李 雪，高永翔，李雪萍

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

肝纖維化是肝臟的一種病理生理過程，是指在各種致病因子的作用下，肝臟細胞外基質(zhì)合成與降解失衡，導(dǎo)致間質(zhì)膠原及其他基質(zhì)成分在肝組織中異常沉積，進而引起肝臟纖維結(jié)締組織異常增生的一種病變。肝纖維化若持續(xù)加重，可進展成肝硬化。肝纖維化屬于中醫(yī)學(xué)中“臌脹”“脅痛”“黃疸”等范疇。本病的病機包括疫毒濕熱侵襲、正氣不足、氣機郁滯、瘀血內(nèi)停等。玄府是人體內(nèi)各類物質(zhì)代謝的微小通道，玄府理論與肝臟的生理病理有著密切的聯(lián)系。風(fēng)藥是指味辛質(zhì)輕薄藥性升浮，具有祛風(fēng)解表等功效的一類中藥。風(fēng)藥與肝同性。本文基于玄府理論探討風(fēng)藥在肝纖維化治療中的應(yīng)用。

1 玄府與肝玄府理論

玄府理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗孔也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》中也有相關(guān)論述：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！笨梢姽湃俗钤缯J為玄府為排泄汗液的通道，常以“氣門”“腠理”形容玄府。到金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》中提出“玄府者……皆升降出入之通利也”“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”“一名玄府者，謂玄微府也”。劉完素在前人的基礎(chǔ)上拓展了玄府的概念，總結(jié)出玄府有狹義和廣義之分，狹義的玄府即指汗孔，廣義的玄府指人體各處細微的孔竅，具有溝通全身水液、氣血、神機等功能。他認為，玄府通利，則氣血津液運行通暢，人體安康；若玄府郁閉，氣機血脈凝滯，則百病由生。

現(xiàn)代醫(yī)家基于古人對玄府的認識，拓展了玄府理論，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明玄府為人體內(nèi)各種物質(zhì)代謝的微小通道。王明杰[1]教授在《玄府論》中提到玄府的特性有廣泛分布、結(jié)構(gòu)細微、貴開忌闔，認為玄府為氣血及營衛(wèi)精神升降出入的通道，也是氣血灌注、津液布散及神機正常運轉(zhuǎn)的保障。羅再瓊等[2]與王明杰教授的觀點相似，在劉完素的基礎(chǔ)上，總結(jié)玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性及通利性，是機體溝通三焦、腠理，構(gòu)成內(nèi)外生理物質(zhì)交換的微觀孔竅與通道。開通玄府為中醫(yī)基本治則之一，可瀉火、潤燥、補虛、達神等，如辛溫宣通之藥輔助散熱，辛散之藥活血、行津潤燥，辛溫走竄之藥輔助補益之品行至全身各處，可通過補益運轉(zhuǎn)神氣。常富業(yè)等[3]認為玄府是氣血津液及神機運行最微小的通道，是氣血津液及神機的道路，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)、離子通道、細胞間隙等結(jié)構(gòu)有一定關(guān)聯(lián)，有維持氣血滲灌及津液輸布流暢的功能。楊麗等[4]總結(jié)了國內(nèi)外對肝竇結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究，認為肝竇內(nèi)皮細胞過窗孔數(shù)量及直徑的變化調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)的微循環(huán)，肝竇內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)異常將導(dǎo)致肝臟微循環(huán)功能受損，這是肝纖維化的主要病理表現(xiàn)。孫學(xué)剛等[5]認為肝臟調(diào)暢氣機的生理功能與肝臟調(diào)節(jié)糖、蛋白、脂肪等物質(zhì)代謝相類似，并闡述了肝篩結(jié)構(gòu)可能是肝調(diào)節(jié)氣機、疏通氣血、代謝毒物的超微結(jié)構(gòu)。黃文強等[6]也認為肝玄府與肝竇內(nèi)皮細胞窗孔結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能相似，肝玄府為肝臟與外界進行物質(zhì)交換的微觀通道。可見，在古人的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家對肝和玄府的生理結(jié)構(gòu)及病理都有了進一步的認識，豐富了肝病治療的理論基礎(chǔ)。

