徐輝 姚益峰 丁婀慧 朱衛(wèi)兵

[摘 ? 要] ? 目的：探討微血管減壓術(shù)（microvascular decompresion，MVD）治療老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的療效和安全性。方法：回顧性分析應(yīng)用MVD治療老年P(guān)TN患者29例及對(duì)照組非老年P(guān)TN患者12例的臨床資料，比較兩組手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。結(jié)果：兩組手術(shù)總有效率均為100.0%。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組為25.0%，老年組為48.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪5年，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為8.3%，老年組復(fù)發(fā)率為6.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與對(duì)照組患者相似，可以從MVD術(shù)中獲益。

[關(guān)鍵詞] ? 微血管減壓術(shù)；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；老年人；圍手術(shù)期并發(fā)癥；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；安全性

[中圖分類號(hào)] ? R745.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.014

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是較常見的面部慢性疼痛，因疼痛劇烈影響患者的生活質(zhì)量[1]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁癥。該病確切病因尚不明了，但近年研究普遍認(rèn)為與三叉神經(jīng)根部髓鞘缺失及局部血管壓迫有關(guān)[2-3]。對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固性三叉神經(jīng)痛目前多采用微血管減壓術(shù)（microvascular decompresion，MVD），將三叉神經(jīng)與其鄰近血管分隔，可有效緩解疼痛。MVD風(fēng)險(xiǎn)小，但手術(shù)并發(fā)癥仍不可忽視，特別是老年患者常多病共存，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)獲益一直存有爭(zhēng)議。本研究回顧分析我科2010年1月—2017年12月應(yīng)用MVD治療的29例老年P(guān)TN患者臨床資料，與同期MVD治療的非老年P(guān)TN患者進(jìn)行比較，觀察MVD治療老年P(guān)TN患者的療效和安全性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者41例，經(jīng)卡馬西平等藥物及針灸等治療無(wú)法緩解疼痛，分為老年組（＞65歲）29例和對(duì)照組（≤65歲）12例。老年組中男性10例，女性19例，年齡65～84歲，平均71.00±4.83歲。對(duì)照組中男性5例，女性7例，年齡50～64歲，平均58.00±3.84歲。術(shù)前均經(jīng)腦CT或（和）磁共振體層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）檢查，明確有神經(jīng)血管接觸征象并排除腫瘤等病因。所有患者血壓、血糖等控制至滿意水平。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷：（1）符合三叉神經(jīng)分布區(qū)域的單側(cè)面部疼痛，累及一支或多支，不超過(guò)分布范圍；（2）受無(wú)害刺激后在三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)產(chǎn)生劇烈的疼痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘；（3）疼痛呈電擊樣或尖銳樣；（4）排除腫瘤、外傷等三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)卡馬西平等藥物治療仍無(wú)法緩解疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱MRI或CT檢查顯示橋小腦角占位；（2）既往有橋小腦角手術(shù)史。

1.2 ? 治療方法 ? 采用靜脈復(fù)合麻醉，患者側(cè)俯臥位，患側(cè)居上，頭架固定，頸部稍前屈部，下垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°。于患側(cè)乳突后發(fā)際內(nèi)0.5 cm作與發(fā)際平行的縱行斜切口，長(zhǎng)約5 cm。切開頭皮，形成1個(gè)約2.0 cm×3.0 cm骨窗，骨窗上緣達(dá)橫竇，前外緣達(dá)乙狀竇。切開硬腦膜，逐步打開橋腦小腦角池及小腦延髓池，緩慢釋放腦脊液至小腦塌陷滿意。手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分離蛛網(wǎng)膜、粘連帶及血管，逐步顯露并探查三叉神經(jīng)腦池全長(zhǎng)，在責(zé)任血管與三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干的區(qū)域游離責(zé)任血管，于神經(jīng)血管間仔細(xì)放置Teflon棉片。徹底止血后沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密縫合硬膜，逐層關(guān)顱。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）手術(shù)療效：采用巴羅神經(jīng)研究所疼痛評(píng)分（Barrow Neurological Institute pain scale，BNI評(píng)分）[4]：Ⅰ級(jí)：疼痛完全緩解，不服藥；Ⅱ級(jí)：疼痛基本完全緩解，偶有發(fā)作，不需服藥；Ⅲ級(jí)：疼痛基本緩解，需服藥控制；Ⅳ級(jí)：即使服藥，疼痛僅部分緩解；Ⅴ級(jí)：疼痛無(wú)緩解，加重。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為手術(shù)治愈，Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為無(wú)效。以治愈和有效為總有效。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：包括術(shù)后譫妄，口周皰疹，肺部感染，腦脊液漏、面癱、肢體活動(dòng)障礙及腦卒中等發(fā)生情況。（3）遠(yuǎn)期療效：患者出院后門診隨訪或電話回訪，前2年至少每6個(gè)月隨訪1次，其后每年隨訪1次，為期5年，觀察兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。復(fù)發(fā)定義：以術(shù)后有效但2年后BNI評(píng)分下降視為復(fù)發(fā)。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組手術(shù)療效比較 ? 對(duì)照組12例中10例手術(shù)治愈，2例有效；老年組29例中28例手術(shù)治愈，1例有效。兩組總有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 ? 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 ? 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥3例（25.0%），包括口周皰疹1例，腦脊液漏1例，面癱1例；老年組發(fā)生并發(fā)癥14例（48.3%），包括術(shù)后譫妄3例，口周皰疹4例，肺部感染3例，面癱2例，腦脊液漏2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 ? 兩組遠(yuǎn)期療效比較 ? 隨訪5年，對(duì)照組有1例術(shù)后3年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.3%；老年組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.9%，兩組復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年組有2例患者在隨訪期因其他原因死亡。兩組均未發(fā)生耳鳴、聽力喪失及肢體功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)后面癱患者在后期逐漸恢復(fù)，無(wú)遺留癥狀。

