郭 銳,李 喆 (.重慶新銅雀臺整形美容醫(yī)院整形外科，重慶 40000；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，重慶 400038)

面部脂肪移植從首次被報道用于治療結(jié)核病引起的面部輪廓缺陷到現(xiàn)在已經(jīng)歷了一百多年[1]。從上世紀(jì)90年代初期開始，多項研究報道了脂肪移植物在美容填充中的應(yīng)用[2-4]，然而由于術(shù)后吸收率較高，手術(shù)療效欠佳，該技術(shù)在當(dāng)時并未引起廣泛關(guān)注[5]。一項利用核磁共振追蹤面部脂肪移植物存活率的研究發(fā)現(xiàn)，49%的原始移植物在術(shù)后3個月內(nèi)被吸收，術(shù)后6個月時吸收率則增加到55%[6]。脂肪移植物的遠(yuǎn)期存活率低是制約面部脂肪移植技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵?？茽柭淌谑敲娌恐疽浦布夹g(shù)的主要倡導(dǎo)者和推廣者，他強(qiáng)調(diào)脂肪移植物的正確獲取、加工和處置，并在鼻唇溝試驗中首次證明了脂肪移植物的可長期存活性[7-8]。隨著面部解剖學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，人們對面部基本解剖層次有了新的認(rèn)識，逐漸發(fā)現(xiàn)并理清了表淺肌肉筋膜系統(tǒng)、面部支持韌帶及疏松蜂窩組織等解剖學(xué)概念，這為后續(xù)發(fā)現(xiàn)面部脂肪室奠定了基礎(chǔ)，同時也為面部脂肪移植技術(shù)注入了新的活力。基于面部脂肪室理論所改進(jìn)的面部脂肪移植技術(shù)可明顯提升移植物的遠(yuǎn)期存活率，現(xiàn)本文圍繞面部脂肪室的解剖進(jìn)展及以此為基礎(chǔ)的面部脂肪移植技術(shù)作一綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 面部脂肪室的基本解剖

1.1 鼻唇溝脂肪室

鼻唇溝脂肪室位于面頰內(nèi)側(cè)脂肪的前方，并與下頜脂肪室重疊。鼻唇溝脂肪室上界為眼輪匝肌支持韌帶，鼻唇溝脂肪可以延伸到眶下脂肪室的內(nèi)側(cè)深部，同時，該脂肪室也是顴大肌的下緣附著點(diǎn)[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別對該脂肪室體積的影響均較小，唯一的變量可能是該脂肪室與內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的重疊程度[9]。

1.2 面頰部脂肪室

面頰部脂肪室又可以細(xì)分為3個不同的脂肪室：內(nèi)側(cè)面頰脂肪室、中部面頰脂肪室和外側(cè)面頰脂肪室。內(nèi)側(cè)面頰脂肪室位于鼻唇溝脂肪室的外側(cè)，該脂肪室由眼輪匝肌支持韌帶和眶外側(cè)脂肪室限定。中部面頰脂肪室則位于雙頰中部的淺表區(qū)，在腮腺的淺表面，在其上部是顴大肌的附著點(diǎn)。外側(cè)面頰脂肪室是面頰部脂肪的最外側(cè)脂肪室，其直接位于腮腺表面，并將顳部脂肪與頸部皮下脂肪連接起來。脂肪室間隔膜在3個脂肪室交匯的位置融合，并在顴韌帶處形成致密的附著區(qū)[12]。中部面頰脂肪室緊靠內(nèi)側(cè)面頰脂肪室，其隔膜邊界融合成較為致密的筋膜網(wǎng)，對應(yīng)于傳統(tǒng)解剖學(xué)所描述的顴韌帶，內(nèi)側(cè)面頰脂肪室與中部面頰脂肪室相鄰的區(qū)域則對應(yīng)于腮腺韌帶[13]。

