沈影 黃振羽

黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把中醫(yī)藥工作擺在突出位置?！笆濉睍r(shí)期，我國(guó)相繼頒布并實(shí)施了《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》等文件。2022年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》明確提出了“建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效中醫(yī)藥服務(wù)體系，提升中醫(yī)藥健康服務(wù)能力”的主要任務(wù)[1]。這表明了我國(guó)大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的決心。已有文獻(xiàn)主要是圍繞中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建[2]、中醫(yī)藥服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查[3]、中醫(yī)藥人才能力培養(yǎng)[4]、中醫(yī)藥人力資源協(xié)調(diào)度[5]、中醫(yī)藥能力數(shù)字化[6]以及中醫(yī)醫(yī)院改革發(fā)展[7]等方面主題展開(kāi)研究。鮮有文獻(xiàn)分析中醫(yī)藥服務(wù)能力與不同影響因素之間因果關(guān)系的復(fù)雜性。雖然有研究探討了中醫(yī)藥服務(wù)能力與區(qū)域經(jīng)濟(jì)之間的關(guān)系[8]，但主要是分析了兩者在不同區(qū)域中的耦合協(xié)調(diào)度差異，而差異的成因則尚未明晰。中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升是一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，本文基于技術(shù)–組織–環(huán)境框架進(jìn)行變量和指標(biāo)的選擇，運(yùn)用模糊集定性比較分析方法探討我國(guó)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升路徑，以期為我國(guó)的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文以我國(guó)31個(gè)省域（不包含我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)）作為案例樣本，考慮到新冠疫情帶來(lái)的影響，本文主要采用了2019年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》《中國(guó)中醫(yī)藥年鑒（2020）》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》。

1.2 變量與指標(biāo)選取

Tornatzky和Fleischer在1990年提出了技術(shù)（Technology）–組織（Organization）–環(huán)境（Environment）框架（TOE框架），用于分析組織技術(shù)采納的影響因素[9]。TOE框架能夠從技術(shù)、組織和環(huán)境3個(gè)層面幫助定性比較分析方法的應(yīng)用者提煉條件變量，在考慮數(shù)據(jù)可獲得性的基礎(chǔ)上，本研究采用該框架進(jìn)行變量和指標(biāo)的選取。

（1）技術(shù)條件具體包括中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員2個(gè)二級(jí)條件。參考梁錦峰等[8]的研究，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施采用“中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院床位數(shù)/人口數(shù)”測(cè)量，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員采用“中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)/人口數(shù)”測(cè)量。

（2）組織條件具體包括政府支持和創(chuàng)新能力2個(gè)二級(jí)條件。在我國(guó)的制度環(huán)境下，政府支持是影響中醫(yī)藥服務(wù)能力的重要因素，而政府支持的力度往往反映在財(cái)政支持上[9]，因此，本研究采用“中醫(yī)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生健康財(cái)政撥款占比”測(cè)量該條件。創(chuàng)新能力強(qiáng)的地區(qū)，能夠更有效地把基于中醫(yī)藥的創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為該地區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)能力。而技術(shù)進(jìn)步必須通過(guò)產(chǎn)品形式對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生作用[10]，一個(gè)地區(qū)的創(chuàng)新能力必然體現(xiàn)在地區(qū)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)上。因此，本研究采用“新產(chǎn)品銷(xiāo)售收入/萬(wàn)人口”測(cè)量創(chuàng)新能力。

（3）環(huán)境條件具體包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和公眾醫(yī)療需求2個(gè)二級(jí)條件。中醫(yī)藥服務(wù)能力與區(qū)域經(jīng)濟(jì)存在耦合協(xié)調(diào)關(guān)系[8]，因此，本研究采用“人均GDP”作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的測(cè)量指標(biāo)。從環(huán)境的角度看，中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的最終目的是要滿足公眾醫(yī)療需求，因此，該需求量的大小構(gòu)成了中醫(yī)藥服務(wù)能力的直接影響因素。參考朱鳳梅[11]的研究，采用“醫(yī)保支出/人口數(shù)”來(lái)測(cè)量公眾醫(yī)療需求。

