李祥飛 張振 于佳卉 敖治華

醫(yī)保支付方式改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要杠桿，需要科學(xué)有效的政策體系支持，改革政策設(shè)計(jì)是否合理直接關(guān)乎未來我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。2009年我國實(shí)施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家發(fā)布了一系列政策文件要求全面建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式精細(xì)化發(fā)展。特別是在2017年6月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）發(fā)布后，我國醫(yī)保支付方式改革政策文件的數(shù)量快速增長，政策體系愈加復(fù)雜，政策研究越來越受到學(xué)者和政策制定部門的關(guān)注。運(yùn)用科學(xué)的政策評價(jià)方法準(zhǔn)確把握政策內(nèi)容，優(yōu)化調(diào)整的方向，對于推動(dòng)改革，提質(zhì)增效至關(guān)重要。現(xiàn)階段已有醫(yī)保支付方式改革相關(guān)研究中，描述性分析和理論性闡述較多，成果豐富，主要集中在改革的必要性[1]、不同支付方式的分類比較[2]、改革的實(shí)施效果[3]等方面，而對醫(yī)保支付方式改革政策量化評價(jià)研究的關(guān)注度相對有限，為數(shù)不多的幾項(xiàng)研究主要集中于運(yùn)用政策工具[4]、利益相關(guān)者等理論模型[5]對我國醫(yī)保支付方式改革政策進(jìn)行宏觀評估，不但缺乏對改革政策的整體設(shè)計(jì)優(yōu)劣進(jìn)行系統(tǒng)評判，在政策評價(jià)方法和模型的選擇上也存在一定的局限性。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，政策制定和實(shí)施過程涉及面廣，需要從多個(gè)角度對改革政策進(jìn)行綜合性、動(dòng)態(tài)性的分析和評價(jià)，相較于以往的政策量化方法，政策建模一致性（Policy Modeling Consistency，PMC）指數(shù)模型是衡量政策制定內(nèi)部一致性和政策內(nèi)容完整優(yōu)劣性的重要計(jì)量工具，它結(jié)合文本挖掘技術(shù)從多維度設(shè)計(jì)統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)體系，能夠有效降低研究的主觀性和模糊性[6]，在得到科學(xué)可靠的量化分析結(jié)果的同時(shí)，借助PMC曲面圖將結(jié)果以三維可視化空間構(gòu)造的方式直觀呈現(xiàn)，被廣泛運(yùn)用于科技創(chuàng)新[7]、社會(huì)保障[8]、中醫(yī)藥事業(yè)[9]等領(lǐng)域的政策研究中，這也為醫(yī)保支付方式改革政策量化評價(jià)提供了全新的思路。因此，本文基于文本挖掘法，借助PMC指數(shù)模型，系統(tǒng)考量醫(yī)保支付方式改革政策的內(nèi)容效度和異質(zhì)性，對于實(shí)現(xiàn)政策優(yōu)化調(diào)整和推進(jìn)改革具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“醫(yī)保支付方式”為主題詞，借助國務(wù)院和各部、委、局網(wǎng)站內(nèi)的檢索工具，同時(shí)結(jié)合北大法寶的政策數(shù)據(jù)庫，收集2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來到2021年12月31日中央人民政府及國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等國家部委局發(fā)布的國家層面的醫(yī)保支付方式改革政策文件，主要選取政策形式為法律法規(guī)、意見、通知、辦法、規(guī)劃等能夠充分詮釋政府政策內(nèi)容、規(guī)范性較強(qiáng)、具有代表性和重大意義的政策文件，相關(guān)講話、工作報(bào)告、答復(fù)、函、解讀政策的文件、相關(guān)政策新聞報(bào)道不包括在內(nèi)。基于以上納入與排除規(guī)則，本文共納入13份政策文本進(jìn)行研究，具體醫(yī)保支付方式改革政策樣本見表1。

表1 我國13項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革政策樣本

1.2 研究方法

1.2.1 政策文本挖掘分析

借助文本挖掘軟件ROSTCM-6對表1選取的13份政策文本內(nèi)容進(jìn)行初步處理，通過提取高頻詞，運(yùn)用Netdraw軟件構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革政策的關(guān)鍵詞社會(huì)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜，對文本挖掘內(nèi)容可視化呈現(xiàn)，政策文本社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖譜能夠體現(xiàn)政策文本的核心結(jié)構(gòu)與輻射程度，節(jié)點(diǎn)越大，表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越多，該節(jié)點(diǎn)越重要，不同節(jié)點(diǎn)的連線粗細(xì)、長短分別與其關(guān)聯(lián)強(qiáng)度成正、反比[10]。

