顧志群 丁云龍 鈕佳麗 范嬌鑫

[摘 ? 要] ? 目的：評(píng)估腎功能損害對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者行機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）術(shù)后臨床結(jié)局的影響。方法：選擇行MT治療的AIS患者270例，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分為對照組（eGFR≥60 min/1.73 m2）165例和腎功能損害組（eGFR＜60 mL/min/1.73 m2）105例，比較兩組臨床特征、癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率、血管再通程度和術(shù)后3個(gè)月改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分，分析不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲、冠心病占比28.6%、房顫病史占比53.3%、入院時(shí)NIHSS評(píng)分16（12～20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲、13.3%、30.3%和13（10～18）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎功能損害組吸煙比例27.6%低于對照組的44.2%（P=0.007），發(fā)病到穿刺時(shí)間240（177～315）min短于對照組的255（197～361）min（P=0.042），sICH發(fā)生率19.1%高于對照組的9.7%（P=0.042），對照組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分2（1～4）分，優(yōu)于腎功能損害組的5（2～6）分（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素回歸分析顯示腎功能不全、糖尿病、較高的入院時(shí)NIHSS評(píng)分和梗死灶出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR分別為2.415（95%CI 1.252～4.661）、2.197（95%CI 1.033～4.670）、1.082（95%CI 1.035～1.132）和7.838（95%CI 2.540～24.184）。結(jié)論：腎功能損害是AIS患者M(jìn)T治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] ? 腎功能；急性缺血性腦卒中；機(jī)械取栓；神經(jīng)功能狀況；血管再通程度

[中圖分類號(hào)] ? R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.013

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是因腦供血?jiǎng)用}閉塞導(dǎo)致腦組織缺血壞死而引起的嚴(yán)重致死、致殘性疾病[1]，在我國發(fā)病率很高[2]。其中大血管閉塞型（large vessel occlusion，LVO）最為嚴(yán)重，機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）可有效開通LVO閉塞血管，改善患者預(yù)后[3-4]，近期研究證實(shí)大核心梗死區(qū)AIS患者也能通過MT獲益[5]。并非所有AIS患者都能從MT中獲益，一些合并基礎(chǔ)疾病的患者可能由于并發(fā)癥而預(yù)后不良，腎功能不全可能是導(dǎo)致不良預(yù)后的因素。靜脈溶栓的AIS患者腎功能損害與更差的臨床結(jié)局、更高的死亡率和更高的癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebralhemorrhage，sICH）發(fā)生率相關(guān)[6]。有研究認(rèn)為腎臟功能不全是MT治療患者功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[7]。本文回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月—2022年12月行MT治療的AIS患者270例臨床資料，評(píng)估腎功能損害對MT術(shù)后臨床結(jié)局的影響。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行MT治療的AIS患者270例，根據(jù)入院肌酐水平估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），分為對照組（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）165例和腎功能損害組（eGFR＜60 mL/ min/1.73 m2）105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為前循環(huán)或后循環(huán)梗死，大血管閉塞。排除因病情危重、或存在血管內(nèi)治療禁忌證、家屬拒絕等原因無法完成MT的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及授權(quán)委托人書面知情同意。

1.2 ? 手術(shù)方式 ? 所有患者手術(shù)指征評(píng)估、手術(shù)方式選擇以及術(shù)后管理均按照中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南[8]執(zhí)行。符合靜脈溶栓指征患者在血管內(nèi)治療前橋接靜脈溶栓?；颊呷隓SA室后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，5 min內(nèi)完成腦血管造影。對責(zé)任血管使用8F導(dǎo)引導(dǎo)管或6F長鞘建立通路，通路建立后使用6F中間導(dǎo)管。首先嘗試直接抽吸取栓（a direct aspiration first-pass thromobectomy，ADAPT），失敗后進(jìn)行抽吸聯(lián)合支架取栓，對動(dòng)脈粥樣硬化性大血管閉塞患者首選支架取栓。取栓術(shù)后無法達(dá)到2b或3級(jí)再通患者，可采用各種補(bǔ)救措施，包括動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈內(nèi)給予糖蛋白IIb/IIIa抑制劑、動(dòng)脈血管成形及支架置入等方式。