（4）中醫(yī)藥服務(wù)能力是結(jié)果變量。在整體論的視角下，原因與結(jié)果之間存在著復(fù)雜的因果關(guān)系[12]。因此，技術(shù)–組織–環(huán)境條件的不同聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，既有可能產(chǎn)生高中醫(yī)藥服務(wù)能力，也有可能導(dǎo)致相反的情況。參考梁錦峰等[8]的研究，采用“中醫(yī)類(lèi)機(jī)構(gòu)診療人數(shù)/人口數(shù)”作為結(jié)果變量的測(cè)量指標(biāo)。

條件變量與結(jié)果變量的說(shuō)明見(jiàn)表1。

表1 條件變量與結(jié)果變量的測(cè)量指標(biāo)描述

1.3 研究方法

定性比較分析（qualitative comparative analysis,QCA）由Ragin于1987年提出[13]。相較于傳統(tǒng)的回歸分析，QCA方法可以對(duì)大、中、小等樣本進(jìn)行跨案例比較分析，能夠識(shí)別出具有等效結(jié)果的組態(tài)，揭示導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生或消失的差異化機(jī)制及因果不對(duì)稱(chēng)性。QCA方法可以劃分為清晰集定性比較分析（crisp-set qualitative comparative analysis, csQCA）、多值集定性比較分析（multi-value qualitativecomparative analysis, mvQCA）和模糊集定性比較 分 析（fuzzy-set qualitative comparative analysis,fsQCA）。其中，csQCA和mvQCA適合于處理類(lèi)別數(shù)據(jù)問(wèn)題，而fsQCA則能夠進(jìn)一步處理程度變化和部分隸屬的數(shù)據(jù)問(wèn)題[12]。考慮到樣本數(shù)量和數(shù)據(jù)特點(diǎn)，本文采用fsQCA方法，并利用fsQCA 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 校準(zhǔn)

校準(zhǔn)是指對(duì)研究的案例樣本賦予集合隸屬分?jǐn)?shù)的過(guò)程，fsQCA的集合隸屬分?jǐn)?shù)介于0 ～ 1之間，校準(zhǔn)錨點(diǎn)包括完全隸屬、交叉點(diǎn)、完全不隸屬[14]。由于缺乏明確的理論和外部標(biāo)準(zhǔn)作為校準(zhǔn)依據(jù)，本研究采用直接校準(zhǔn)法對(duì)初始數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)[15]。參考已有研究[12-14]，本研究對(duì)于完全隸屬、交叉點(diǎn)和完全不隸屬3個(gè)錨點(diǎn)的選擇，分別設(shè)定為各個(gè)變量數(shù)據(jù)的上四分位數(shù)、上下四分位數(shù)均值和下四分位數(shù)，見(jiàn)表2。

表2 條件變量與結(jié)果變量的校準(zhǔn)

各個(gè)變量校準(zhǔn)后的模糊集數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 模糊集數(shù)據(jù)

2.2 必要性分析

必要性分析是檢驗(yàn)單個(gè)條件變量（包括其非集）是否構(gòu)成中醫(yī)藥高服務(wù)能力或低服務(wù)能力的必要條件。當(dāng)一致性水平大于0.9時(shí)，則可認(rèn)為該條件變量是結(jié)果變量的必要條件[15]。必要性分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 必要性分析結(jié)果

由表4可見(jiàn)，高服務(wù)能力和低服務(wù)能力中各個(gè)條件的一致性均低于臨界值0.9，無(wú)法構(gòu)成解釋結(jié)果變量的必要條件。這個(gè)分析結(jié)果顯示了中醫(yī)藥服務(wù)能力影響因素的復(fù)雜性，其高或低的結(jié)果源自技術(shù)、組織和環(huán)境條件的聯(lián)動(dòng)匹配，應(yīng)當(dāng)綜合考量多重條件的并發(fā)協(xié)同效應(yīng)。

