馮疆鑫，張紅偉，王振強

1 華北理工大學 河北唐山 063700

2 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北滄州 061000

2020年IARC報道全球癌癥新發(fā)病例996萬例，其中乳腺癌居榜首位置[1]。目前已證實乳腺癌患者中62.8%屬于激素依賴型[2]。乳腺癌內(nèi)分泌治療現(xiàn)已納入NCCN指南，輔助內(nèi)分泌治療對于ER（estrogen receptor雌激素受體）或 PR（progesterone receptor孕激素受體）陽性的乳腺癌患者來說，已成為重要的治療手段[3]。乳腺癌患者在長期接受內(nèi)分泌治療的同時，會抑制卵巢功能、下調(diào)激素水平，導致相當一部分患者產(chǎn)生潮熱、汗出、心悸、乏力等一系列的癥狀，此癥狀稱之為乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學主要運用心理療法、調(diào)節(jié)神經(jīng)療法、激素替代療法來治療此病，效果往往不佳。中醫(yī)藥獨具其特色與優(yōu)勢，可通過患者個體化癥狀隨證施治，使人體達到平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，故應(yīng)以“和”法為中心思想，從整體治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的類圍絕經(jīng)期綜合征。

王振強，主任中醫(yī)師，劉完素學術(shù)思想研究室主任，國醫(yī)大師路志正學術(shù)思想傳承工作室滄州分站負責人，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，滄州市名中醫(yī)。王振強主任中醫(yī)師從醫(yī)30余年，擅長治療腫瘤及術(shù)后放化療毒副反應(yīng)、癌前病變、脾胃病、風濕病等疾病?，F(xiàn)將其論治乳腺癌內(nèi)分泌患者類圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗簡介如下。

病因病機

王主任認為，乳腺癌內(nèi)分泌患者類圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機在于氣血失和、陰陽失衡，其中氣血失和責之脾，陰陽失衡責于腎。

1 氣血失和責之脾

《活法機要》有云“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰”。王主任認為，本病脾之氣血失和分為內(nèi)外因，外因：現(xiàn)乳腺癌患者多采取手術(shù)治療，切除局部病灶，其“峻攻”之下，正氣耗損，以傷脾絡(luò)，故致脾胃虛弱，耗傷氣血、病邪入侵。內(nèi)因：陽明經(jīng)仰賴于脾之后天氣血生化之源，持續(xù)的內(nèi)分泌藥物治療使得脾胃功能長期損耗、陽明運化無權(quán)。外因銳器之傷，內(nèi)因藥毒之損，則臨床可見面色蒼白、頭暈眼花、不思飲食、惡心欲嘔、食入不化、氣短懶言等氣血失和所致諸癥。

2 陰陽失衡責之腎

《素問·生氣通天論》有云“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏”。王主任認為，乳腺癌患者在歷經(jīng)手術(shù)與放化療后，本已氣血虧虛，腎氣不足，“陽氣”虛浮于外而無力固攝，加之內(nèi)分泌治療乃人為干預(yù)激素分泌，導致腎-天癸-沖任-胞宮軸進一步失調(diào)，擾亂腎之陰陽平衡，耗竭天癸，臨床可見汗出、心煩失眠、神疲乏力、口苦咽干、腰膝酸軟、畏寒肢涼等癥。腎精充盈乃化天癸，而腎精所依靠“先天之精”與“后天之精”皆受損，則陰陽取之無源，精氣乃絕，使得患者加速或提前進入圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)狀態(tài)。

治療思路

在中醫(yī)學中，乳腺癌內(nèi)分泌治療所致類圍絕經(jīng)期綜合征無具體疾病名稱，但根據(jù)其癥狀特點，臨床多將其歸為“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇，無特殊診斷標準，診療應(yīng)以“和”為治，從整體論之。

1 “和”法溯源

“和”作為中國古代哲學與自然社會科學相互交融產(chǎn)生的特色思想之一，深深的植根于中醫(yī)醫(yī)學思想中，《內(nèi)經(jīng)》有云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，人作為一個有機整體，應(yīng)順應(yīng)自然調(diào)養(yǎng)機體以致平衡，即“和”狀態(tài)，“謹和陰陽，以平為期”，認為治病求和，平其亢逆以致形神供養(yǎng)而“使人和”，如張景岳“補而和之”“溫而和之”“行而和之”，是以各種治法冠“和”名，即作為思維層面和治法層面而言，最終目的都是利用“和”法使人體功能和諧而疾病除之。

