葉青青，陳 悅，吳 浩，仲明杰，戴體俊 (.南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 3800；.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉藥理學(xué)教研室，江蘇 徐州 004)

目前，腹腔鏡下子宮切除術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療婦科疾病的常見手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間大多為1～2 h，明顯短于其他婦科惡性腫瘤手術(shù)，但術(shù)中患者體溫監(jiān)測(cè)及體溫保護(hù)情況經(jīng)常被忽視[1-2]。既往認(rèn)為，開腹手術(shù)患者術(shù)中的熱量損失顯著高于腔鏡手術(shù)[3]。腹腔鏡下子宮切除術(shù)中為獲得良好的手術(shù)視野和操作空間，需向患者的腹腔灌注干燥低溫的CO2，CO2與腹腔內(nèi)的臟器、大血管及腹膜等持續(xù)而廣泛地接觸，通過對(duì)流與傳導(dǎo)等方式導(dǎo)致患者熱量丟失，造成患者術(shù)中核心溫度下降，進(jìn)入低體溫狀態(tài)[4-5]。而術(shù)中低體溫一旦發(fā)生，不僅會(huì)顯著增加手術(shù)出血量和術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲及術(shù)后寒戰(zhàn)等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生[1-3]。

罹患子宮良性腫瘤的患者，常合并不同程度的陰道出血，進(jìn)而導(dǎo)致輕中度貧血。全身麻醉相較于其他麻醉方式更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛效果[6-7]。然而全身麻醉下手術(shù)的患者，由于麻醉藥物的影響，會(huì)導(dǎo)致肌肉松弛，肌肉的產(chǎn)熱量降低，還會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，熱量損失增加，尤其貧血患者的抵抗力及對(duì)外界溫度變化的自身調(diào)節(jié)能力降低，這些均可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究選取行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)從CO2的灌注量、灌注時(shí)間及其灌注溫度、貧血程度等方面進(jìn)行分析，以明確老年患者全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2022年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年患者187例為研究對(duì)象。患者的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡60～80歲，平均(69.12±9.05)歲;術(shù)前1 d血常規(guī)檢查顯示輕度貧血(90 g/L≤Hb<109 g/L)137例，中度貧血(血紅蛋白70 g/L≤Hb<90 g/L)50例;體質(zhì)量41～92 kg，平均(68.25±14.93)kg;手術(shù)時(shí)間60～135 min，平均(89.98±22.95)min。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(科倫1912023)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②術(shù)前輕、中度貧血(Hb為70～109 g/L)；③行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)；④圍術(shù)期未輸血治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診行腹腔鏡下子宮切除術(shù)；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)中同時(shí)行其他手術(shù)；③術(shù)前體溫<36.0 ℃或>37.5 ℃；④合并精神系統(tǒng)疾病或服用β受體阻滯劑；⑤合并婦科惡性腫瘤；⑥合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾?。虎吆喜⑿?、腦、肺、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變。

1.2 麻醉方法

所有患者均在層流手術(shù)間行腹腔鏡下子宮切除術(shù)，手術(shù)間溫度設(shè)定在24～26 ℃，空氣濕度設(shè)定在40%～60%。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔沖洗液及靜脈輸液均使用室溫液體。

手術(shù)在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中維持患者的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)在40～60。依次靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)然后氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14次/分，呼吸比1∶2)；術(shù)中靜吸復(fù)合全身麻醉維持：丙泊酚5.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.01 mg·kg-1·h-1、羅庫(kù)溴銨1 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%；術(shù)后將患者送入麻醉恢復(fù)室，待患者的生命體征平穩(wěn)、steward評(píng)分≥4分時(shí)將患者送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)患者鼻咽溫度，36.0 ℃以下即認(rèn)為患者出現(xiàn)了術(shù)中低體溫[1-2]，統(tǒng)計(jì)術(shù)中低體溫的發(fā)生情況。分析患者的年齡、術(shù)前合并焦慮情緒(阿姆斯特丹術(shù)前焦慮及信息需求量表評(píng)分≥12分[8])、術(shù)中出血量、BMI、術(shù)前貧血程度、術(shù)中CO2灌注量、術(shù)中CO2加溫情況(專用加溫機(jī)加溫至37 ℃[5])、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間、術(shù)中腹腔沖洗液量及術(shù)中靜脈輸液量等情況，采用單因素及多因素分析術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率(%)來表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗(yàn)，使用Logistic回歸分析方程進(jìn)行多因素分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中低體溫的發(fā)生情況

