宋寶香 楊玲

家庭醫(yī)生簽約服務是我國當前醫(yī)療衛(wèi)生改革工作的重點，是實施分級診療、合理利用醫(yī)療資源、保障群眾健康的重要途徑[1]。我國從2009年開始探索家庭醫(yī)生簽約制度，2016年家庭醫(yī)生簽約制度在我國全面推開，2020年基本實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約制度全覆蓋，成效明顯。但是在執(zhí)行過程中，仍面臨諸如簽約率虛高、只簽不約、居民獲得感不強等問題。目前國內(nèi)學者對家庭醫(yī)生簽約服務的研究主要集中在簽約服務模式、應用效果、執(zhí)行情況、評價指標體系構(gòu)建、相關(guān)主體的態(tài)度與評價等[2-5]。本文基于ROCCIPI分析框架，對我國家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展中的問題進行識別，并提出針對性的建議，以期為推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒。

1 ROCCIPI技術(shù)與衛(wèi)生政策分析

ROCCIPI技術(shù)最初應用于立法研究和社會科學領(lǐng)域，其核心框架主要包括規(guī)則（Rule）、機會（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）、過程（Process）和意識（Ideology）7個維度，并借助維度間的相互聯(lián)系和固定思維模式剖析某些社會問題，提出相應的最佳解決策略[6]。該技術(shù)具有獨特的分析視角，是一種系統(tǒng)、全面而又富有邏輯的分析框架，能夠客觀和細致地闡明政策問題與解決問題的可行性[7]，已多次應用于分析我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療[6]、智慧醫(yī)院[8]等衛(wèi)生領(lǐng)域熱點問題。由于家庭醫(yī)生簽約服務是一項“自上而下”推行的政策，涉及政府、基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生團隊和居民等多個主體，在執(zhí)行過程中不同主體相互溝通協(xié)調(diào)，并基于各自利益的考慮，對簽約服務具有不同的態(tài)度。家庭醫(yī)生簽約服務在執(zhí)行和發(fā)展過程中，基本涵蓋了ROCCIPI技術(shù)的7個方面，因此，本文運用ROCCIPI技術(shù)分析我國家庭醫(yī)生簽約服務具有的合理性和適用性。

2 基于ROCCIPI的家庭醫(yī)生簽約服務的問題識別與分析

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務的規(guī)則分析

規(guī)則是指參與家庭醫(yī)生簽約服務的基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員以及居民所需要遵守的相關(guān)條例、章程和制度。我國出臺的若干政策在一定程度上為家庭醫(yī)生簽約服務的健康發(fā)展提供了規(guī)則保障，如2016年發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》[9]將家庭醫(yī)生作為第一責任人，2018年《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》[10]明確簽約服務需規(guī)范化，2022年發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》[11]在增加服務供給、豐富服務內(nèi)容、優(yōu)化服務方式、完善保障機制等方面提出了要求。隨著家庭醫(yī)生簽約服務的不斷推進，相關(guān)配套政策正在不斷完善。但目前家庭醫(yī)生簽約服務的國家政策多為原則性的要求，各地在實際推行中多基于當?shù)貙嶋H情況進行細化，導致各地家庭醫(yī)生簽約服務的具體行為規(guī)范和標準不同，醫(yī)務人員的行為存在差異，居民的獲得感也不同。因此，在規(guī)則方面，家庭醫(yī)生簽約服務還有待進一步規(guī)范和完善。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務的機會分析

機會是指基層醫(yī)療機構(gòu)開展簽約服務的有利條件和機遇。當前，我國家庭醫(yī)生簽約服務面臨很好的發(fā)展機遇和條件。第一，國家政策支持。我國高度重視家庭醫(yī)生簽約服務，并且自2009年來出臺了一系列政策予以支持，助推其高質(zhì)量發(fā)展。第二，社會需求增加。近年來，我國居民健康意識大幅度提升，開始關(guān)注疾病預防和健康管理，對連續(xù)、便捷的健康服務需求不斷增加，這為家庭醫(yī)生簽約服務提供了機遇。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務的能力分析