2 “和”為核心，補為首要

王主任在臨證中，認為本病患者主因乳腺癌復雜治療后氣血虧耗，陰陽失衡，其病情復雜、病因多樣，單一治法難以奏效，需“和”諸法方可各抒己長，故以補氣和血而健脾，榮養(yǎng)機體，使沖任有度，本病患者機體虛耗較多，補藥應(yīng)以平和之品而徐徐圖之，兼用理氣藥調(diào)暢氣機，防止過補而滯；以平衡陰陽而使腎氣充盈，本證患者無典型陰虛或陽虛，不可急于補足或損其有余，應(yīng)對癥施藥達兼調(diào)陰陽之效，使五臟陰氣得以滋養(yǎng)、五臟陽氣得以抒發(fā)，以致機體重回陰平陽秘的狀態(tài)。

3 證癥結(jié)合，因人制宜

《素問·病能論》有云“夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而寫之。此所謂同病異治也?！蓖踔魅握J為，在針對內(nèi)分泌治療后類圍絕經(jīng)期患者進行施治時，應(yīng)注重患者主觀感受，處于疾病不同階段的患者其癥狀急緩、輕重和兼癥各有不同，需“舍證從癥”或“舍癥從證”，以調(diào)和機體為根本，辨證論治疾病的病因、病位、病性、病勢及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而達到證癥結(jié)合、因人制宜而防以偏概全。

臨證心得

1 調(diào)氣血，和陰陽

王主任認為，現(xiàn)代醫(yī)家有關(guān)乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征的研究其病機多以腎陰虛為主，治法常為補腎，但在臨床治療中吾師發(fā)現(xiàn)，徒加補腎之品并無改善癥狀之效，乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療患者病程往往遷延日久，使脾之氣血受損，以致耗傷腎氣，而部分患者無明顯陰虛或陽虛癥狀，如汗出不分晝夜、手足微涼卻又五心煩熱，其因應(yīng)在于機體失和，故吾師以“和”法為中心思想，自擬“調(diào)和方”，本方重視調(diào)和之法，方中黃芪安內(nèi)攘外，對內(nèi)補氣對外固表，為補氣之圣藥，合白術(shù)益氣健脾，脾氣旺則可化生氣血營養(yǎng)全身，桂枝溫陽化氣、芍藥酸苦斂陰，二者相合可溫陽益陰、可斂陰涵陽，從而達到調(diào)和陰陽之功，四者共為君藥；當歸養(yǎng)血和陰助芪術(shù)補氣養(yǎng)血，龍骨、牡蠣可潛陽攝納、安魂斂神、固護精氣，三者為臣藥；過補而滯，故配以陳皮理氣和胃、調(diào)暢氣機，大棗、生姜相配可補脾和胃、以助藥力，三者共為佐藥；炙甘草調(diào)和藥性，可起通陽扶衛(wèi)、養(yǎng)心定悸之功，為使藥。全方共奏調(diào)氣血、和陰陽之效。通過補調(diào)氣血以致先天之本生化有源，調(diào)和陰陽以致精氣固守，使先天與后天互資互助，從而使病證分析和遣藥組方與患者機體產(chǎn)生聯(lián)動使其重回平和狀態(tài)，且兼具防治作用。其外，方中含有“桂枝加龍骨牡蠣湯”，“桂枝加龍骨牡蠣湯”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，本為治療陰陽失調(diào)之虛勞少腹弦急、男子失精、女子夢交、心悸、遺溺等癥，該方原由桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，后世醫(yī)家謂桂枝湯有“外證得之和營衛(wèi)，內(nèi)證得之調(diào)陰陽”之效，加之龍骨性平味澀，具有翕收之力，可收斂元氣，而收斂之中兼具開通之力，可治煩滿、汗出、夜臥不安等癥，牡蠣性微寒味咸，《本經(jīng)》云“久服強骨節(jié)，殺邪鬼”，二者合用可扶正且無斂邪之弊，調(diào)氣養(yǎng)神以達精神自足。

