楊勝敏，彭 玉，王世敏，朱明珠，蔣興燕瑩

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550025）

《誠求集》為清初著名兒科醫(yī)家朱世揚所著的兒科類中醫(yī)文獻(xiàn)，約成書于1911 年。作者朱世揚生卒年不詳，江南無錫人，字淇瞻，在江南無錫地區(qū)享有盛名。其診治疾病時隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數(shù)語，但證候、病機、治則盡囊其中。《誠求集》為朱世揚僅存的著作，現(xiàn)存為承志書屋抄本，書中共列急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)、疳癥、痢疾、發(fā)搐、霍亂、浮腫、傷暑、燥癥、火癥、諸熱、多困、肛門作癢、咬牙等小兒病三十四種，詳細(xì)論述其病因病機以及辨證分型，后載臨床醫(yī)案及常用處方，理法方藥齊備，對于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導(dǎo)意義。本文以《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫中所收錄的寫本為主要參考。小兒泄瀉是一組由多病原多因素引起的消化道疾病，為我國兒童疾病中居第2 位的常見多發(fā)病[1]，好發(fā)于3 歲以下的嬰幼兒群體；臨床以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄甚如水樣為主要特征[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起小兒泄瀉的病因主要為腸道內(nèi)感染與腸道外感染，近年來腸道外感染所致的腹瀉由于其致病因素復(fù)雜多樣[3]，在臨床中逐漸引起更多學(xué)者的關(guān)注與研究。目前國內(nèi)外指南中均指出，對于小兒泄瀉的治療，應(yīng)主要以對癥支持治療為主，可使用口服補液鹽、蒙脫石散、消旋卡多曲、鋅制劑和益生菌等藥物，非細(xì)菌感染性腹瀉不推薦使用抗菌藥物[4]。但細(xì)菌性腹瀉的治療多以抗生素治療為主，許多腹瀉采用抗生素治療不但無治療效果，且易殺死體內(nèi)正常菌群，破壞微生態(tài)平衡，甚至造成患兒免疫力下降，使腹瀉遷延不愈或繼發(fā)二重感染[5]。長期臨床實踐證明，中醫(yī)藥在治療小兒泄瀉當(dāng)中有著顯著的優(yōu)勢[6]?！墩\求集》對于泄瀉進(jìn)行專篇論述，對于其病因病機、辨證論治等進(jìn)行了詳細(xì)的討論，并附有經(jīng)典案例12 則（均取得良好的治療效果）。本文選取《誠求集》中有關(guān)小兒泄瀉的論述以及12 則醫(yī)案進(jìn)行整理分析，探究朱世揚對于小兒泄瀉因機證治的理解，剖析其用藥特點，以期為小兒泄瀉的臨床治療提供新的思路。

1 病因病機

朱世揚認(rèn)為“泄，出少而勢緩；瀉，則直下而不可阻”，其病主責(zé)之于脾，因小兒臟腑具有成而未全、全而未壯之生理特點，脾土不足，弱而易傷，喂養(yǎng)不當(dāng)或感受外邪則易損傷脾胃，引起脾胃受納、腐熟、運化等方面的異常，進(jìn)而發(fā)生泄瀉?！墩\求集·泄瀉》所載的醫(yī)案與論述中多次提到“過食冷”“乳食失節(jié)”“傷風(fēng)”“暑傷脾”等原因；由此看出，朱世揚十分重視飲食與外感對于小兒泄瀉發(fā)病的影響。經(jīng)過對其論述部分以及病案進(jìn)行總結(jié)分析，可將泄瀉的病因病機主要分為飲食失宜、外邪侵襲以及素體虛弱三個部分。