能力是指基層醫(yī)療機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務所具備的技術(shù)和資源，包括人力資源、資金支持、專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務質(zhì)量等。首先，從人力資源配置來看，全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生團隊中扮演著重要角色，雖然近年來我國全科醫(yī)生數(shù)量不斷增加，但仍存在總量不足、分布不均等短板。《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2020年我國有全科醫(yī)生408 820人，每萬人口全科醫(yī)生2.9人，與發(fā)達國家仍有較大的差距。而且，不同地區(qū)差異較大，中西部與東部地區(qū)差距明顯，如江西、貴州每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足2人，低于全國平均水平。此外，家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)務人員的學歷和技術(shù)水平偏低。這些都嚴重制約了家庭醫(yī)生簽約服務在當?shù)氐陌l(fā)展。其次，從資金支持來看，對于家庭醫(yī)生的財政支持不足。雖然現(xiàn)階段已基本建立起由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費、簽約居民個人和政府財政等渠道為簽約服務費籌資[12]，但很多地方政府對基層衛(wèi)生財政投入占比較少，缺乏家庭醫(yī)生專項經(jīng)費。最后，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置來看，由于空間、經(jīng)費不足等原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學設(shè)備有限，缺少必要的硬件設(shè)施，并且普遍存在基本藥物配備不足、藥品供應不及時等問題，無法很好地滿足患者的需求。同時，基層醫(yī)療信息化程度有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立尚未實現(xiàn)或尚不完善。

2.4 家庭醫(yī)生簽約服務的交流分析

交流是指與家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)的信息的傳達，包括信息擴散、溝通交流和知識普及等。在家庭醫(yī)生簽約服務中，家庭醫(yī)生與居民之間存在缺乏溝通協(xié)調(diào)的問題。主要表現(xiàn)在以下方面。

第一，政策宣傳不到位，導致居民知曉度不高。家庭醫(yī)生簽約服務目前主要集中在基層醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦等重點人群，由于宣傳不足，一般人群對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度偏低。江蘇省第6次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，有60.58%的居民表示不知道家庭醫(yī)生簽約服務[13]。

第二，溝通機制不順暢，導致參與主體對政策理解不到位。一方面，忽視了對基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊的指導和培訓，導致其對政策解讀不到位。一部分基層醫(yī)療機構(gòu)和團隊成員對政策的內(nèi)涵不夠了解，對制度的理解存在一定的偏差，在執(zhí)行過程中，不理解家庭醫(yī)生的職責和意義，注重于完成上級的考核任務，忽視了患者的需求。另一方面，忽視了對居民的講解。一部分簽約居民雖已簽約了家庭醫(yī)生，但是并不了解該項制度。既往調(diào)查[14]顯示，杭州市簽約居民對政策的知曉率僅為44.9%。此外，交流內(nèi)容的不準確也導致居民對該制度的認知存在偏差。為了提高簽約率，一些機構(gòu)和個人夸大了家庭醫(yī)生的職責范圍，部分居民將其理解為私人醫(yī)生或醫(yī)生上門服務，導致在實際服務過程中居民感知到的服務與預期存在差距。一部分機構(gòu)為了完成考核任務將居民簽約個人費用定價較低，甚至在前期對簽約居民免費，但并未對其進行說明，后期費用提高而服務內(nèi)容不變時，可能會使居民對家庭醫(yī)生機構(gòu)和團隊不信賴。

第三，相關(guān)知識尚未全面普及。我國居民重醫(yī)療、輕預防的傳統(tǒng)觀念還未全面扭轉(zhuǎn)，健康宣教往往被基層醫(yī)療機構(gòu)當作一項上級布置的剛性任務，其科普作用未有效發(fā)揮，導致居民缺乏健康管理的觀念，對公共衛(wèi)生服務認識不足，對家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)容和重要性了解程度較低。

2.5 家庭醫(yī)生簽約服務的利益分析

利益是指參與家庭醫(yī)生簽約服務的主體對成本和利益的考慮，相關(guān)主體主要包括基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生團隊和居民。對基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊而言，可以通過服務更多簽約人群，提高經(jīng)濟效益，體現(xiàn)醫(yī)務人員價值；對于居民而言，有助于降低醫(yī)療費用，獲得連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務。