2 關(guān)注藥理研究進展

王主任較為關(guān)注中藥應(yīng)用于乳腺癌的研究進展。近年來一些研究為使乳腺癌診療更科學化，使用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘工具、采用多層次綜合分析中藥用藥規(guī)律，分析出中藥有效治療乳腺癌中的高頻次使用藥物，其中，冉冉[4]等研究中顯示，乳腺癌術(shù)后中醫(yī)藥輔助治療高頻次藥物包括黃芪、白術(shù)、當歸、甘草；胡升芳[5]等研究中顯示，補益精血、理氣和胃的常用藥物包含甘草、陳皮；馬繼恒[6]整理分析51位當代名中醫(yī)的乳腺癌用藥分析中顯示，用藥頻次排名前50的藥物包括黃芪、白術(shù)、當歸、芍藥、陳皮、甘草。因此，王主任在遣藥組方時不僅多有采用以上取得良好療效的高頻次使用藥物，還采用已被研究證明對癌癥具有特殊療效的藥物，其中，黃芪多糖（APS）為黃芪中最主要的生物活性成分之一，其可誘導人乳腺癌MDAMB-231細胞發(fā)生凋亡，從而達到抑制乳腺癌生長的作用[7]；白術(shù)內(nèi)成分可加速癌細胞凋亡，減緩癌細胞增殖，抑制癌細胞向正常組織侵襲轉(zhuǎn)移的能力以達到抗癌作用[8]。

王主任另外注意到，中醫(yī)藥輔助內(nèi)分泌治療效果良好，但經(jīng)雌激素篩查實驗證實，一些植物中藥具有雌激素活性，使得中藥作用于乳腺癌產(chǎn)生安全問題，故吾師在遣藥組方時，多有使用研究中安全性較高的藥物為組成。黃晶晶[9]研究中顯示，經(jīng)雌激素篩查實驗證實具有雌激素活性的植物中藥中，有4味用藥頻次較高的中藥為：甘草、黃芪、芍藥、當歸，但結(jié)果表明無論是否與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，上述幾種植物中藥都不會升高患者體內(nèi)雌激素水平。

驗案舉隅

患 者，女 性，48歲，2021年 11月 16日 初 診。主訴：左乳乳腺癌術(shù)后16個月，伴汗出乏力、心煩失眠5月余。現(xiàn)病史：患者自訴1年前因左乳4.2cm×3.5cm×3.8cm腫物，行左側(cè)乳房全切+腋下清掃術(shù)，術(shù)后病理為左側(cè)乳腺浸潤性導管癌，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，0/4，免疫組化提示：ER（強，>95%+），PR（中 - 強， 約 90%+），HER-2（2+），Ki-67（約20%+）。術(shù)后行化療和內(nèi)分泌治療，術(shù)后化療6個周期，化療方案為：TEC（多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺），未行放療和靶向治療，并口服阿那曲唑進行內(nèi)分泌治療至今。性激素水平：FSH為2.62IU/L，雌二醇 17ng/L，孕酮 0.71μg/L，LH 為 10.42IU/L。現(xiàn)癥：情緒不穩(wěn)，面色無華，乏力懶言，時有頭暈眼花，汗出不分晝夜，情緒激動時更甚，腰膝酸軟，手足潮濕，不思飲食，納入不化，稍有思慮則眠差易醒。大便尚可，小便調(diào)，舌淡苔薄，脈沉細。西醫(yī)診斷：左乳癌術(shù)后、類圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥，證屬氣血失和，陰陽失衡。治宜調(diào)氣血、和陰陽。予中藥口服，同時繼服內(nèi)分泌藥物。處方：黃芪15g，白術(shù) 10g，當歸 10g，陳皮 9g，桂枝 9g，芍藥 9g，煅龍骨25g，煅牡蠣 25g，酸棗仁 20g，合歡皮 12g，炒麥芽 10g，杜仲15g，生姜9g，甘草6g，大棗3枚。14劑，1劑/d，水煎早晚分服。