1.1 飲食失宜

根據(jù)小兒脾常不足的生理特點，朱世揚認(rèn)為小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護失宜，恣食生冷、濕熱、肥甘厚膩之品為小兒泄瀉的主要病因?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·幼幼匯集·泄瀉門》中指出了飲食寒熱的重要性：“凡飲食寒熱，三者不調(diào)，此為內(nèi)因，必致泄瀉”[7]。小兒飲食傷冷為導(dǎo)致泄瀉的常見病因之一，多發(fā)生冷瀉?！吨T病源候論·小兒雜病諸侯》言：“小兒腸胃虛，或解脫遇冷，或飲食傷冷，冷氣入腸胃而利”。朱世揚亦在論述中提及乳母過食生冷，亦可通過母乳喂養(yǎng)傳入小兒體內(nèi)，這與《活幼心書》當(dāng)中“傷食瀉……或因乳母餐生冷肥膩之物，自乳而過，亦能作瀉”[8]相一致。小兒過食或乳母飲食生冷之物，寒遏脾陽，脾胃運化、腐熟功能失司，不能運化所納飲食，可出現(xiàn)冷瀉，大多夾有未消化之物。小兒飲食傷熱則大多來源于乳母體內(nèi)，《嬰童類萃》曰：“有乳母自病，兒吮熱乳，而作瀉者”[9]。因乳母過食辛辣肥膩，或飲酒等原因，導(dǎo)致體內(nèi)有熱，通過哺乳間接影響小兒，導(dǎo)致小兒體內(nèi)釀生濕熱，脾胃不和，則發(fā)為熱瀉。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，運化之力較弱，朱世揚認(rèn)為乳母食用過多肥甘厚膩之品，超出小兒的消化能力，損傷脾胃，則易發(fā)生積滯。積滯停于中焦，導(dǎo)致脾胃清濁不分，日久生濕、生痰，濕乃泄瀉的首要病理因素；或在食積的情況下遭受驚嚇，遂發(fā)生泄瀉之癥。朱世揚認(rèn)為，食積瀉、驚瀉、痰積瀉、濕瀉均與飲食失宜有著密切的關(guān)系。

1.2 外邪侵襲

根據(jù)萬全所提出的“（小兒）肺脾腎常不足，心肝常有余”理論可知，小兒肺衛(wèi)之氣不足，機體缺乏御邪的能力，調(diào)護不慎，則易受風(fēng)、寒、熱、濕、暑等六淫邪氣的侵襲，出現(xiàn)泄瀉之癥。朱世揚認(rèn)為，不論外感六淫，抑或是飲食失宜，均為邪氣所引發(fā)，風(fēng)寒、風(fēng)熱等與冷瀉、熱邪發(fā)病機理基本一致。此類泄瀉多以外感病兼證的形式出現(xiàn)。

1.3 素體虛弱

《誠求集》在論述泄瀉的病機時多次提及“腸胃素虛”，感受不同邪氣而生瀉，并明確指出“其病皆責(zé)之脾”。宋代錢乙言：“脾病，困睡，泄瀉，不思飲食”[10]，認(rèn)為泄瀉為脾病中的特征性疾病之一。小兒由于先天不足，脾胃素虛，飲食不能及時消化，清濁不分而成泄瀉；又因小兒脾常不足，則易受邪氣侵害，導(dǎo)致脾胃虛弱，這常為其他類型泄瀉的發(fā)病基礎(chǔ)（如寒瀉、熱瀉、痰積瀉、食積瀉等均與脾虛有著密切的關(guān)系）。