187例患者中，共有65例患者發(fā)生了術(shù)中低體溫，發(fā)生率為34.76%，將其納入低體溫組，其余患者納入非低體溫組。

2.2 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析

低體溫組和非低體溫組患者年齡≥70歲、術(shù)前合并焦慮情緒、術(shù)中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2加溫至37 ℃、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間>120 min、術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL及術(shù)中靜脈輸液量>1 000 mL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析 [例(%)]

2.3 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析

以年齡≥70歲、術(shù)前合并焦慮情緒、術(shù)中出血量>150 mL、BMI<24 kg/m2、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2加溫至37 ℃、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間>120 min、術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL及術(shù)中靜脈輸液量>1 000 mL等單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以患者發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(采用條件后退法，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05)，結(jié)果表明：年齡≥70歲、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間>120 min及術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL是導(dǎo)致行腹腔鏡下子宮切除的術(shù)前輕中度貧血老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，而術(shù)中CO2加溫至37 ℃則是避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)，見表2。

表2 影響腹腔鏡下子宮切除的老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相較于傳統(tǒng)的開腹子宮切除，腹腔鏡下子宮切除具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。相較于年輕患者，老年患者在手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生率會(huì)更高(5.88%vs.40.0%)[9]，而全身麻醉過程中，患者的熱量損失更多，更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[10]。

關(guān)于全身麻醉手術(shù)過程中體溫的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常不被重視，一項(xiàng)基于歐洲的研究提示，在手術(shù)過程中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù)的患者數(shù)量只占總患者數(shù)量的43%[11]。全身麻醉手術(shù)過程中發(fā)生低體溫不僅會(huì)造成凝血功能障礙，增加出血量，影響局部組織的供血、供氧，導(dǎo)致局部切口愈合不良的發(fā)生，從而增加術(shù)后切口感染率，還會(huì)導(dǎo)致麻醉藥物的代謝減慢，患者發(fā)生呼吸抑制及誤吸的概率增加，甚至?xí)黾踊颊咝难懿涣际录陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[12-14]。

目前，關(guān)于術(shù)中低體溫發(fā)生率的報(bào)道有較大的差異。Nieh 等[15]與Moola 等[16]的研究顯示，有26%～90%的手術(shù)患者發(fā)生了術(shù)中低體溫；馬國(guó)嶺[2]的研究顯示，有12.76%的腹腔鏡下全子宮切除患者發(fā)生了術(shù)中低體溫。本研究中，187例老年患者在行全身麻醉腹腔鏡下子宮切除術(shù)中低體溫的發(fā)生率為34.76%，顯著高于馬國(guó)嶺[2]的研究。

術(shù)中低體溫的發(fā)生可能是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究通過構(gòu)建多因素Logistic回歸分析方程，排除相關(guān)混雜因素的影響后，篩選出腹腔鏡下子宮切除老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素為年齡≥70歲、術(shù)前中度貧血、術(shù)中CO2灌注量>200 L、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間>120 min及術(shù)中腹腔沖洗液量>1 500 mL等，而避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素為術(shù)中CO2加溫至37 ℃。隨著年齡增大，患者的自身體溫調(diào)節(jié)功能下降，機(jī)體的產(chǎn)熱量無法對(duì)散熱量進(jìn)行代償，因而更容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。術(shù)前中度貧血的患者，其自身抵抗力受損更嚴(yán)重，對(duì)外界溫度改變的代償能力不足，更容易發(fā)生術(shù)中低體溫。術(shù)中CO2灌注量>200 L表明患者術(shù)中的CO2灌注量較多，術(shù)中CO2氣腹時(shí)間>120 min，表明患者術(shù)中的CO2灌注時(shí)間較長(zhǎng)，這些均可能導(dǎo)致術(shù)中低溫干燥的CO2帶走更多的熱量，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。術(shù)中腹腔沖洗液溫度與手術(shù)患者的腹腔臟器、血管及腹膜有一定的差異，當(dāng)沖洗液量較多時(shí)，容易帶走更多的熱量，造成患者體溫進(jìn)一步下降。術(shù)中CO2加溫至37 ℃，可以為患者提供一定的熱量補(bǔ)償，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，這與魏文霞等[5]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，全身麻醉腹腔鏡下子宮切除老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高，其與患者的年齡、術(shù)前貧血程度、術(shù)中CO2灌注情況、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間、術(shù)中腹腔沖洗液量及術(shù)中CO2加溫情況等有關(guān)，值得關(guān)注。