁結(jié)，則升降失司。少陰病，心腎病，以心陽(yáng)腎陽(yáng)不足為病，里有虛寒，故脈沉。心腎為水火之臟，交通人體陽(yáng)氣與精血津液轉(zhuǎn)化，腎水依靠心火下降的溫煦作用蒸騰化氣，心陽(yáng)依附腎水的滋養(yǎng)化赤為血，肝藏血，體陰用陽(yáng)，善于疏泄，人體的氣機(jī)依靠厥陰風(fēng)木上升之氣，陽(yáng)明燥金肅降之氣轉(zhuǎn)動(dòng)氣的運(yùn)行，依靠脾陽(yáng)的升清降濁運(yùn)化水谷而滋養(yǎng)，依附三焦通調(diào)水道，推動(dòng)膽胃大小腸的傳導(dǎo)功能。若陽(yáng)氣不足，血行不暢，血脈受阻，則出現(xiàn)肢體疼痛、發(fā)涼、麻木等癥。

2.2 附辛通絡(luò)湯的創(chuàng)立基礎(chǔ) 附辛通絡(luò)湯是在溫陽(yáng)通絡(luò)藥物的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)勝濕的藥物，創(chuàng)新了DPN的治療思路。以烏藥調(diào)諸氣，氣行則血行，用風(fēng)氣祛寒濕，增強(qiáng)溫化寒濕之力，治療陽(yáng)虛寒凝型DPN。太陽(yáng)為六經(jīng)之長(zhǎng)，兼統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，方其營(yíng)衛(wèi)初病，外解經(jīng)絡(luò)，內(nèi)調(diào)臟腑，使臟寒不動(dòng)，腑熱不作。麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯均出于《傷寒論》。歷代醫(yī)家根據(jù)其病機(jī)，認(rèn)識(shí)到病在少陰，則陽(yáng)虛寒凝，表里俱寒，用附子溫里寒，麻黃散表寒，甘草和中，細(xì)辛溫經(jīng)，治療陽(yáng)虛寒凝諸癥，均有療效。《證治準(zhǔn)繩·傷寒》：“麻黃、甘草之甘以散表寒，附子之辛以溫寒氣。”《傷寒論類(lèi)方》：“附子、細(xì)辛為少陰溫經(jīng)之藥，夫人知之。凡用麻黃者，以其發(fā)熱，則邪猶連太陽(yáng)，未盡入陰，猶可引之外達(dá)?！薄秱菰醇罚骸奥辄S發(fā)太陽(yáng)之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門(mén)之真陽(yáng)；又以細(xì)辛之氣溫味辛，專(zhuān)走少陰者，以助其辛溫發(fā)散，三者合用，補(bǔ)散兼施，雖發(fā)微汗，無(wú)損于陽(yáng)氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑云。”

2.3 附辛通絡(luò)湯方藥分析 藥物組成：附子5 g，細(xì)辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，獨(dú)活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，山茱萸15 g。主要功效為溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方中，附子為補(bǔ)先天命門(mén)真火第一要藥，凡沉寒痼冷用此無(wú)不奏效；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，主疏散腎經(jīng)風(fēng)寒，辛則行水氣而潤(rùn)燥；炙麻黃發(fā)散風(fēng)寒，利水消腫，附子與炙麻黃相配伍，補(bǔ)中有發(fā)，能除寒凝之寒毒；甘草味甘，主調(diào)中，緩急止痛；獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛；桑寄生、山茱萸平補(bǔ)肝腎；烏藥?kù)钅I間冷氣，消腫止痛。全方有補(bǔ)中有發(fā)，散中有補(bǔ)，療腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，經(jīng)脈痹阻所致的疼痛麻木。加減化裁：若患者腰膝冷痛，手足涼，遇寒加重等，腎陽(yáng)虛較重者可加用肉桂、肉蓯蓉、淫羊霍補(bǔ)腎助陽(yáng)；若患者出現(xiàn)乏力，口干，大便黏，視物模糊等，脾腎陽(yáng)虛，痰濕內(nèi)阻者可加用黨參、白術(shù)、茯苓、佩蘭、冬瓜皮益氣健脾化濕；若患者出現(xiàn)下肢針刺樣疼痛，活動(dòng)后減輕，氣滯血瘀者可加用雞血藤、水蛭、蘇木、酒大黃等行氣化瘀。臨床隨證治之，療效相得益彰。