2 肝纖維化的發(fā)病機制及治療

肝纖維化在西醫(yī)學(xué)中是各種慢性肝病過程中的病理改變，如酒精性脂肪肝、慢性乙型病毒性肝炎、自身免疫性肝病、寄生蟲感染、內(nèi)分泌疾病等引起的肝細胞損傷，具體病理表現(xiàn)為肝臟內(nèi)細胞外基質(zhì)中的間質(zhì)膠原及其他基質(zhì)成分在肝組織中異常沉積，造成肝臟組織被大量纖維瘢痕替代，破壞肝臟正常的結(jié)構(gòu)及生理功能。肝纖維化進一步發(fā)展可引起肝硬化、肝功能衰竭、肝癌等，嚴重影響患者的健康及生命安全。有研究表明，肝纖維化的過程是可逆的。因此，進一步優(yōu)化肝纖維化的中西醫(yī)治療對于改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有十分重要的意義。目前西醫(yī)對肝纖維化的治療主要以病因治療為主，治療方案有抗纖維化治療、抗病毒治療、免疫治療等，但臨床療效仍不理想，且有較明顯的毒副作用。肝臟生理結(jié)構(gòu)損傷后的修復(fù)過程十分復(fù)雜，目前的抗肝纖維化藥物多為單一靶向藥物，其療效有限。中藥具有多靶點、多途徑的治療特點，且目前中醫(yī)藥治療肝纖維化在臨床上已顯示出療效好、副作用少、價格低廉等優(yōu)勢[7]。因此，研究中醫(yī)藥治療肝纖維化的作用機制是非常有必要的。

中醫(yī)理論中沒有肝纖維化這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于肝病中“癥瘕”“積聚”“脅痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇。中醫(yī)古籍中有大量關(guān)于肝病生理、病理及治療的論述，如《備急千金要方》中提到“肝脹者，脅下滿而痛引少腹”?！端氖バ脑础分杏涊d：“積聚者，氣血之凝瘀也，血積為癥，氣積為瘕?！薄吨T病源候論》中說：“……陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。《古今醫(yī)鑒》說：“脅痛者……或痰瘀留注于血，與血相博?！薄督饏T要略》中論述酒精性肝病的證候：“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱?！薄短绞セ莘健分刑岬焦拿浀牟C：“夫水氣心腹鼓脹者，由肝脾二臟俱虛故也?！敝嗅t(yī)認為肝體陰而用陽，肝藏魂，主藏血，主疏泄，具有調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)情緒、疏通經(jīng)脈的生理功能。肝病的產(chǎn)生主要是由于稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病體虛或外感六淫邪氣等原因，致氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物形成，從而導(dǎo)致肝失疏泄。病位主要在肝，易影響脾、腎。肝氣郁結(jié)，情志不暢，則見急躁易怒、胸脅脹悶；氣滯血瘀，則見脅肋刺痛；肝氣橫逆犯脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運化失職，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，故見納呆、惡心欲吐，痰濕日久生熱，痰瘀濕熱互相影響，進一步傷肝；肝氣郁結(jié)，日久化熱傷陰，最終傷及腎陰，可見耳鳴健忘、腰膝酸軟等虛實夾雜之證。

