陳文娟，吳晶金

［云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（云南省中醫(yī)醫(yī)院）， 云南 昆明 650021］

雷公藤Tripterygium wilfordiiHook.f，又名黃藤根、南蛇藤、黃藤木、黃臘藤、菜蟲藥、紅藥、水莽草，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，相傳正是毒死神農(nóng)氏之物。雷公藤性辛、溫，味苦，有大毒，歸肝、腎經(jīng)，《中華本草》 記載其具有祛風除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的功效。古人用來治療皮疹、癬、跌打損傷、疔瘡、麻風等，還可以用來殺蟲、滅釘螺、毒鼠?，F(xiàn)代臨床研究證實，雷公藤具有抗腫瘤、抗炎、免疫抑制等作用，主要用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、過敏性紫癜、銀屑病等難治性疾病，臨床療效顯著。然而，雷公藤成分復雜，含有多種生物堿、萜類、苷類成分，這些成分中有些既是有效成分，又是有毒成分。本文對雷公藤毒性以及中藥單、復方配伍對其的增效減毒作用進行綜述，以期為深入研究雷公藤的臨床應(yīng)用提供參考。

1 毒性

1.1 肝毒性 雷公藤在肝內(nèi)經(jīng)代謝發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成肝細胞壞死，肝毒性是雷公藤發(fā)生較多的毒性反應(yīng)之一，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)不適、肝臟腫大、肝功能異常等，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）活性，以及總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）水平升高，前白蛋白（PA）表達降低，肝細胞的脂肪變性壞死及炎性細胞浸潤?？潿摤摰龋?］對雷公藤多苷肝毒性進行分子機制研究，發(fā)現(xiàn)高劑量雷公藤多苷能抑制肝臟內(nèi)紅細胞色素P450 家族成員27A1 重組蛋白（CYP27A1）、8B1 重組蛋白（CYP8B1）、超氧化物歧化酶1 抗原（SOD1）、谷胱甘肽過氧化酶1（GPX-1）等mRNA 表達，從而導致其蛋白表達降低，造成肝內(nèi)膽汁淤積及線粒體損傷等一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)。田雅格等［2］研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤引起的肝損傷主要以氧化應(yīng)激、免疫性損傷、肝細胞自噬增強、肝藥酶代謝異常為主。

1.2 腎毒性 雷公藤的腎毒性主要是其含有的二萜類、三萜類、生物堿類成分對腎小管上皮細胞造成損傷［3］，臨床表現(xiàn)為少尿、水腫、血尿、血壓下降、高鉀血癥等。常立娟等［4］灌胃給予大鼠雷公藤提取液后檢測大鼠血清腎功能，發(fā)現(xiàn)雷公藤提取液組大鼠血清血肌酐、尿素氮、尿酸水平升高，腎小球萎縮、壞死，局部腎小管液化、壞死。進一步研究發(fā)現(xiàn)其分子機制可能是雷公藤甲素介導外源性通路的死亡受體Fas 及其配體FasL 水平升高，而介導內(nèi)源性通路的線粒體內(nèi)細胞色素C 也釋放入胞漿內(nèi)，引起電子傳遞的改變，從而導致線粒體跨膜電位的喪失，通過多個通路誘發(fā)細胞凋亡［5］。王蓓［6］研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤引起腎損傷的分子機制可能是通過損傷腎小球影響血管緊張素Ⅱ受體（AngⅡ）的合成，升高腎組織活性氧（ROS）水平，從而促進細胞凋亡。

1.3 生殖系統(tǒng)毒性 雷公藤生殖毒性的發(fā)生主要是其含有的二萜類、生物堿類成分作用于分裂的生殖細胞，損傷生殖細胞DNA，誘導體內(nèi)氧化應(yīng)激水平降低［7］。研究發(fā)現(xiàn)，雌性生殖毒性主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，嚴重者可致不孕；雄性毒性主要表現(xiàn)為少精或無精乃至不育等，其機制可能是雷公藤通過調(diào)控Fas、FasL、APAF-1、caspase-3 等凋亡基因表達，造成生殖細胞死亡受體介導的凋亡途徑及線粒體凋亡途徑發(fā)生過度激活，進而造成生殖細胞凋亡，精子或卵子生成障礙，生殖靶組織睪丸及卵巢損傷，性腺組織內(nèi)環(huán)境改變（激素、激素合成限速酶及能量代謝）［8］。

