陳新龍 趙宏勝 陸舒 許惠芬 王乃學(xué) 王林華

[摘 ? 要] ? 目的：探討改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的急性呼吸衰竭患者116例，隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組56例。對(duì)照組由主管醫(yī)師制定整體治療方案，采用常規(guī)治療護(hù)理。觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施改良ESCAPE集束化策略。結(jié)果：觀察組脫機(jī)后1 h、12 h、24 h時(shí)SaO2分別為（96.7±3.7）%、（97.3±3.8）%和（97.4±3.3）%，高于對(duì)照組的（92.1±4.3）%、（92.5±2.1）%和（93.3±3.9）%，觀察組脫機(jī)后1 h、12 h、24 h時(shí)PaO2/FiO2分別為255.5±33.5 mmHg、257.5±28.7 mmHg和271.3±32.6 mmHg，高于對(duì)照組的213.4±30.7 mmHg、218.1±30.4 mmHg和225.5±30.3 mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者脫機(jī)后1 h RR 20.5±3.7次/min，低于對(duì)照組的25.6±4.1次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組機(jī)械通時(shí)間5.9±2.7 d，短于對(duì)照組的8.6±3.1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組48 h內(nèi)再插管5例（8.3%），對(duì)照組48 h內(nèi)再插管6例（10.7%），兩組再插管率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組譫妄發(fā)生率18.3%，低于對(duì)照組的35.7%，觀察組ICU-AW發(fā)生率16.7%，低于對(duì)照組的25.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組ICU住院時(shí)間8.3±3.7 d，短于對(duì)照組的11.2±4.1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：改良ESCAPE策略可改善急性呼吸衰竭患者呼吸機(jī)撤機(jī)后的氧合指標(biāo)，降低譫妄及ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] ? 改良ESCAPE集束化策略；急性呼吸衰竭；機(jī)械通氣；脫機(jī)

[中圖分類號(hào)] ? R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.010

急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是多種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留的一系列病理生理改變，患者臨床表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難、缺氧紫紺等[1]。機(jī)械通氣是挽救ARF患者生命最重要的治療措施之一，但機(jī)械通氣、各種約束以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用會(huì)增加患者譫妄以及ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥的發(fā)生，影響呼吸機(jī)撤離[2]。有指南建議機(jī)械通氣超過(guò)24 h患者應(yīng)接受早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[3]，ESCAPE集束化策略和eCASH方案分別在美國(guó)和歐洲用于重癥患者預(yù)防譫妄以及ICU獲得性衰弱。WANG等[4]結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)一步提出ESCAPE策略，ESCAPE策略可有效降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間[5]。經(jīng)鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）是近幾年用于ARF的一種新型呼吸支持措施，可改善患者氣管插管拔除后的低氧狀態(tài)，減少無(wú)創(chuàng)通氣的使用，增加患者呼吸機(jī)撤機(jī)拔管成功率[6-7]，ERS臨床指南建議低氧性ARF患者優(yōu)先使用HFNC[8]。本研究選擇2020年7月—2022年6月入住我科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的ARF患者116例，將ESCAPE策略、早期康復(fù)與HFNC序貫治療聯(lián)合，構(gòu)建改良ESCAPE干預(yù)方案，評(píng)估其在急性呼吸衰竭脫機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的ARF患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60例和對(duì)照組56例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入組時(shí)氧合指數(shù)、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）入組后48 h內(nèi)死亡；（3）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏；（4）患有神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙；（5）嚴(yán)重顱腦損傷、腦血管病后遺癥、聽(tīng)力減退等溝通交流障礙者；（6）重度急性呼吸窘迫綜合征等患者，不能每日喚醒；（7）惡性腫瘤患者；（8）氣管切開(kāi)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022-K121）。

1.2 ? 治療方法 ? 對(duì)照組：主管醫(yī)師制定整體治療方案，采用常規(guī)治療護(hù)理。觀察組：在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施改良ESCAPE集束化策略。分為兩個(gè)階段，機(jī)械通氣階段：（1）早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：由主管醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合評(píng)估患者心肺功能及肢體功能狀態(tài)，制定個(gè)體化循序漸進(jìn)的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，由康復(fù)治療師和床位護(hù)士共同幫助患者實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)采用有序進(jìn)行的“八步活動(dòng)法”[9]：第一步，肢體活動(dòng)，康復(fù)治療師或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師每日2次指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行全面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次30 min，包括雙上肢指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，雙下肢趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，分別做外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)，1次做8組。使用肌肉電刺激儀刺激肌肉收縮，增加肌肉血流量和收縮力。第二步，每日上下午各1次將床頭抬高大于45°，持續(xù)超過(guò)1 h，以患者能耐受為宜。第三步，將床頭抬高大于60°，持續(xù)超過(guò)1 h，如患者能耐受，每2 h重復(fù)1次。第四步，調(diào)整病床呈椅式狀態(tài)持續(xù)超過(guò)1 h，如患者能耐受，每隔1 h重復(fù)1次，每次持續(xù)超過(guò)4 h。第五步，患者坐在床邊，指導(dǎo)其進(jìn)行下肢活動(dòng)，目標(biāo)20 min。第六步，移動(dòng)患者坐到椅子上超過(guò)60 min。第七步，協(xié)助患者站于床邊大于2 min，每日2次，可嘗試床邊行走10 s。第八步，行走耐受訓(xùn)練，每日2～3次，記錄患者行走距離及使用的輔助裝置。若有以下情形應(yīng)終止早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：①心率（HR）＜50次/min或＞140次/min，或治療過(guò)程中變異率＞20%，或出現(xiàn)新的心律失常；②平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65 mmHg或＞120 mmHg；③呼吸頻率（RR）＜8次/min或＞35次/min，或治療過(guò)程中變異率＞50%。④指脈氧飽合度（SpO2）下降10%戓＜85%；⑤在運(yùn)動(dòng)及物理治療后出現(xiàn)意識(shí)改變、大汗、新的休克、消化道出血、新發(fā)胸痛等病情變化。（2）睡眠管理：床位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行約束評(píng)估，嚴(yán)格把握約束帶指征，盡可能減少約束帶使用。床位護(hù)士做好聲光管理，減少燈光使用及聲音刺激。為入睡困難患者提供耳塞、眼罩，必要時(shí)可通過(guò)耳機(jī)聽(tīng)10 min舒緩音樂(lè)。操作盡量集中，夜間減少翻身。（3）每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn)：每日清晨交接班期間由床位護(hù)士采用Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對(duì)患