3 ? 討 ? ? ?論

三叉神經(jīng)痛常表現(xiàn)為沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域的劇烈電擊樣或刀割樣疼痛發(fā)作，患者常坐立不安，痛不欲生，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量。此病在中老年中好發(fā)，高峰年齡在50～70歲，女性多于男性[5]，本文患者年齡和性別構(gòu)成符合上述規(guī)律。

臨近神經(jīng)血管壓迫三叉神經(jīng)根部是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛常見病因之一，當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)法緩解疼痛的情況下常采用微血管減壓術(shù)。已證實(shí)MVD治療三叉神經(jīng)痛長(zhǎng)期效果良好，無(wú)復(fù)發(fā)率[6]。MVD對(duì)年輕三叉神經(jīng)痛患者是較好的治療方法，然而尚不清楚老年三叉神經(jīng)痛患者是否適合MVD，能否從手術(shù)中獲益。近年來(lái)對(duì)MVD手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，特別是高危老年患者手術(shù)相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注逐漸增多[7]。老年患者常并存高血壓、糖尿病等慢性疾病，常伴有血管硬化狹窄、大腦對(duì)低血壓敏感等特點(diǎn)，因此對(duì)其能否耐受麻醉誘導(dǎo)中血壓波動(dòng)以及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激存有顧慮[8]。本文結(jié)果顯示，老年組與對(duì)照組手術(shù)總有效率均為100%，老年組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率48.3%，高于對(duì)照組的25.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年組主要是術(shù)后譫妄、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率稍高，但經(jīng)治療后皆能恢復(fù)正常出院。隨訪5年老年組復(fù)發(fā)率6.9%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率8.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這表明老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)治療都能好轉(zhuǎn)恢復(fù)，長(zhǎng)期來(lái)看也能從手術(shù)中獲益。

隨著世界人口老齡化，MVD 對(duì)老年人的安全性已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的話題。許多文獻(xiàn)中對(duì)于老年患者年齡的界定往往有著不同的劃分。世界衛(wèi)生組織以60歲定義老年患者，然而，對(duì)于許多地區(qū)來(lái)說(shuō)，60歲左右人群身體健康狀況多數(shù)良好。AMAGASAKI等[9]以70歲分為老年組（>70 歲）和非老年組（<70 歲）進(jìn)行研究。BICK等[10]以60歲為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為老年組和非老年組。有meta研究[7]分析發(fā)現(xiàn)以60歲為年齡界限的有1項(xiàng)研究，以65歲為年齡界限的有4項(xiàng)研究，1項(xiàng)研究的年齡界限為70歲，2項(xiàng)研究的年齡界限為75歲。因此本文采用65歲年齡區(qū)別老年患者。這可能也是本文中老年患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組高，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。對(duì)于不同年齡段的老年患者進(jìn)行再細(xì)化分組進(jìn)行研究可能更合適，這也是本文的不足之處，需要在后期進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，MVD作為三叉神經(jīng)痛的一線治療方式，老年患者手術(shù)療效、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與非老年患者相似，老年患者也可以從MVD術(shù)中獲益。對(duì)老年患者應(yīng)進(jìn)一步研究精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理和術(shù)后康復(fù)措施，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，更大程度提升手術(shù)安全性。

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[收稿日期] 2023-06-15

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）