1.4 心臟毒性 服用雷公藤后會對患者心臟造成損傷，這主要是由于雷公藤甲素可導致心肌細胞損傷，其不良反應(yīng)包括心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、心律失常等，嚴重者甚至會引起循環(huán)衰竭而導致休克。王菡等［9］通過對雷公藤甲素所致急性心肌損傷大鼠進行研究，發(fā)現(xiàn)給藥后5 h，大鼠出現(xiàn)抽搐、昏迷、潮式呼吸至逐漸死亡，采集心電圖顯示，S-T 段壓低、T 波高尖、Q 波增寬和脫失等，大鼠血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）活性升高，灶性心肌細胞水腫，心肌細胞腫脹并出現(xiàn)明顯的空泡變性，嚴重者還出現(xiàn)細胞溶解壞死和收縮帶壞死。雷公藤所致心臟毒性的分子機制可能是雷公藤水提物通過降低大鼠心臟血紅素氧合酶（HO-1，主要催化血紅素分解代謝成亞鐵、一氧化碳、膽綠素，是一種重要的抗氧化酶）、Nrf2（調(diào)控細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子）蛋白表達，升高大鼠心臟組織細胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達而導致心臟氧化應(yīng)激損傷［10］。

1.5 免疫系統(tǒng)毒性 唐宋琪等［11］以雷公藤多苷所致肝損傷大鼠為對象探討免疫毒性機制，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，雷公藤組大鼠脾臟、胸腺指數(shù)降低（P＜0.05），自然殺傷細胞NK 活性受到抑制，并且隨著時間的推移，T 淋巴細胞、B 淋巴細胞的增殖及轉(zhuǎn)化均受到抑制。耿興超等［12］灌胃給予大鼠雷公藤甲素28 d 后進行免疫毒性研究，發(fā)現(xiàn)1.0 mg／kg 雷公藤甲素能抑制T 淋巴細胞，使胸腺皮髓質(zhì)淋巴細胞、胸骨骨髓細胞數(shù)量減少，并使脾臟出現(xiàn)代償性髓外造血；雷公藤甲素能夠引起大鼠胸腺基因表達變化，降低細胞生長增殖相關(guān)基因表達，通過抑制DNA 轉(zhuǎn)錄、翻譯、核小體裝配、跨膜轉(zhuǎn)運、干擾細胞周期等影響免疫細胞的增殖、生長。

1.6 血液系統(tǒng)毒性 雷公藤的血液系統(tǒng)毒性主要是由其含有的二萜類、生物堿類成分所引起，臨床表現(xiàn)為出血、皮膚瘀斑，腹痛、腹瀉、全身不適等癥狀，嚴重者可導致再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥、骨髓抑制等。其毒性機制可能與骨髓T 淋巴細胞、CD8＋T 淋巴細胞數(shù)增多、CD4＋T淋巴細胞數(shù)減少，引起異常的免疫反應(yīng)損傷造血干細胞，抑制骨髓內(nèi)B 淋巴細胞及干細胞的增殖有關(guān)［13］。

1.7 消化系統(tǒng)毒性 臨床上患者服用雷公藤后常出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、燒心、腹痛腹脹等消化道反應(yīng)。楊威等［14］灌胃給予大鼠不同劑量雷公藤多苷，并對其胃腸道進行解剖后發(fā)現(xiàn)，雷公藤各劑量組大鼠胃黏膜層出血，十二指腸、空腸、回腸段腸壁變薄，質(zhì)變軟，腸壁有血液滲出，消化道黏膜層細胞壞死、脫落。孫鳳等［15］對使用雷公藤患者消化系統(tǒng)的不良事件發(fā)生率進行Meta 分析，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率大致為29.8%，主要表現(xiàn)為惡心、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高。

2 配伍中藥減毒增效

2.1 中藥單方

2.1.1 黃芪 黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣固表、托毒排膿、利尿生肌的功效。藥理研究證實，黃芪的主要藥效成分為黃芪總皂苷，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。秦思等［16］用黃芪總苷對雷公藤多苷治療的佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠進行干預(yù)減毒，分別對其肝腎功能、血清炎癥因子水平、氧化損傷程度進行比較，結(jié)果表明，配伍組大鼠肝腎毒性減輕，血清炎癥因子水平及氧化損傷降低。周峰等［17］對雷公藤的卵巢毒性進行研究，分別用過路黃、藤茶、淫羊藿、黃芪、當歸等藥材浸膏進行干預(yù)減毒，結(jié)果顯示，黃芪組大鼠卵巢顆粒細胞存活率為（89.54±4.49）%，減毒效果最佳（P＜0.01）。