2.3 充分性分析

充分性分析是分析不同條件變量組成的組態(tài)對(duì)結(jié)果的充分性。首先，一致性閾值設(shè)定為0.8，案例頻數(shù)閾值設(shè)定為1，并將PRI（proportional reduction in inconsistency）一致性值設(shè)定為0.75，以降低Y與～Y存在相同子集的矛盾組態(tài)情況[15]。其次，標(biāo)準(zhǔn)化分析得到復(fù)雜解、簡(jiǎn)約解和中間解，一般使用中間解詮釋QCA分析結(jié)果，同時(shí)出現(xiàn)在中間解和簡(jiǎn)約解的條件是核心條件，僅出現(xiàn)在中間解的條件是邊緣條件[15]。最后，本研究采用Ragin和Fiss提出的充分性分析結(jié)果呈現(xiàn)形式[9]，見(jiàn)表5。其中，～Y（低服務(wù)能力組態(tài)）是運(yùn)用fsQCA 3.0進(jìn)行反事實(shí)分析（counterfactual analysis）的結(jié)果[15]。

2.3.1 高服務(wù)能力組態(tài)分析

表5呈現(xiàn)了用以解釋高中醫(yī)藥服務(wù)能力的3條組態(tài)。其中，解的一致性為0.941，即在所有滿足這3條組態(tài)的案例中，有94.1%的省域?qū)儆诟叻?wù)能力。解的覆蓋度為0.685，即3條組態(tài)可以解釋68.5%的高服務(wù)能力案例。基于此，可以進(jìn)一步分析不同案例中的技術(shù)、組織和環(huán)境在影響高中醫(yī)藥服務(wù)能力中的差異化聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。

表5 充分性分析結(jié)果

（1）Y1：環(huán)境–創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)型。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和公眾醫(yī)療需求是核心條件，創(chuàng)新能力是邊緣條件，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和政府支持的條件不存在，而中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員的存在與否對(duì)高水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由此可見(jiàn)，省域的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、公眾醫(yī)療需求和創(chuàng)新能力發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，共同驅(qū)動(dòng)了中醫(yī)藥服務(wù)能力的提升，我們將這一組態(tài)命名為“環(huán)境–創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)型”。廣東省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升路徑符合這一組態(tài)特征。廣東省是我國(guó)改革開(kāi)放的前沿陣地和經(jīng)濟(jì)大省，中醫(yī)藥群眾基礎(chǔ)深厚、認(rèn)可度高，且廣東省注重推進(jìn)國(guó)家中醫(yī)臨床基地、國(guó)家中醫(yī)藥局重點(diǎn)研究室、省中醫(yī)科技創(chuàng)新中心等國(guó)家和省級(jí)中醫(yī)藥科研平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)藥創(chuàng)新能力的有效提升[16]。2022年6月發(fā)布的《中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展報(bào)告（2021）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告（2021）》）指出，廣東省在省際中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展排名中居第3位，且在中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上居首位[17]。

（2）Y2：環(huán)境–技術(shù)–創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)型。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和公眾醫(yī)療需求是該路徑的核心條件，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和創(chuàng)新能力是邊緣條件，而政府支持的存在與否對(duì)高水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于技術(shù)、組織中的創(chuàng)新能力和環(huán)境發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，我們將這一組態(tài)命名為“環(huán)境–技術(shù)–創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)型”。北京市符合這一組態(tài)特征。作為全國(guó)的政治中心、文化中心和科技創(chuàng)新中心，“十三五”期間，北京市強(qiáng)化了中醫(yī)藥高層次人才隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和中醫(yī)藥服務(wù)可及性不斷得到完善和提升，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平，并積極探索中醫(yī)藥臨床科研一體化新模式，建設(shè)了北京中醫(yī)藥科技創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)聯(lián)盟、中醫(yī)藥創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)示范園和中醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化公共平臺(tái)等，為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新提供了有力的科技支撐[18]。根據(jù)《報(bào)告（2021）》，北京市在省際中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展排名中穩(wěn)居第1位[17]。