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)肝纖維化的中醫(yī)證型多為氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、濕熱疫毒證、肝腎虧虛證等，中醫(yī)治療以開通玄府為法，有活血化瘀、養(yǎng)血柔肝、化瘀消癥、疏肝健脾、清熱利濕、補益肝腎等治法，代表方劑有桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯、大黃蟄蟲丸、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯等。王龍等[8]提出肝纖維化的基本病機為玄府郁閉，其邪氣由淺入深，初在氣分，病久則入血絡(luò)，故認為治療肝纖維化應(yīng)靈活運用開通玄府之法，初起氣分階段應(yīng)在清熱化濕的同時配合調(diào)暢玄府氣機；血分階段，應(yīng)重在化痰、活血通絡(luò)；后期痰瘀與肝臟生理功能受損相互影響，當(dāng)滋養(yǎng)與開闔同時進行。其結(jié)合玄府理論系統(tǒng)論述了肝纖維化的病因病機及中醫(yī)治法，為肝纖維化的中醫(yī)治療提供了理論支持。張聲生等[9]認為，非酒精性脂肪性肝病的主要病機特點為肝生理功能失調(diào)，引起脾腎虧虛，導(dǎo)致痰濕熱瘀等病理產(chǎn)物形成，并進一步損傷臟腑，其將非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)證型分為濕濁內(nèi)停、肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛，治療上以祛濕化濁、疏肝健脾、清熱化濕、活血化瘀、補益脾腎為法，常用胃苓湯、逍遙散及中成藥化滯柔肝顆粒、護肝片等，并可配合針刺治療，以調(diào)節(jié)臟腑功能。呂文良教授認為肝纖維化的根本病機為氣血不和，而肝脾與氣血生化和運行密切相關(guān)，治療上應(yīng)注重調(diào)和肝脾，以益氣健脾、和胃化濕、行氣化濁為治法，對于肝氣不舒、血瘀肝絡(luò)者，酌情予疏肝解郁、柔肝養(yǎng)血、活血化瘀等法，可用柴胡、郁金、白芍等，黃疸者可加用茵陳、大黃清利濕熱[10]。王憲波等[11]總結(jié)到，中藥復(fù)方可多環(huán)節(jié)、多途徑、多層次治療肝纖維化，且多從瘀血、濕熱、疫毒方面辨治，常用活血化瘀之桃仁、川芎，清熱利濕之黃芩、茵陳等。

3 風(fēng)藥在肝纖維化治療中的作用

“風(fēng)藥”一詞最早見于《外臺秘要》：“冷加熱藥……風(fēng)加風(fēng)藥?！痹凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中，記載了89味祛除風(fēng)邪的藥物。金元時期，張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中提到“藥類法象”，認為風(fēng)藥具有“風(fēng)生升”的特性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)? 素問》中提到“風(fēng)氣通于肝”?？梢?，風(fēng)藥與肝臟之風(fēng)同氣相求，具有升散的特性。張元素的弟子李杲在此基礎(chǔ)上于《脾胃論》中提及：“如脈弦者，是風(fēng)動之證，以風(fēng)藥通之”，并論述了風(fēng)藥有勝濕、行經(jīng)、生陽等功效，如論述防風(fēng)：“防風(fēng)治一身盡痛……乃風(fēng)藥中潤劑也”。清代醫(yī)家徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中提到“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥。”風(fēng)藥味辛甘，質(zhì)輕薄，性升浮，被認為是開通玄府的關(guān)鍵藥物。風(fēng)藥有狹義和廣義之分，狹義的風(fēng)藥指具有疏散風(fēng)邪、平肝熄風(fēng)、祛風(fēng)濕功效的藥物，廣義的風(fēng)藥還具有升散宣通、升陽除濕、行氣活血、疏肝解郁、通瘀散癥、化痰散結(jié)、引經(jīng)報使等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，辛味藥多富含揮發(fā)油、苷類及生物堿油，有較強的擴血管、改善微循環(huán)等作用[12]。常用的風(fēng)藥有升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、藁本、葛根、川芎、獨活、白芷、荊芥、細辛、蔓荊子、麻黃、薄荷等。劉完素認為玄府為氣出入升降之道路，風(fēng)藥辛散體輕，宣發(fā)透達，與玄府生理功能相應(yīng)，因此風(fēng)藥可用于開通玄府，使全身津液營血流行通達，氣機出入升降有序，如麻黃、桂枝、細辛、柴胡等風(fēng)藥，可開泄腠理，祛邪外出。