1.3 ? 臨床結(jié)局評(píng)價(jià) ? （1）術(shù)后3個(gè)月采用改良RANKIN量表（mRS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能狀況，評(píng)分范圍0～6分，0分指完全無癥狀，6分指患者死亡。分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差，0～2分為預(yù)后良好。（2）術(shù)后血管再通程度：采用改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）評(píng)價(jià)血管再通程度，mTICI 2b級(jí)和3級(jí)定義為血管再通[9]。（3）術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT，觀察有無sICH[10]。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用用二元Logistic回歸分析影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組患者臨床特征比較 ? 腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲，冠心病占比28.6%，房顫病史占比53.3%，入院NIHSS評(píng)分16（12，20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲，13.3%，30.3%和13（10，18）分，腎功能損害組吸煙者占比27.6%低于對照組的44.2%，發(fā)病到穿刺時(shí)間240（177，315）min短于對照組的255（197，361）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組患者臨床結(jié)局比較 ? 腎功能損害組sICH發(fā)生率19.1%，高于對照組的9.7%，對照組術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分2（1，4）分，優(yōu)于腎功能損害組的5（2，6）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血管再通mTICI 2b～3級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 ? 不良預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 ? 根據(jù)術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分，270例患者中121例為預(yù)后良好，149例為預(yù)后不良。單因素回歸分析顯示，術(shù)后3個(gè)月不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素為腎功能不全、高齡、吸煙、較高的入院時(shí)NIHSS評(píng)分、較短的發(fā)病到入院時(shí)間、較短的發(fā)病到穿刺時(shí)間及梗死灶出血轉(zhuǎn)化。見表3。將P＜0.1的因素納入多因素回歸中進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示腎功能不全、糖尿病、較高的入院NIHSS評(píng)分和梗死灶出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.415（95%CI 1.252～4.661），2.197（95%CI 1.033～4.670），1.082（95%CI 1.035～1.132）和7.838（95%CI 2.540～24.184）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

AIS患者腎功能不全患病率為23.9%～51.3%[11]，腎功能損害不僅是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]，而且可導(dǎo)致AIS患者的不良預(yù)后[15-16]。本研究結(jié)果顯示，腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲，冠心病占比28.6%，房顫病史占比53.3%，入院時(shí)NIHSS評(píng)分16（12，20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲，13.3%，30.3%和13（10～18）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示合并腎功能損害患者往往年齡更大，更易合并冠心病和房顫，入院時(shí)NIHSS評(píng)分更高，這些因素可能共同導(dǎo)致不良預(yù)后。多因素回歸分析顯示，腎功能不全、糖尿病、較高的入院時(shí)NIHSS評(píng)分和梗死灶出血轉(zhuǎn)化是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.415、2.197、1.082和7.838。

腎功能損害與AIS具有一些共同點(diǎn)，相似的解剖學(xué)和功能特征使得腎臟和大腦容易受到常見血管危險(xiǎn)因素的影響[17-19]。一些對腎臟特異性危險(xiǎn)因素，如慢性炎癥、貧血、氧化應(yīng)激等，會(huì)影響動(dòng)脈壁和內(nèi)皮，導(dǎo)致腦血管損傷。側(cè)枝代償是AIS良好預(yù)后的關(guān)鍵，軟腦膜血管舒張能力是側(cè)支代償?shù)臐撛跈C(jī)制之一，而腎功能不全可損害內(nèi)皮[20-21]，進(jìn)一步促進(jìn)粥樣硬化血管的狹窄和鈣化[22-23]，降低血管舒張能力。此外，腎功能不全患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量減少，血管生成功能受損[24]，進(jìn)一步影響側(cè)支血管生成。

雖然腎功能損害的AIS預(yù)后不良，但并不意味合并LVO的患者應(yīng)拒絕MT治療。由于LVO存在高致死率及高致殘風(fēng)險(xiǎn)，大部分患者仍能從MT中獲益。此外，MT患者在診斷和治療中須使用造影劑，應(yīng)注意造影劑的腎毒性，但有研究觀察到合并腎功能損害的患者在MT后腎功能并未惡化，甚至部分患者出院時(shí)eGFR得到改善，這很可能是由于治療相關(guān)的水化作用[25]。因此，對于合并腎功能損害的患者，經(jīng)綜合評(píng)估病情后可考慮進(jìn)行MT治療。

綜上所述，腎功能損害影響AIS患者M(jìn)T治療的臨床預(yù)后，是AIS患者M(jìn)T治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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[收搞日期] 2023-04-01

（本文編輯 ? 繆宏建）