1.3 額顳部脂肪室

前額的皮下脂肪由3個脂肪室組成，前額中央脂肪室位于前額的中線區(qū)域，其下邊界位于鼻背處，外側(cè)邊界是隔膜屏障，也可稱為中央顳隔膜。2個顳中部脂肪室分別位于前額中央脂肪室的兩側(cè)，下緣是眼輪匝肌支持韌帶，外側(cè)緣對應(yīng)于上顳隔[14-15]。

1.4 眶周脂肪室

眼眶周圍存在3個脂肪室，其中最上層的眶上脂肪室圍繞上眼眶展開，故以眼輪匝肌支持韌帶為界。眼輪匝肌支持韌帶是一個環(huán)形結(jié)構(gòu)，橫跨上眼眶和下眼眶。眶下脂肪室是一個很薄的皮下脂肪層，位于下眼瞼瞼板下方，其下邊界是眼輪匝肌支持韌帶或顴骨隔，內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界則是內(nèi)外眼角。外側(cè)眶脂肪室是除眶上脂肪室和眶下脂肪室外的眶周皮下脂肪室，其上邊界是下顳隔，下邊界是上頰隔。瞼板上的另一個脂肪墊被描述為瞼板前脂肪室[16]。然而，也有研究提出該脂肪室并不是實際的解剖實體，而只是眼周注射操作的常用部位[17-18]。以上是關(guān)于眶周脂肪室較為主流的認(rèn)識，然而目前對其認(rèn)識并不完全統(tǒng)一，也有部分報道指出其并沒有在解剖學(xué)實體上繼續(xù)劃分，同時也有個別文獻(xiàn)報道其可以再細(xì)分為4個獨(dú)立脂肪室[19-20]，說明眶周脂肪室可能存在解剖變異性高的情況，有待進(jìn)一步大樣本的人群研究。

1.5 下頜脂肪室

鼻唇溝脂肪室位于頰脂肪墊的上部，并與下頜脂肪室重疊，但實際上二者是分離的，下頜脂肪室附著在減壓狀態(tài)下的口角肌上，該脂肪室的內(nèi)側(cè)邊界為降下唇肌，下邊界則是頸闊肌的膜融合區(qū)域，降下唇肌與頸闊肌之間的融合區(qū)域位于下頜支持韌帶上方[21]。鼻唇溝脂肪室和下頜脂肪室之間的差異可以通過冠狀面的斷層掃描更好地顯示出來。

2 面部脂肪移植的進(jìn)展

2.1 面部脂肪移植的基本流程

面部脂肪移植的基本流程主要包括3個階段：脂肪組織的獲取、脂肪組織的加工和脂肪組織的植入。在脂肪組織的獲取方面，從最初的尖銳插管技術(shù)到借助真空泵的鈍插管技術(shù)，吸脂技術(shù)已從“干”吸脂技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤皾瘛蔽夹g(shù)?！案伞蔽夹g(shù)在抽吸前不涉及任何輸液注射，失血量為抽吸量的25%～40%[22]?！皾瘛蔽夹g(shù)使用幾個小切口以交叉動作吸取脂肪，從而減少對脂肪組織的創(chuàng)傷，這種方法獲得的小“團(tuán)塊”脂肪組織更易存活[23]，但較高的負(fù)壓也會影響脂肪細(xì)胞的功能[24]。

研究表明，脂肪獲取技術(shù)的進(jìn)步可以提高脂肪移植物的存活率，但移植前的加工處理仍然非常關(guān)鍵。血運(yùn)系統(tǒng)重建失敗是移植物被吸收的主要原因，一項研究顯示，向移植部位添加抗壞血酸可使脂肪細(xì)胞的存活率提高14.9%，這可能會提高整體移植物的存活率[25]。另有研究顯示，吲哚美辛和褪黑激素可以改善移植物存活率[26]。移植前適當(dāng)?shù)闹咎幚砭哂兄匾饬x，因為脂肪抽吸物中不僅包含脂肪細(xì)胞，還包含膠原纖維、血液、組織碎片以及添加劑等，這些因素會導(dǎo)致移植部位的炎癥反應(yīng)。離心是最普遍的分離技術(shù)，該技術(shù)相對簡單，并可提供足夠的基質(zhì)血管成分。另據(jù)報道，紗布滾動是一種比標(biāo)準(zhǔn)離心技術(shù)更溫和的去除血液和油脂的方法，能夠保留更多的基質(zhì)血管成分及脂肪組織[27]。