2021年11月30日二診?；颊咔榫w改善，乏力懶言、頭暈眼花、腰膝酸軟、手足潮濕較前好轉(zhuǎn)，仍有汗出不分晝夜，但較前汗出量明顯減輕，食欲較前稍有好轉(zhuǎn)，但納后胃脘痞滿，失眠較前輕，偶有大便溏。舌淡苔薄白，脈沉細。上方當歸減為6g，枳實易陳皮為9g，加炒山藥15g，補骨脂10g。14劑，煎服同前，囑患者適當運動以調(diào)暢心情。

2021年12月18日三診?；颊咔榫w穩(wěn)定，乏力懶言、頭暈眼花較前明顯改善，汗出較前明顯緩解，偶有頭胸少汗出，食欲好轉(zhuǎn)，但納入后偶有脹滿感，眠易醒，二便調(diào)，舌脈同前。上方加夜交藤15g，余藥同前。14劑，煎服同前。囑患者定期復查性激素水平。

2022年1月20日四診?；颊咔榫w較好，自述諸證基本緩解，納后無明顯不適，睡眠較前改善，二便調(diào)，舌脈同前。上方陳皮易枳實為9g，余藥同前。7劑，煎服同前。復查性激素水平：FSH為3.23IU/L，雌二醇16ng/L，孕酮0.86μg/L，LH為11.21IU/L。隨訪1月，癥狀基本消失，患者未再述其他不適。

按：本案患者為中年女性，其體制本為虛弱，又歷經(jīng)乳腺癌手術(shù)耗氣傷血，使得正氣不足，于之后接受內(nèi)分泌治療中出現(xiàn)一系列不適癥狀，初診時病情遷延已5月余，進一步耗傷陰陽，使機體處于氣血失和、陰陽失衡狀態(tài)。氣血失和則頭目失養(yǎng)、脾失健運，故面色無華、乏力懶言、頭暈眼花、不思飲食；汗為津液，陽虛則氣不攝津，因而汗出，若汗出不止則陰傷，陰傷則陽無以附，故汗出不分晝夜；氣血失和則不能濡養(yǎng)心神，陰陽失衡則陽不入陰以致失眠，故有情緒不穩(wěn)、稍有思慮則眠差；內(nèi)分泌治療導致腎氣不足，故腰膝酸軟手足潮濕。方以黃芪、白術(shù)、當歸補氣養(yǎng)血，配陳皮以理氣、炒麥芽以健胃消食；輔桂枝加龍骨牡蠣湯以調(diào)和陰陽，配杜仲以強筋骨；酸棗仁、合歡皮解郁寧心安神，全方具有補益氣血調(diào)脾胃、平衡陰陽固腎氣以致安和五臟之功。二診患者胃脘痞滿，考慮因補而滯，故以枳實易陳皮增行氣之力，當歸可潤腸通便，故減量；偶有大便溏考慮脾腎虛損尚未恢復，故加炒山藥、補骨脂溫補脾腎。三診患者訴睡眠質(zhì)量稍差，故加以夜交藤引陽入陰調(diào)整睡眠；四診患者諸證好轉(zhuǎn)，可見精氣復原，訴納后無明顯不適，因枳實行氣之力較強，故易為陳皮且兼具健脾之效。

結(jié) 語

吾師在治療乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療后產(chǎn)生的類圍絕經(jīng)期綜合征中的經(jīng)驗有以下幾點：重調(diào)平衡：本證患者病因病機在于氣血不和、陰陽失調(diào)，若一味重補恐有欲速則不達之過，應(yīng)重在調(diào)和機體，使氣血充養(yǎng)而通暢，陰陽互根互用而平衡。巧用經(jīng)方：“桂枝加龍骨牡蠣湯”本為治療虛勞少腹弦急，陰部寒冷等癥，但其重視調(diào)和陰陽之法與本證不謀而合，故診治應(yīng)不拘于方而重病機。現(xiàn)代研究中多有可取之處，故應(yīng)廣開視野而納之?？v觀吾師治療經(jīng)驗，展示了中醫(yī)以辨證論治、改善整體使人體順應(yīng)自然界生長規(guī)律為特色，值得學習。