2 泄瀉治驗

朱世揚在探討小兒泄瀉的診治時，綜合歷代醫(yī)家對于泄瀉的證治分析，以冷瀉、熱瀉、食積瀉、脾虛瀉、五更瀉五種類型為主進(jìn)行分類論述，并對驚瀉、傷暑瀉、疳瀉、痰積瀉進(jìn)行了簡單的探討。他對每種證型的具體證候均進(jìn)行了詳細(xì)的描述，以冷瀉為例：“冷瀉，多出白水，乳食不化，所下無腥穢臭，眉皺腹鳴，尿清，不渴，脈沉微，四君子湯加姜、桂、木香、益智之類?！彼敿?xì)記載了各類型泄瀉的臨床表現(xiàn)以及處方用藥，便于后世醫(yī)生的查閱與應(yīng)用。他總結(jié)了歷代醫(yī)家的相關(guān)學(xué)術(shù)思想，并對患者治療后所出現(xiàn)的癥狀，如“若食消痛已而瀉不止者”“若久瀉而脾虛下陷”等情況進(jìn)行了闡釋。《誠求集》所載小兒泄瀉可分為主證和變證，其中展示了泄瀉復(fù)雜的證候表現(xiàn)，但在卷后曰：“凡治瀉，不外清理、淡滲、補虛、消脫諸法”。這提示，無論泄瀉如何變化，醫(yī)者都應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記虛實寒熱的辨證總綱。在12 則經(jīng)典醫(yī)案當(dāng)中，朱世揚以脾胃為著眼點，在治療小兒泄瀉時以清理、淡滲、補虛、消脫為其大法，遵循經(jīng)典醫(yī)論，標(biāo)本兼治，以驗方為主，靈活加減，使得病程大幅縮短，取得了良好的臨床療效。

2.1 冷瀉

冷瀉是指由于外感風(fēng)寒，或飲食生冷損傷脾胃陽氣，脾胃受納腐熟之力下降，使得脾胃運化功能失司引發(fā)泄瀉。其臨床表現(xiàn)為腹痛腸鳴，瀉痢下清水，或完谷不化，氣味不甚腥臭，小便清長，不渴，脈沉微等癥。朱世揚認(rèn)為其乃寒邪侵襲人體所致，不論外感，抑或飲食直中，其發(fā)病機理及治療方法均一致，故將歷代醫(yī)家所述的冷瀉、寒瀉、中寒瀉、臟寒瀉均歸類為冷瀉。如案2 所載：“患冷瀉，時作呃逆，進(jìn)理中湯，呃不已，轉(zhuǎn)加腹痛，仍用前方（理中湯）加木香、炮姜，一劑痛緩，二劑瀉緩?fù)粗梗齽╋嬍橙绯??！痹摶純焊惺芎?，胃陽被遏，納降失司，清濁不分而發(fā)為泄瀉，胃氣上逆而發(fā)為呃逆；朱世揚初以理中湯溫中祛寒、益氣健脾，藥后效果不甚明顯，轉(zhuǎn)加腹痛，乃寒邪阻于中焦，影響氣機的通暢，且寒性拘急收引，故出現(xiàn)腹痛之癥；加入木香、炮姜兩藥，木香辛溫，芳香性烈，能通三焦之氣，尤善行脾胃之氣滯，乃行氣止痛之佳品；炮姜辛熱，善暖脾胃，能溫中止痛止瀉，為治虛寒性腹痛、腹瀉之佳品；理中湯加此兩味，增強其溫中行氣之效，使得三劑瀉止，方簡力宏。

2.2 熱瀉

熱瀉是指由于外感風(fēng)熱，或乳母體有濕熱，傳入小兒體內(nèi)，造成臟腑積熱，常與濕邪雜合，造成濕熱，交阻于胃腸，升降傳導(dǎo)失司，清濁交混而發(fā)為泄瀉；證屬脾胃濕熱。其臨床表現(xiàn)為身熱煩渴，瀉下急迫，色黃有沫，氣味臭穢難聞，小便赤少，肛門灼熱等癥；朱世揚在治療上打破單純清熱瀉火的傳統(tǒng)治法，主張以利水化濕為主，加入清熱之藥，以期火熱之邪隨小便而出，達(dá)到利小便以實大便的目的，處以五苓散（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）加山梔、川連、車前、木通之類。如案8 所載“病熱六七日，下痢不止。以慮其瀉脫，將投固劑。診之，六脈洪數(shù)有力，煩滿燥渴。予曰：此協(xié)熱自利也。用黃芩湯（黃芩、白芍、甘草、大棗）加枳實、川連，二劑熱少退，痢亦止，繼以輕清調(diào)理而愈。”該患兒外感風(fēng)熱六七日，出現(xiàn)泄瀉不止的情況，因其病程較長，本考慮固澀，但經(jīng)過診脈發(fā)現(xiàn)，其為邪熱內(nèi)陷所致的泄瀉，故處以黃芩湯清熱止利、和中止痛，加黃連清熱瀉火解毒（其尤善清中焦脾胃、腸腑濕熱之邪），加枳實破氣化痰（與黃連相伍，使邪熱自除）。