家庭醫(yī)生簽約服務在推行過程中帶來了積極效益，但仍存在一些問題影響了服務提供和利用的熱情。首先，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，家庭醫(yī)生簽約服務的實施需要投入大量人力、物力、財力，但是當前家庭醫(yī)生簽約服務費定價較低，加之財政補助不足，基層醫(yī)療機構(gòu)的收益不明顯，使其缺乏足夠的精神動力去高質(zhì)量地開展簽約服務。其次，對于家庭醫(yī)生團隊而言，簽約服務增加了其工作量，但各地區(qū)在推行中未能建立有效的激勵機制，專項經(jīng)費、崗位津貼等的不到位使家庭醫(yī)生的工作數(shù)量和質(zhì)量并不能全面體現(xiàn)到薪酬中[15]。工資收入與工作強度的嚴重不符，導致其工作積極性不高。另外，當前制度監(jiān)管的法律法規(guī)缺失，在診療中給患者造成損害或出現(xiàn)違約時，現(xiàn)行法規(guī)并未對責任主體作出明文規(guī)定[16]，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。最后，針對居民而言，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度差別化不明顯，報銷比例和范圍差別不足，報銷流程便捷化優(yōu)勢不顯著，對居民基層就醫(yī)缺乏吸引力[17]。而居民傳統(tǒng)就醫(yī)習慣是大病小病都盡量前往大醫(yī)院尋求醫(yī)療服務，不信任基層的服務質(zhì)量，在自由就醫(yī)和醫(yī)保報銷差別不顯著的情況下，居民很少主動簽約和利用家庭醫(yī)生簽約服務。

2.6 家庭醫(yī)生簽約服務的過程分析

過程是指家庭醫(yī)生簽約服務實施過程中取得的有效程度及其效果。我國宣布建立家庭醫(yī)生簽約服務以來已經(jīng)取得了良好效果，創(chuàng)建了一批具有中國特色的簽約服務模式，如上?！?+1+1”、廈門“三師共管”等[1]。另外，居民的就診行為和治療依從性有所改變，不同人群的健康結(jié)局有所改善，醫(yī)療費用的抑制成效初顯，居民的滿意度有所提升[18]。然而，從家庭醫(yī)生簽約服務執(zhí)行的有效程度來看，履約質(zhì)量不高、居民服務利用率較低等問題逐漸凸顯。由于簽約數(shù)量和服務質(zhì)量是家庭醫(yī)生考核體系的2個主要指標，但家庭醫(yī)生團隊往往人員不足、資金有限、工作任務繁重，故部分基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊為了完成上級任務會選擇較易完成的指標，致力于提高簽約率而忽視服務的貫徹落實，導致政策效果偏離，未能向“提質(zhì)增效”方向有效轉(zhuǎn)變，居民獲得感不足，進而導致其利用率偏低。1項對我國31個省份社區(qū)居民的調(diào)查顯示，160 282名已簽約居民中利用過家庭醫(yī)生簽約服務的僅占6.9%[19]。

2.7 家庭醫(yī)生簽約服務的意識分析

本研究中的意識是指家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)主體對該制度的態(tài)度和評價，相關(guān)主體主要包括基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生團隊和居民。針對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，因其對居民的健康需求比較了解，且貼近居民，在開展簽約服務中具有一定的優(yōu)勢，具有較強的實施意愿，但由于醫(yī)療服務能力、人員、經(jīng)費保障、激勵等方面的限制，在實際開展過程中存在一定的阻力[20]。針對家庭醫(yī)生，1項調(diào)查顯示：多數(shù)家庭醫(yī)生對服務開展情況持認可態(tài)度；90%以上的家庭醫(yī)生自感工作量和壓力增加；工作滿意度一般，主要影響因素為社會評價不高、工作強度大、收入水平低[21]。相關(guān)研究[22]顯示，川渝地區(qū)醫(yī)務人員對該政策、服務內(nèi)容認知兩方面總體情況良好，但續(xù)約意愿總體不是很高。針對患者，相關(guān)研究[23]顯示：我國家庭醫(yī)生簽約率為46.2%；居民續(xù)約意愿率為84.2%，但仍有提升空間，續(xù)約意愿受健康狀況、醫(yī)療費用、便利性和服務滿意度等影響較大[24]；居民總體滿意度為77.7%[25]。

3 對策及建議

基于上述分析可以看出，家庭醫(yī)生簽約服務目前機會充足，但仍面臨較大挑戰(zhàn)：頂層設(shè)計不足，相關(guān)配套政策還有待進一步完善，各方利益還未有效協(xié)調(diào)，供需雙方對政策的認識不足，參與主動性不高，服務能力有所欠缺，服務利用率、續(xù)約率和滿意度均有待提高。針對上述問題，從政府、基層衛(wèi)生機構(gòu)、家庭醫(yī)生和居民4個方面提出以下建議。