（3）Y3：技術(shù)–經(jīng)濟(jì)–政府支持驅(qū)動(dòng)型。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展是核心條件，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和政府支持是邊緣條件，創(chuàng)新能力和公眾醫(yī)療需求的條件不存在。由于技術(shù)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和政府支持發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，我們將這一組態(tài)命名為“技術(shù)–經(jīng)濟(jì)–政府支持驅(qū)動(dòng)型”。內(nèi)蒙古自治區(qū)符合這一組態(tài)特征。自黨的十八大以來(lái)，內(nèi)蒙古各項(xiàng)事業(yè)取得了歷史性的成就，GDP跨過(guò)了2萬(wàn)億元大關(guān)，建成了全國(guó)最大的煤電、煤化工產(chǎn)業(yè)基地，新能源發(fā)電量居全國(guó)首位[19]?！笆濉逼陂g，內(nèi)蒙古自治區(qū)建立了更加合理的中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）人才結(jié)構(gòu)和更加健全的中醫(yī)（蒙醫(yī)）服務(wù)體系[20]。根據(jù)《報(bào)告（2021）》，內(nèi)蒙古的人均中醫(yī)醫(yī)療資源擁有量位列全國(guó)前3位[17]。

2.3.2 低服務(wù)能力組態(tài)分析

表5呈現(xiàn)了用以解釋低中醫(yī)藥服務(wù)能力的6條組態(tài)。其中，解的一致性為0.935，即在所有滿足這6條組態(tài)的案例中，有93.5%的省域?qū)儆诘头?wù)能力。解的覆蓋度為0.677，即6條組態(tài)可以解釋67.7%的低服務(wù)能力案例?；诖耍梢赃M(jìn)一步分析不同案例中的技術(shù)、組織和環(huán)境在影響低中醫(yī)藥服務(wù)能力中的差異化聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。

（1）～Y1：環(huán)境–設(shè)施–創(chuàng)新抑制型。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、公眾醫(yī)療需求以及中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施的缺失是核心條件，創(chuàng)新能力的缺失是邊緣條件，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和政府支持的存在與否對(duì)低水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于缺失的環(huán)境、中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和創(chuàng)新能力發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，起到了抑制中醫(yī)藥服務(wù)能力的后果，我們將這一組態(tài)命名為“環(huán)境–設(shè)施–創(chuàng)新抑制型”。

（2）～Y2：環(huán)境–人員–政府支持抑制型。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、公眾醫(yī)療需求、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和政府支持的缺失是核心條件，創(chuàng)新能力的存在是邊緣條件，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施的存在與否對(duì)低水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于缺失的環(huán)境、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和政府支持發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，而創(chuàng)新能力的條件雖然存在，卻無(wú)助于提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，我們將這一組態(tài)命名為“環(huán)境–人員–政府支持抑制型”。

（3）～Y3：技術(shù)–政府支持–經(jīng)濟(jì)抑制型。中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員、政府支持和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的缺失是核心條件，創(chuàng)新能力的存在是邊緣條件，公眾醫(yī)療需求的存在與否對(duì)低水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于缺失的技術(shù)、政府支持和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，而創(chuàng)新能力的條件無(wú)助于提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，我們將這一組態(tài)命名為“技術(shù)–政府支持–經(jīng)濟(jì)抑制型”。