2.3 食積瀉

食積瀉是指由于患兒家長喂養(yǎng)過多，或其恣食肥甘厚膩等難消化之品，造成積滯（小兒脾胃運化之力遠(yuǎn)不及成人，喂養(yǎng)不當(dāng)，極易造成積滯），損傷脾胃，發(fā)為泄瀉。其臨床表現(xiàn)為瀉下酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減，噯腐吞酸等癥，朱世揚在治療上以健脾消積為主，主張不可過用消導(dǎo)之品，處方常用保和丸加減，若服藥食消痛減，而瀉未止，乃脾胃受損，健運失司，則以補中湯補益脾胃；食消痛不減者，為食積阻滯氣機，食消但氣機尚未通暢，則以異功散益氣補中、理氣健脾。如案3 所載“乳食失節(jié)，泄瀉腹痛，自用藥下之，反加痰搐，又與化痰定搐而痰搐益甚，肢冷露睛。此蓋脾胃而重傷之也。用異功散加木香、鉤藤，母子并服，三日痰搐止，五日泄瀉除?！痹摶純河捎谌槭呈Ч?jié)，出現(xiàn)腹痛泄瀉之癥，自服瀉下之藥，本以積滯除則瀉止，脾胃本虛，過用寒涼瀉藥重傷脾胃，耗傷津液，出現(xiàn)痰氣交阻，發(fā)為抽搐之癥，朱世揚處以《小兒藥證直覺》之異功散（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮）加減，以人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，茯苓化濕利水，陳皮、木香行氣化痰，鉤藤息風(fēng)定驚（全方可共奏健脾益氣、化痰止痙之效）。

2.4 脾虛瀉

脾虛瀉乃由于各種疾病遷延日久，損傷脾胃，或喂養(yǎng)不當(dāng)，或先天脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃之氣不足，不能運化水谷精微，布散精血津液，失于固攝，出現(xiàn)泄瀉之癥。臨床主要表現(xiàn)為神疲倦怠，不思飲食，少氣懶言，食后腹脹，小便自利，瀉下完谷不化，清早虛脹等癥。朱世揚認(rèn)為應(yīng)將脾虛瀉分為脾氣虛與脾陽虛兩種類型分而治之，認(rèn)為脾虛瀉多病程日久，脾胃損傷較重，初起應(yīng)予參苓白術(shù)散或八珍粉（人參、白術(shù)、砂仁、蓮肉、芡實、米仁、山藥、茯苓）加減，若久瀉脾氣不能升提而下陷出現(xiàn)脫肛等癥，以補中湯升而提之，若腸滑不禁，食后即瀉，乃脾陽不足，運化不及所致，以椒連散加減治療。如案10 所載“痢后，嗜臥唾痰，胸腹膨脹，飲食難化，泄瀉稀薄，服化痰利氣益甚。此為脾胃氣虛而飲食化痰也。朝用補中湯，夕用異功散，兩月而愈。”該患兒由于感染痢疾，損傷脾胃，出現(xiàn)嗜臥困倦，飲食難化等脾胃氣虛之癥，亦由氣虛無以運化，飲食化生痰涎，出現(xiàn)唾痰、胸腹膨脹等痰氣交阻之象，初起以化痰利氣之藥治療，破氣之藥使得氣愈虛，朝用補中湯（理中湯加橘紅、茯苓），晨乃陽氣升發(fā)之始，以理中湯加橘皮、茯苓在健脾益氣的同時，升發(fā)脾胃之陽氣；夕用《小兒要證直訣》之異功散（人參、炙甘草、茯苓、白術(shù)、陳皮）益氣健脾，兼以理氣化痰，兩方輪流使用，取得了滿意的臨床療效?？梢姡委熜篂a時應(yīng)當(dāng)注意病程的變化，分清虛實，不可一味使用固澀之劑。