1.2.2 PMC指數(shù)模型

PMC指數(shù)模型以Ruiz Estrada等[11]提出的Omnia Mobilis假說為基礎(chǔ)，假說認(rèn)為因世間萬事萬物存在普遍聯(lián)系和不斷運(yùn)動(dòng)的特性，應(yīng)在政策評價(jià)的過程中廣泛考慮各種有可能的相關(guān)變量，不得對其隨意刪減和設(shè)限[12]。該模型結(jié)合文本挖掘方法獲得原始數(shù)據(jù)，使用0和1二進(jìn)制衡量各變量大小，取代傳統(tǒng)的指標(biāo)衡量方法，降低了研究的主觀人為性，可以從多維角度評價(jià)政策文本的內(nèi)部一致性和其發(fā)布的作用、存在的問題與不足，為政策優(yōu)化調(diào)整提供依據(jù)[13]。構(gòu)建PMC指數(shù)模型進(jìn)行政策文本量化分析主要分為以下4步：一是選取和設(shè)置指標(biāo)變量，識(shí)別參數(shù)；二是構(gòu)建多投入產(chǎn)出表；三是計(jì)算PMC指數(shù)值進(jìn)行量化評價(jià)；四是根據(jù)PMC 指數(shù)值繪制立體曲面圖將評價(jià)結(jié)果可視化呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 變量的選取與設(shè)置

選取變量和設(shè)置指標(biāo)是運(yùn)用PMC指數(shù)模型進(jìn)行政策分析的前提，也是保證評價(jià)結(jié)果科學(xué)性的關(guān)鍵一步。從圖1可以看出，政策文本形成以“醫(yī)療”“機(jī)構(gòu)”“管理”“基金”“支付”“服務(wù)”“費(fèi)用”等主題詞為核心的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，這些主題詞與其他主題詞關(guān)系緊密，在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中處于較為突出的位置?？紤]到醫(yī)保支付方式改革工作的特殊性，本文通過關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計(jì)和共現(xiàn)分析，在政策文本挖掘工作中對擬定指標(biāo)進(jìn)行不斷調(diào)整和檢驗(yàn)，同時(shí)借鑒張永安等[14]對PMC指數(shù)評價(jià)指標(biāo)的制定標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革政策PMC指數(shù)模型評價(jià)指標(biāo)體系。共包含10個(gè)一級變量和47個(gè)二級變量，具體評價(jià)指標(biāo)和來源見表2。

表2 醫(yī)保支付方式改革政策PMC指數(shù)模型評價(jià)指標(biāo)體系

圖1 醫(yī)保支付方式改革政策的關(guān)鍵詞社會(huì)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜

2.2 構(gòu)建多投入產(chǎn)出表

在選取和設(shè)置指標(biāo)變量、識(shí)別參數(shù)的基礎(chǔ)上，需要建立多投入產(chǎn)出表來完成數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、計(jì)算和分析工作。多投入產(chǎn)出表本質(zhì)是一種數(shù)據(jù)分析結(jié)構(gòu)，可儲(chǔ)存大量數(shù)據(jù)，作為衡量選取的多個(gè)相互獨(dú)立的一級變量和不受數(shù)量限制的二級變量的分析框架，其主要作用在于將PMC指數(shù)模型內(nèi)所有的二級變量使用[0, 1]的二進(jìn)制賦分法設(shè)置相同的權(quán)重，實(shí)現(xiàn)單個(gè)變量的多維度測量，對指標(biāo)的量化賦分情況進(jìn)行直觀展示[19]。醫(yī)保支付方式改革政策評價(jià)指標(biāo)的多投入產(chǎn)出見表3。