3.1 完善政策環(huán)境和協(xié)調(diào)各方利益

衛(wèi)生主管部門要做好頂層設(shè)計，進一步明確政策的目標導向，細化具體的行為規(guī)范，明確責任歸屬，減少家庭醫(yī)生簽約服務執(zhí)行過程中出現(xiàn)片面性或表面性的可能。目前國家層面出臺的相關(guān)文件陸續(xù)對家庭醫(yī)生政策執(zhí)行過程中存在的問題提出了針對性的指導意見，但推動家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展需要繼續(xù)加快、加強相關(guān)配套政策的支撐，以協(xié)調(diào)各方利益，激活各方動力。增加財政專項投入、提升基層服務能力、加強醫(yī)保報銷引導作用、強化雙向轉(zhuǎn)診秩序、明確責任歸屬、完善利益分配等相關(guān)政策需要加速出臺與落地。

與此同時，尤其需要注意維護家庭醫(yī)生和居民的利益以提高參與的主動性。一是完善家庭醫(yī)生的激勵機制，注重經(jīng)濟性激勵與非經(jīng)濟性激勵相結(jié)合，提高家庭醫(yī)生的主動性。通過加大財政投入，建立專項獎勵經(jīng)費，建立包括基本工資、績效工資及考核獎金等在內(nèi)的多元收入結(jié)構(gòu)等方式，增加家庭醫(yī)生團隊的工資薪酬；同時，在編制、評獎推優(yōu)等方面予以傾斜，提升職業(yè)前景。二是通過政策引導，提高居民主動性?？稍O(shè)置醫(yī)保年訪，通過居民是否到基層建檔、是否與家庭醫(yī)生簽約、是否通過基層轉(zhuǎn)診等指標設(shè)置居民醫(yī)保報銷比例，使其在一定范圍內(nèi)合理升降，引導居民主動簽約與利用。

3.2 加強組織管理和提高服務能力

基層醫(yī)療機構(gòu)管理者要學習領(lǐng)會國家、省、市等層面的相關(guān)政策內(nèi)涵，根據(jù)上級文件精神并結(jié)合實際情況制定本機構(gòu)的家庭醫(yī)生服務實施方案，因地制宜，加強對家庭醫(yī)生團隊的組織和管理，提升服務能力，確保居民獲得高質(zhì)量的家庭醫(yī)生簽約服務。一是提升基層服務環(huán)境。通過逐步擴大基層藥品種類，完善藥品儲存環(huán)境，配備適宜的醫(yī)療設(shè)備，提升信息化水平，為基層醫(yī)療機構(gòu)開展家庭醫(yī)生服務提供基礎(chǔ)支撐。二是創(chuàng)新服務模式。通過調(diào)研周邊居民的實際需求制定服務項目，擴大服務內(nèi)容，推出簽約服務個性化服務包，滿足居民多元化需求。三是健全家庭醫(yī)生團隊培養(yǎng)體系。努力擴大家庭醫(yī)生隊伍，培養(yǎng)、引進更多的全科醫(yī)生及其他成員，對家庭醫(yī)生團隊成員進行崗前培訓及在崗期間的業(yè)務培訓，提升團隊服務能力。四是優(yōu)化家庭醫(yī)生的考核體系。結(jié)合區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟狀況、居民數(shù)量和分布情況、醫(yī)療資源等因素，合理設(shè)置考核內(nèi)容，減少簽約數(shù)量占比，突出服務連續(xù)性和質(zhì)量，在工資福利與崗位晉升中科學運用考核結(jié)果，以合理的考核體系引導、推進服務質(zhì)量的提升。

3.3 加強宣傳引導和明確政策認識

一是通過宣傳提高政策認知度。通過集中學習、團隊培訓等形式加強家庭醫(yī)生團隊對政策的理解和學習，使其了解政策的內(nèi)涵、目標和要求，明確自身在基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務中的重要職責，提升職業(yè)認同感。同時，在基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)等場所向居民宣傳家庭醫(yī)生制度，充分利用微信、微博、百度論壇等網(wǎng)絡渠道，擴大宣傳面，提高人群知曉率，培養(yǎng)居民對制度的正確認識和理解。但要注意信息發(fā)布的正確性，防止錯誤宣傳、夸大宣傳，在簽約前向居民詳細介紹服務的內(nèi)容、形式等，避免居民產(chǎn)生誤解。此外，在宣傳過程中要向居民介紹家庭醫(yī)生團隊的定位和重要作用，通過典型案例等方式增強居民對家庭醫(yī)生的信任感和認可度。二是引導、培養(yǎng)居民理性的就醫(yī)觀念。通過專家學者、權(quán)威醫(yī)生向居民宣傳科普健康理念，提高居民的健康素養(yǎng)，培養(yǎng)居民首診到社區(qū)的就醫(yī)觀念，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務的利用率。