脂肪組織植入需要考慮的因素主要包括受體部位的血管分布、注射力度、針頭尺寸和移植量等。移植物注射后組織壓力的增加會顯著減少該部位的微循環(huán)，從而減少氧氣的供應(yīng)，降低移植物的存活率，有時甚至?xí)谝浦膊课划a(chǎn)生一種小隔室綜合征[28]。這使得部分學(xué)者開始探尋在移植手術(shù)之前使用外部皮膚擴(kuò)張器來拉伸皮膚，以留出更多的內(nèi)部空間。

2.2 鼻部和頦部脂肪移植

沒有面部植入物手術(shù)史或填充劑注射史的患者最適合進(jìn)行鼻部脂肪移植。以11號手術(shù)刀片在鼻尖或雙側(cè)口角上作穿刺切口作為進(jìn)針點(diǎn)，邊回退注射槍邊扣動扳機(jī)，小心地將脂肪提取物按照從最深至最淺的層次順序移植到鼻背部。鼻背大致分為上、中、下3個部分，在手術(shù)過程中，操作者的輔助手需要對鼻部區(qū)域施加向下的牽引力，首先在鼻背部的中三分之一處進(jìn)行牽引，同時移植上三分之一部分；接下來在鼻背部的下三分之一處(即鼻尖部)進(jìn)行牽引，同時移植中三分之一部分；最后移植鼻尖部[29]。

對于頦部的脂肪移植也是采取由深到淺的手術(shù)方式，深層即骨膜上，中層即骨膜至頦肌/頦間肌，淺層即頦肌至皮膚。對于希望減少頦唇溝銳度的患者來說，脂肪移植可以撫平這個凹陷，從而獲得鈍角外觀[29]。頦唇溝區(qū)域的普遍移植體積則為1.0～2.0 mL，而以頦部填充為目的的普遍移植體積為2.0～4.0 mL。對于兩側(cè)下頜與頦部的銜接過渡，每側(cè)的普遍移植體積則為1.0～2.0 mL[29]。

2.3 顳區(qū)脂肪移植

臨床觀察和患者反饋顯示，脂肪移植的遠(yuǎn)期結(jié)果在不同的受體部位存在差異，顳區(qū)是面部脂肪移植后滿意度較低的亞單位之一。脂肪移植長期結(jié)果的多樣性主要由不同受體部位的解剖特征決定，這些特征可能直接影響移植脂肪的存活率和神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率。

臨床上，“顳空洞區(qū)”與解剖學(xué)概念“顳窩”不同，其由4個邊界來標(biāo)記：上緣為顳上線，前側(cè)為眶外緣，下側(cè)為顴弓上緣，外側(cè)為顳部發(fā)際線。在該區(qū)域，位于淺層的顳側(cè)頰脂肪室、外側(cè)眶脂肪室與位于深層的上顳脂肪室、下顳脂肪室在兩個不同層面上有所重疊。顳中靜脈穿支、前哨靜脈、顳淺動脈額支和面神經(jīng)顳支等重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)均穿過這些脂肪室。因此，有學(xué)者主張通過位于發(fā)際線和顳上線相交處的特殊切口植入脂肪，即采用18G單孔鈍頭注射管直接插入該部位，并沿顱骨表面推進(jìn)，直至進(jìn)入疏松的網(wǎng)狀組織層，在該組織層內(nèi)，使用多平面、多隧道技術(shù)將脂肪移植物植入上顳葉和下顳葉脂肪室[30-31]。在該疏松網(wǎng)狀組織層內(nèi)，需要將脂肪精確地移植到顳側(cè)頰脂肪室和眶側(cè)脂肪室，以避免因移植物量的差異而導(dǎo)致的皮膚不規(guī)則現(xiàn)象。為了形成圓潤的面部輪廓，也可將注射管插入前額的皮下脂肪層，以調(diào)整顳部和前額區(qū)域之間的輪廓[32]。