表3 政策評價(jià)指標(biāo)多投入產(chǎn)出

2.3 PMC指數(shù)計(jì)算

基于Estrada[20]、方正恒等[21]的研究成果，進(jìn)行PMC指數(shù)計(jì)算并建立政策評價(jià)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)。首先運(yùn)用文本挖掘方法根據(jù)每項(xiàng)政策的具體內(nèi)容逐個(gè)對一級變量下的二級變量進(jìn)行賦值，并放置于多投入產(chǎn)出表中，二級變量服從[0,1]分布，如公式（1）、公式（2），即當(dāng)樣本政策出現(xiàn)涉及對應(yīng)的二級指標(biāo)時(shí)，則賦值為1，否則賦值為0。其次根據(jù)公式（3）計(jì)算各二級變量之和除以二級變量總個(gè)數(shù)后的一級變量值，一級變量取值在0 ～ 1之間。最后根據(jù)公式（4）將各一級變量相加得到各項(xiàng)政策的PMC指數(shù)，并依據(jù)表4的政策評價(jià)等級標(biāo)準(zhǔn)劃定政策評分等級。13項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革政策的PMC指數(shù)見表5。

表4 政策評價(jià)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)

表5 我國13項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革政策的PMC指數(shù)匯總

其中，i=一級變量，j=二級變量，n為j的數(shù)量，i、j、n=1，2，3，4，5......

2.4 PMC曲面圖繪制

PMC曲面圖將PMC指數(shù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行可視化呈現(xiàn)，可以清晰直觀地對樣本政策的內(nèi)部一致性和優(yōu)劣性進(jìn)行全方面展示?？紤]到構(gòu)建矩陣的對稱性，同時(shí)鑒于政策公開（X10）無二級變量，且該指標(biāo)在全部13份政策中的得分均為滿分，因此，本研究將該一級變量剔除，形成PMC的三階矩陣，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行PMC曲面圖繪制。PMC 曲面圖的計(jì)算公式如公式（5），PMC曲面圖將底面X1—X9的矩陣一級變量與曲面上的凹凸點(diǎn)一一對應(yīng)，可以直觀感受每項(xiàng)政策在各個(gè)一級指標(biāo)上的優(yōu)劣程度，各項(xiàng)政策的PMC曲面圖見圖2。

圖2 我國13項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革政策的PMC曲面圖

2.5 評價(jià)結(jié)果分析

根據(jù)PMC指數(shù)模型結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我國13項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革政策PMC指數(shù)的平均值為7.91，總體表現(xiàn)良好，其中3項(xiàng)政策表現(xiàn)優(yōu)秀，7項(xiàng)政策表現(xiàn)良好，3項(xiàng)政策表現(xiàn)及格，這表明我國醫(yī)保支付方式改革政策基本完善。從13項(xiàng)政策各一級變量的平均得分情況來看，作用方式X7（0.95）、政策性質(zhì)X1（0.91）、政策評價(jià)X9（0.90）、政策目標(biāo) X6（0.88）變量的平均得分較高，在PMC曲面上可以看到明顯凸起，這表明我國醫(yī)保支付方式改革政策在作用方式上能夠廣泛使用不同類型政策工具，兼具強(qiáng)制性、激勵(lì)性和服務(wù)性，政策性質(zhì)上多包括預(yù)測、監(jiān)管、建議、試驗(yàn)、規(guī)范、引導(dǎo)等內(nèi)容，大部分政策在制定的過程中具有充分的依據(jù)，政策方案較為翔實(shí)，政策主體權(quán)責(zé)劃分也較為清晰，同時(shí)在政策文本中對醫(yī)?；鸸芾怼⒎?wù)質(zhì)量提升、醫(yī)藥費(fèi)用控制、患者權(quán)益保障、醫(yī)療資源配置的政策目標(biāo)內(nèi)容有較為明確和具體的體現(xiàn)，有利于準(zhǔn)確把握我國醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向，從而促進(jìn)醫(yī)療保障制度高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。政策時(shí)效X2（0.52）、政策級別X3（0.55）、政策視角X4（0.54）、政策措施X8（0.83）變量的平均得分較低，在PMC曲面上可以看到明顯凹陷，這表明我國醫(yī)保支付方式改革政策的時(shí)效較短，缺乏5年以上的長遠(yuǎn)規(guī)劃，政策的效力級別不高，缺乏專門針對醫(yī)保支付方式改革的法律法規(guī)、行政法規(guī)，政策視角偏向中觀和微觀，政策實(shí)施的保障措施并不完善，同時(shí)這也說明我國醫(yī)保支付方式改革政策質(zhì)量還存在較大的提升空間。