肝纖維化初期，多為肝郁氣滯，肝玄府病在氣分，氣機運行受阻，使津液運行不暢，再有肝病傳脾，脾胃虛弱，運化不行，則濕邪內(nèi)生。劉完素提出以辛苦寒藥清熱化濕，通利玄府，以辛藥升散，以苦藥燥濕，以寒藥勝熱，可達通利玄府之功效。李東垣認為苦寒及淡滲之藥損傷陽氣，故常用燥濕行氣化濕之風(fēng)藥，取風(fēng)能勝濕之意，創(chuàng)立了升陽除濕之法[8]。氣滯日久，玄府不通，則郁而化熱，可配伍柴胡、蟬蛻、薄荷等風(fēng)藥調(diào)達木氣，升散郁熱。李東垣在《脾胃論》中提到：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用?！彼Ｓ蒙?、柴胡、羌活等藥，于升發(fā)陽氣中瀉陰火，調(diào)暢肝膽氣滯。錢乙在《小兒藥證直訣》中運用瀉青丸配伍風(fēng)藥羌活、防風(fēng)以升散肝火。除了升散氣分郁熱，風(fēng)藥還能使?fàn)I血之熱向外透達，起到通利玄府、條達肝氣的作用，如連翹、薄荷等風(fēng)藥有透熱轉(zhuǎn)氣之功[13]。隨著肝纖維化的進展，肝玄府不通，氣血不暢，水液代謝受阻，痰濕內(nèi)生。風(fēng)藥溫燥，性升散，可行氣、燥濕、化痰，能使氣機通利，津液輸布順暢，促進肝玄府恢復(fù)正常的生理功能，如羌活祛風(fēng)化痰，獨活化痰散結(jié)。肝纖維化多見氣滯血瘀證，氣血運行不暢，則肝絡(luò)阻塞，瘀血內(nèi)生，治療上多用活血化瘀之法。風(fēng)藥辛散性燥，可暢行氣血，能疏利玄府氣機，對于血瘀痰凝等病理產(chǎn)物有宣散作用，蟲類風(fēng)藥更有走竄經(jīng)絡(luò)之功效，可深入絡(luò)脈，因此臨床多用風(fēng)藥化痰散結(jié)，活血祛瘀。例如，膈下逐瘀湯中配伍丹參、赤芍、紅花，鱉甲煎丸中使用土鱉蟲。白芷、藁本、葛根等中藥均具有活血化瘀之功效，川芎、獨活及僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥均具有通絡(luò)散結(jié)之功效。黃淑芬[14]認為，風(fēng)藥能直達血分，活血通絡(luò)，對瘀血有發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、走竄通絡(luò)等全身性的整體調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代藥理研究也顯示風(fēng)藥具有擴血管、改善微循環(huán)、抗炎、抗血栓等作用[15-16]。肝纖維化后期，肝腎不足，風(fēng)藥升散溫通，可在補益藥的基礎(chǔ)上配伍風(fēng)藥，以達補而不滯之功。也可用風(fēng)藥助正氣化瘀，使氣血運行順暢，以通為補，如柴胡、葛根、防風(fēng)等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，獨活、附子、木瓜、天麻、防風(fēng)、葛根等19 種風(fēng)藥均能提高人體免疫力，獨活、葛根、苦參、牛黃、川芎等36 種中藥均具有抗腫瘤的作用[17]。通過補益肝腎，可增強肝的疏瀉功能與腎陽的溫煦之力，從而扶正祛邪，調(diào)暢肝絡(luò)。風(fēng)藥不論在衛(wèi)氣營血還是氣血津液方面都有各個層次的具體運用，可隨證加減用藥治療肝纖維化。但需要注意的是，風(fēng)藥耗氣傷陰，在臨床辨證時當(dāng)明確寒熱虛實，用藥有度，配伍適當(dāng)，注意中病即止。

4 小結(jié)

通過總結(jié)肝玄府理論及風(fēng)藥的運用，可見風(fēng)藥在臨床治療肝纖維化的過程中起著非常重要的作用。通過風(fēng)藥的行氣化瘀、祛濕通絡(luò)、補益肝腎、清熱利濕等功效，可以更有效地通利肝玄府，從整體上調(diào)節(jié)全身氣血津液的運行，使肝臟的生理功能得到改善，延緩肝纖維化進程。對于各類慢性肝病進展過程中的肝纖維化，合理運用中藥可以更好地改善患者的病情，提高其生活質(zhì)量。目前，風(fēng)藥的基礎(chǔ)研究正逐步深入，在臨床的運用也日益廣泛，未來對風(fēng)藥的運用將更加規(guī)范。