2.4 面中部脂肪移植

在與口腔連合處相鄰1～2 mm的唇黏膜上作1個長5～8 mm的口旁連合切口，以避免瘢痕形成。注射套管安置在口腔黏膜下方或肌肉中，以確保在后續(xù)過程中將脂肪準(zhǔn)確植入不同組織層次中；切口的另一種選擇是用16G針頭在鼻唇溝處打孔，然后放置1個直徑小于1.2 mm的套管。而不論選擇哪種切口，連接到1 mL注射器的18G插管在開始時即應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確放置在唇黏膜下方或皮下[31]。當(dāng)準(zhǔn)備將自體脂肪植入深部脂肪室時，在黏膜和口輪匝肌之間推進(jìn)套管并將其放置在內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的內(nèi)側(cè)部。尖牙的根部可以作為一個骨性標(biāo)記，以標(biāo)記接近內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的內(nèi)側(cè)部。在第一磨牙的引導(dǎo)下，通過在同一層次推進(jìn)套管，接近內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的外側(cè)部，并繼續(xù)推進(jìn)直到接近上頜骨。連接第一磨牙和同側(cè)角膜的外側(cè)緣，沿該連線推進(jìn)套管可以抵達(dá)眶下脂肪室的內(nèi)側(cè)部。當(dāng)套管在鼻翼水平附近時，要尤其注意避免過于靠近上頜骨，應(yīng)將套管推進(jìn)至上頜骨附近，從內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的內(nèi)側(cè)壁橫向突破至內(nèi)側(cè)面頰脂肪室的上部。如果為了填充面頰中部和側(cè)方的脂肪室，可通過將套管引導(dǎo)到纖維結(jié)構(gòu)較弱的咬肌韌帶下三分之一的位置進(jìn)行脂肪植入[33]。同時，也可以在鬢角處作1個長5～8 mm的切口作為進(jìn)針點(diǎn)，以避免損傷咬肌韌帶中的血管或神經(jīng)[34]。

2.5 脂肪移植在面畸形疾病中的應(yīng)用

硬皮病是一種結(jié)締組織疾病，其特征是皮膚中過多的膠原蛋白沉積[35]。早期研究顯示，硬皮病患者額部頭皮的凹陷不規(guī)則性可以通過脂肪移植得到改善[36]。Roh等[37]進(jìn)一步證實了這一發(fā)現(xiàn)，表明脂肪移植明顯糾正了前額的輪廓不規(guī)則性，移植物在術(shù)后1年仍有51%～75%的存活率，但頦部皮膚凹陷不規(guī)則性的改善率不到25%，鼻畸形的矯正效果則微乎其微[37]。脂肪移植已被廣泛用作增加顱面軟組織體積和恢復(fù)顱面輪廓對稱性的基本治療方案。面部外觀是人際交往中最關(guān)鍵的因素之一，大約3.5歲的兒童就開始有了對顱面畸形的自我意識[38-39]。早期手術(shù)可以顯著減少顱面畸形患者面臨的負(fù)面心理影響。對于具有骨骼和軟組織畸形的患者，治療的目標(biāo)是和諧的顱面輪廓或顱面中線以及適當(dāng)?shù)墓δ躘40]。

3 展望

盡管在過去的三十年里，面部脂肪移植技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但困擾該領(lǐng)域近一個世紀(jì)的遠(yuǎn)期吸收率不可預(yù)測和不規(guī)則吸收等問題仍然存在。相信隨著面部脂肪室的解剖基礎(chǔ)進(jìn)一步得到揭示，以及以面部脂肪室解剖為依據(jù)的脂肪移植方法的改進(jìn)，脂肪移植技術(shù)將更好地造福于患者。