（4）～Y4：人員–需求–創(chuàng)新抑制型。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和公眾醫(yī)療需求的缺失是核心條件，創(chuàng)新能力的缺失是邊緣條件，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和政府支持的存在是邊緣條件，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的存在與否對(duì)低水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于缺失的中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員、公眾醫(yī)療需求和創(chuàng)新能力發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，而中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和政府支持的存在無(wú)助于提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，我們將這一組態(tài)命名為“人員–需求–創(chuàng)新抑制型”。

（5）～Y5：技術(shù)–需求抑制型。中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和公眾醫(yī)療需求的缺失是核心條件，政府支持和創(chuàng)新能力的存在是邊緣條件，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的存在與否對(duì)低水平中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)影響。由于缺失的技術(shù)和公眾醫(yī)療需求發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，而組織條件的存在無(wú)助于提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，我們將這一組態(tài)路徑命名為“技術(shù)–需求抑制型”。

（6）～Y6：組織–人員–經(jīng)濟(jì)抑制型。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員、政府支持和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的缺失是核心條件，創(chuàng)新能力的缺失是邊緣條件，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和公眾醫(yī)療需求的存在是邊緣條件。由于缺失的組織、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)生了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施和公眾醫(yī)療需求的存在無(wú)助于提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，我們將這一組態(tài)路徑命名為“組織–人員–經(jīng)濟(jì)抑制型”。

從《報(bào)告（2021）》可以看到，省際中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展排名比較靠后的省份對(duì)應(yīng)著低服務(wù)能力組態(tài)，如排名第15的云南和排名第25的廣西屬于環(huán)境–設(shè)施–創(chuàng)新抑制型，排名第12的安徽屬于環(huán)境–人員–政府支持抑制型，排名第23的遼寧屬于技術(shù)–政府支持–經(jīng)濟(jì)抑制型[17]。同時(shí)，通過(guò)橫向比較高服務(wù)能力與低服務(wù)能力組態(tài)可以發(fā)現(xiàn)：一方面，存在3條能夠?qū)崿F(xiàn)高中醫(yī)藥服務(wù)能力的等效組態(tài)和6條導(dǎo)致低中醫(yī)藥服務(wù)能力的等效組態(tài)；另一方面，導(dǎo)致高服務(wù)能力組態(tài)的原因與導(dǎo)致低服務(wù)能力組態(tài)的原因是非對(duì)稱(chēng)的，如組織條件變量中的高創(chuàng)新能力或低創(chuàng)新能力，通過(guò)與其他條件變量的不同組合均可能產(chǎn)生高或低的中醫(yī)藥服務(wù)能力（可比較表5中的Y1、Y3、～Y1、～Y2這4條路徑），再如Y2路徑上的政府支持存在與否對(duì)高中醫(yī)藥服務(wù)能力無(wú)關(guān)緊要，但～Y2路徑上的政府支持缺失則是導(dǎo)致低中醫(yī)藥服務(wù)能力的核心條件。

3 討論

3.1 重視關(guān)鍵影響因素的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)

已有研究往往從資源基礎(chǔ)觀的角度出發(fā)證明資源的重要性，進(jìn)而構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)或進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查[2-3]。這類(lèi)研究主要關(guān)注省域內(nèi)擁有各類(lèi)中醫(yī)藥資源的多少或資源投入效果，容易過(guò)度關(guān)注排名靠前的省域的中醫(yī)藥資源投入模式。然而，因果非對(duì)稱(chēng)性表明，排名靠前與排名靠后的省域同樣值得關(guān)注。例如，對(duì)于組態(tài)Y2和Y3，重視并投資建設(shè)中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施有助于實(shí)現(xiàn)高中醫(yī)藥服務(wù)能力，但對(duì)于組態(tài)～Y4和～Y6，這一投資卻無(wú)法幫助相應(yīng)省域走出低中醫(yī)藥服務(wù)能力的困境。實(shí)際上，技術(shù)、組織、環(huán)境中的各個(gè)條件均無(wú)法單獨(dú)構(gòu)成高中醫(yī)藥服務(wù)能力或低中醫(yī)藥服務(wù)能力的必要條件，而這些條件的不同組合所產(chǎn)生的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，則產(chǎn)生了不同的高或低中醫(yī)藥服務(wù)能力組態(tài)。基于此，在關(guān)注各類(lèi)中醫(yī)藥資源投入的基礎(chǔ)上，決策者更要重視關(guān)鍵影響因素的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。