3 討論

3.1 建立長短期政策相結(jié)合的政策規(guī)劃

政策的時(shí)效性是評估政策實(shí)施效果的重要因素之一，貫穿于整個(gè)政策體系的運(yùn)行系統(tǒng)之中[22]，因此，合理設(shè)置醫(yī)保支付方式改革政策時(shí)效能夠促進(jìn)政策運(yùn)行系統(tǒng)的完善與優(yōu)化。本文納入分析的大多數(shù)政策文本在政策時(shí)效（X2）的變量得分較低或低于平均值，沒有明確表明政策時(shí)效或政策時(shí)效較短，這不利于政策執(zhí)行的連續(xù)性和穩(wěn)定性，因而不易達(dá)到預(yù)期的政策實(shí)施效果。因此，在未來的政策制定和調(diào)整中，應(yīng)對不同級別和類型的政策作用時(shí)間進(jìn)行合理設(shè)置，一方面要運(yùn)用好意義重大的長期政策以明確我國醫(yī)保支付方式改革的總體規(guī)劃，另一方面也要根據(jù)部門規(guī)章與工作文件等短、中期政策靈活且易調(diào)整的特點(diǎn)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷對政策時(shí)效做出修改調(diào)整，以提升政策的合理性。

3.2 提高政策效力級別

政策效力是政策發(fā)布以后對其支持對象及其社會(huì)環(huán)境產(chǎn)生的客觀影響，是衡量政策有效性的根本標(biāo)志[23]，醫(yī)保支付方式改革政策效力如果無法實(shí)現(xiàn)或?qū)崿F(xiàn)程度不高，會(huì)直接影響改革進(jìn)度。目前國家積極探索并制定了醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策，但總體上政策發(fā)布主體級別較低，法律、法規(guī)和條例等力度高的專門性政策文件比較缺乏。本文納入分析的大多數(shù)政策文本在政策級別（X3）的變量得分較低或低于平均值，政策多為相關(guān)部委發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范文件或行業(yè)規(guī)定。因此，在未來的政策制定和調(diào)整中，應(yīng)提高政策發(fā)布主體級別，從中央層面進(jìn)行政策制定與實(shí)施的統(tǒng)籌規(guī)劃，同時(shí)應(yīng)健全醫(yī)保支付方式改革法律體系，基于現(xiàn)有醫(yī)保支付方式改革相關(guān)規(guī)范性政策文件建立專門、統(tǒng)一、具體的法律條例，對改革的政策目標(biāo)和政策內(nèi)容形成垂直約束的效果，以提高政策的執(zhí)行力。

3.3 拓寬政策制定視角

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，因其存在的復(fù)雜性和廣泛性，不僅需要制定合理的政策措施并及時(shí)判斷目標(biāo)實(shí)現(xiàn)狀態(tài)，更需要仔細(xì)考慮政策環(huán)境，從而對政策制定與實(shí)施過程進(jìn)行深刻的把握[24]。本文納入分析的大多數(shù)政策文本在政策視角（X4）的變量得分較低或低于平均值，政策制定和實(shí)施的出發(fā)點(diǎn)多是圍繞某一具體醫(yī)保支付方式改革的微觀視角展開，缺乏與整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等宏觀環(huán)境之間的聯(lián)系。因此，在未來的政策制定和調(diào)整中，應(yīng)在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，以醫(yī)保支付為支撐，建立不同領(lǐng)域之間的協(xié)同工作機(jī)制，爭取在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、分級診療制度建設(shè)、公立醫(yī)院改革、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展等方面實(shí)現(xiàn)更大突破。

3.4 完善政策落實(shí)保障機(jī)制

政策落實(shí)的相關(guān)保障措施是不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步深化的必然選擇，也是影響政策實(shí)施效果的關(guān)鍵因素。本文納入分析的絕大多數(shù)政策文本中一級變量政策措施（X8）失分的主要原因是缺少信息化建設(shè)、人才技術(shù)支持、宣傳推廣等推進(jìn)改革必要的保障措施，這并不利于推動(dòng)政策的精準(zhǔn)落地和實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。因此，在未來的政策制定和調(diào)整中，應(yīng)充分運(yùn)用信息化建設(shè)成果，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)提高工作效率，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)人才技術(shù)支持，對于改革實(shí)施效果突出的試點(diǎn)地區(qū)和改革經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員給予充足的物質(zhì)激勵(lì)，運(yùn)用宣傳推廣、鼓勵(lì)引導(dǎo)等配套保障措施，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方參與改革的積極性，持續(xù)推動(dòng)我國醫(yī)保支付制度向縱深發(fā)展。