2.5 五更瀉

五更瀉又稱“腎泄”，是由于先天腎陽虛衰，無以溫煦脾陽，腎失封藏，脾失健運，出現(xiàn)泄瀉之癥；其臨床辨證較為容易，主要臨床特點即晨起發(fā)病，腹痛急迫，瀉后如常，常伴有小兒發(fā)育遲緩、納差食少等脾腎陽虛之癥。朱世揚將五更瀉歸因于小兒先天真火衰微，脾土失生化之源，多以溫腎散寒、澀腸止瀉對癥治療，常用四神丸。如案12 所載“脫肛半載，清晨便泄，兩目白多黑少，服升補脾氣藥，不應(yīng)。蓋以腎開竅于二陰，前癥乃腎虛癥也。用四神、六味二丸加減，間以補中湯，兩月而痊?！痹摶純耗四I陽衰微，脾胃不能得以溫煦，出現(xiàn)一派中氣下陷之癥，以中氣下陷治療無效，兩目白多黑少，清晨泄瀉等癥均提示其有腎虛之候，故采用四神丸（肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、大棗）溫腎散寒，澀腸止瀉以治標(biāo)，瀉止則所脫之肛自還；以六味丸（熟地、五味子、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓）補腎溫陽，填精益髓治本，標(biāo)本兼治，間以補中湯脾腎同補，調(diào)理兩月痊愈。

3 討論

朱世揚對小兒泄瀉一癥不但具有豐富的診療經(jīng)驗，而且有其獨特的學(xué)術(shù)見解。首先，朱世揚重視抓住病因病機，準(zhǔn)確辨證，嚴(yán)謹(jǐn)立法，藥證相合，重視小兒發(fā)病后易于傳變的病理特點，提出了治療泄瀉的八字方案“清理、淡滲、補虛、消脫”。其次，朱世揚認(rèn)為泄瀉不論是由何種病因所致，均要注意脾胃功能的改善，除對癥治療外，還應(yīng)佐以健脾助運的藥物，以防脾胃虛弱使病不能盡除，病程延長。最后，朱世揚在《誠求集·泄瀉》文末提出“然補虛卻不可純用甘溫，恐太過則生濕；清熱消導(dǎo)切不可純用苦寒峻厲，恐太過則傷脾；收澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，恐津枯陽陷。”其告誡世人，在治療小兒泄瀉的時候應(yīng)當(dāng)時刻謹(jǐn)記小兒“成而未全，全而未壯”的生理特點，不可過用溫補、寒下之品，以防傷及稚嫩之臟腑，使得病情加重；亦不可一味使用固澀止瀉之劑，防止留邪在里。朱氏診治疾病，隨證化裁，條分縷析，用藥審慎，所載病案言簡意賅，雖寥寥數(shù)語，但證候、病機、治則盡囊其中，對于現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床診治各類疾病具有指導(dǎo)意義。同時，其在治療小兒泄瀉的時候組方嚴(yán)謹(jǐn)，將歷代醫(yī)家所創(chuàng)分型按照病性、病因等因素進(jìn)行精簡合并，拓展了中醫(yī)治療小兒泄瀉的思路；其所著《誠求集》具有較高的學(xué)術(shù)價值和臨床價值，對后世臨床多有啟迪，值得學(xué)習(xí)和借鑒。