3.2 謀求差異化中醫(yī)藥服務(wù)能力提升路徑

已有研究往往從線性假設(shè)出發(fā)，注重某個(gè)特定變量或因素（如中醫(yī)藥人才）對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)能力的影響[4-5]。然而，這類(lèi)研究難以對(duì)我國(guó)不同省域的中醫(yī)藥服務(wù)能力情況進(jìn)行全面呈現(xiàn)，未能充分考慮不同省域之間的差異，也難以對(duì)不同變量或要素之間的非線性作用與復(fù)雜因果關(guān)系進(jìn)行深入分析。本文基于9條組態(tài)類(lèi)型對(duì)我國(guó)不同省域的中醫(yī)藥服務(wù)能力特點(diǎn)進(jìn)行了刻畫(huà)，并通過(guò)分析技術(shù)、組織與環(huán)境條件的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，揭示出中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的復(fù)雜性。由此表明，并不存在某個(gè)決定性的條件，也不存在唯一的最佳路徑，導(dǎo)致非期望結(jié)果的因素也因省域而異，必須要關(guān)注到中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的具體實(shí)踐?；诖耍岢鲞^(guò)于細(xì)化的政策建議可能并不合適，不同省域的決策者可以基于各自的條件稟賦，在規(guī)避產(chǎn)生低中醫(yī)藥服務(wù)能力組態(tài)的條件組合基礎(chǔ)上，因地制宜地制定有利于中醫(yī)藥關(guān)鍵影響因素之間協(xié)同聯(lián)動(dòng)的政策措施，以謀求差異化的中醫(yī)藥服務(wù)能力提升路徑。

3.3 不足與展望

本文還存在一定的不足。一方面，受到QCA方法中有關(guān)條件變量的數(shù)量約束[21]，本文僅分析了6個(gè)條件變量，疏漏之處難以避免。對(duì)此，后續(xù)研究的改進(jìn)方式是采用變量降維方法，如因子分析或主成分分析，嘗試把更多的影響因素納入模型。另一方面，基于fsQCA的多案例比較分析雖然為更深入的個(gè)案分析提供了可能，但仍不能像深度縱向案例研究那樣深入回答為什么之類(lèi)的問(wèn)題，如為什么特定的條件組合會(huì)產(chǎn)生高或低的中醫(yī)藥服務(wù)能力。因此，后續(xù)研究將采用深度案例研究方法，深入挖掘中醫(yī)藥服務(wù)能力組態(tài)的發(fā)生機(jī)制。

4 小結(jié)

本文以我國(guó)31個(gè)省域?yàn)榘咐赥OE框架下提出了影響中醫(yī)藥服務(wù)能力的6個(gè)二級(jí)條件，并運(yùn)用fsQCA方法進(jìn)行組態(tài)分析，呈現(xiàn)出我國(guó)不同省域的中醫(yī)藥服務(wù)能力組態(tài)特征。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的重要內(nèi)容，習(xí)近平總書(shū)記在對(duì)中醫(yī)藥工作的一系列重要論述中強(qiáng)調(diào)要著力推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展，《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》更是明確提出了“到2025年，中醫(yī)藥健康服務(wù)能力明顯增強(qiáng)”的發(fā)展目標(biāo)[1]。此時(shí)，改變以往基于資源投入的中醫(yī)藥服務(wù)能力發(fā)展模式，重視關(guān)鍵影響因素的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)和謀求差異化的中醫(yī)藥服務(wù)能力提升路徑，將有助于我國(guó)構(gòu)建中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展政策與服務(wù)體系。