3 典型病例

例1 韓某，男，61歲。2020年3月10日初診。主訴：下肢麻木發(fā)涼10年，加重3個(gè)月?；加?型糖尿病18年，DPN 10年，曾口服甲鈷胺片，未見(jiàn)明顯緩解。既往史：高脂血癥?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干口渴，腰部酸痛，行走后疲勞加重，下肢麻木發(fā)涼，雙下肢腫脹，晨輕暮重，舌淡，苔白，脈沉。查體：皮溫涼，足背搏動(dòng)減弱，10 g尼龍絲試驗(yàn)及音叉震動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖化血紅蛋白(HbA1c)8%，空腹血糖(FPG)10.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)15.0 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。籇PN；高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴痹證(陽(yáng)虛寒凝型)。治則：溫經(jīng)散寒，化瘀通絡(luò)。處方：黑附子5 g，細(xì)辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，黨參15 g，獨(dú)活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，水蛭3 g，酒大黃6 g，冬瓜皮15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共14劑。服藥2周后FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 hPG 9.0～10.0 mmol/L，無(wú)明顯口干口渴，腰部酸痛減輕，下肢麻木減輕，無(wú)明顯水腫。初診方加肉蓯蓉20 g、續(xù)斷15 g。繼服4周后復(fù)查HbA1c 7%，無(wú)腰酸腰痛，下肢無(wú)明顯麻涼腫脹。

按：本例患者年過(guò)六旬，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，寒凝經(jīng)絡(luò)，則下肢麻木發(fā)涼;腎陽(yáng)不足，不能溫化水飲則雙下肢腫脹。以麻黃附子細(xì)辛湯為主方，溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；黨參、炙甘草益氣健脾，滋補(bǔ)中焦，顧護(hù)脾胃；獨(dú)活、烏藥?kù)铒L(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；桑寄生平補(bǔ)肝腎，且防附子辛熱燥血；水蛭、酒大黃活血通絡(luò)；冬瓜皮利水消腫。二診加用肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，續(xù)斷養(yǎng)肝腎填精之品，增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力則腰痛明顯減輕。諸藥合用，溫經(jīng)散寒，散中有補(bǔ)，化瘀通絡(luò)，以達(dá)到祛瘀生新、通絡(luò)止痛之功。

例2 曹某，男，69歲。2020年5月20日初診。主訴：下肢腫痛7年，加重6個(gè)月。患有 2型糖尿病15年，DPN 7年。既往史：糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，冠心病-冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，原發(fā)性高血壓，頸動(dòng)脈狹窄?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干口渴，多飲多尿，視物模糊，時(shí)有心悸，四肢麻木，雙下肢腫痛，發(fā)涼，遇寒加重，舌紫黯，苔白，脈沉弦。查體：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：HbA1c 11.3%，F(xiàn)PG 10.0～12.0 mmol/L，2 hPG 12.0～15.0 mmol/L。下肢血管超聲：下肢動(dòng)脈硬化伴中度狹窄。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。籇PN；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎??；冠心病-冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；原發(fā)性高血壓；頸動(dòng)脈狹窄。中醫(yī)診斷：痛痹(陽(yáng)虛寒凝，血脈瘀阻型)。治則：溫經(jīng)通脈，消腫止痛。處方：黑附子5 g，細(xì)辛3 g，炙麻黃6 g，炙甘草10 g，獨(dú)活15 g，桑寄生20 g，烏藥10 g，山茱萸15 g，生黃芪30 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。服藥2周后 FPG 7.0～7.5 mmol/L，2 hPG 9.0～12.0 mmol/L，下肢腫痛減輕。初診方加丹參10 g、肉桂6 g。繼服2周后無(wú)明顯心悸，下肢麻木減輕，無(wú)明顯腫脹。2 hPG 8.0～11.0 mmol/L。

按：本例患者病程日久，肝腎不足，經(jīng)脈受寒則疼痛，發(fā)涼；血脈瘀阻則心悸，下肢麻木；寒傷形則腫。方中以麻黃附子細(xì)辛湯加甘草溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；取獨(dú)活寄生湯之祛風(fēng)化濕之意；烏藥調(diào)諸氣；山茱萸養(yǎng)精血；生黃芪益氣健脾，與茯苓合用利水消腫，共奏消腫止痛之功。二診加用丹參活血通絡(luò)，肉桂引火歸元，溫通經(jīng)脈，則心悸減輕，經(jīng)脈得通，血脈得行則麻木減輕。

小結(jié)劉殿池主任治病每與天地相應(yīng)，與人相合，根據(jù)患者現(xiàn)有突出的癥狀追源溯本，找到發(fā)病的原因，對(duì)應(yīng)的五臟六腑經(jīng)絡(luò)血脈確定病位，辨其寒熱溫涼判其病性，調(diào)整氣血津液，用藥物的偏性調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)的盛衰，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘。以溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛為法創(chuàng)立的附辛通絡(luò)湯為治療陽(yáng)虛寒凝型DPN提供了新的臨床診療思路，可延緩DPN發(fā)展，較單純使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物能更迅速地減輕患者的不適癥狀，有效改善患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率及致殘率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、減輕個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。