2.1.2 金錢草 金錢草味甘、咸，性微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有利濕退黃、利尿通淋、解毒消腫等功效，古人用于治療癰腫疔瘡、蛇蟲咬傷等。宋玲玲等［18］對比不同溶劑的金錢草提取物對雷公藤毒性的抑制作用，結(jié)果表明，不同溶劑提取所得的金錢草提取物均能夠?qū)坠偎赂螕p傷模型小鼠的肝功能有不同程度逆轉(zhuǎn)。巫曉慧等［19］研究在風濕熱應(yīng)激前后，金錢草配伍雷公藤對小鼠的抗炎與減毒作用，結(jié)果顯示，在風濕熱狀態(tài)下雷公藤與金錢草配伍能夠減輕肝腎的抗氧化損傷。

2.1.3 甘草 甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥的功效，被稱為“國老”，是臨床應(yīng)用最為廣泛的“解百草毒” 的中藥。淡墨等［20］通過甘草對雷公藤的減毒機制進行研究，發(fā)現(xiàn)主要是甘草所含的甘草酸二銨能夠起到抗炎、抗?jié)儭⒖寡趸?、保肝、穩(wěn)定細胞膜等作用。李鵬杰等［21］發(fā)現(xiàn)，甘草所含的甘草苷、甘草酸、甘草次酸等能夠降低雷公藤的肝臟毒性。吳昊等［22］灌胃給予小鼠經(jīng)甘草炮制后的雷公藤并進行肝臟毒性研究，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，甘草炮制雷公藤組小鼠體內(nèi)長鏈脂肪酸降低，表明甘草炮制雷公藤后其肝毒性降低。

2.1.4 白芍 白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽等功效。研究證明，白芍與雷公藤配伍后能減少對肝臟的損害以及保護女性卵巢功能［23］。李連瑞等［24］通過比較雷公藤配伍白芍、萊菔子導致的成分變化，證實兩者均對雷公藤有減毒功效，其中白芍的減毒功效更為顯著。葉君等［25］將74 例干燥綜合征患者作為對象，觀察組患者給予雷公藤多苷與白芍總苷，對照組患者單獨給予雷公藤多苷，結(jié)果顯示，觀察組有效率為94.59%，對照組有效率為56.76%，提示雷公藤多苷與白芍總苷聯(lián)合使用效果更佳。

2.1.5 地黃 地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱生津、涼血止血的功效。陳琪等［26］對地黃水提物減輕雷公藤甲素所致肝臟氧化應(yīng)激損傷的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，10 g／kg地黃水提物配伍組小鼠血清AST／ALT 比值降低，肝臟細胞的壞死及炎性細胞的浸潤程度減輕。進一步對中藥配伍減輕雷公藤制劑肝毒性的系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，生地黃對雷公藤制劑所導致的大鼠肝臟毒性的減毒效果相較于白芍、甘草、菟絲子更為顯著［27］。

2.1.6 淫羊藿 淫羊藿又名仙靈脾、剛前，味甘，性辛溫，入肝、腎經(jīng)，具有補腎壯陽、祛風除濕的功效，是臨床常用的補陽中藥。杜星海［28］研究仙靈脾配伍雷公藤治療類風濕關(guān)節(jié)炎大鼠的減毒作用，分別檢測大鼠的足跖容積、血清性激素E2、FSH、LH 值，以及脾臟、胸腺、子宮、卵巢的臟器指數(shù)，發(fā)現(xiàn)淫羊藿能夠減輕雷公藤的生殖系統(tǒng)毒性，改善雌激素水平和保護卵巢功能。鄒宇聰?shù)龋?9］將強直性脊柱炎小鼠分為兩組，一組小鼠給予雷公藤多苷與淫羊藿苷聯(lián)合使用，另一組小鼠單獨給予雷公藤多苷，比較兩組小鼠骶髂關(guān)節(jié)病理性骨化的情況及腰椎骨和股骨的骨密度的基因?qū)W指標，結(jié)果顯示，雷公藤多苷聯(lián)合淫羊藿苷可同時防止強直性脊柱炎小鼠病理性骨化和骨質(zhì)疏松的進展。

2.2 中藥復方配伍減毒研究

2.2.1 保肝配伍 臨床常用的保肝配伍有逍遙散，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷組成，方中柴胡疏肝理氣、解郁，當歸、白芍補肝血、斂陰柔肝，白術(shù)、茯苓祛濕健脾補中，具有清除機體氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化損傷的作用［30］。保肝減毒顆粒由蘆薈、刺蒺藜、大棗組成，方中蘆薈殺菌解毒，刺蒺藜疏肝解郁、平肝熄風，大棗健脾益胃，此方寒溫并用，能夠降低雷公藤多苷致急性肝損傷小鼠血清ALT、AST、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性，保護肝臟。減毒飲復方由生甘草、連翹、敗醬草、枸杞子、黃芩、胡黃連、板藍根、白芍、五味子、龍膽草組成，方中甘草為君藥補脾益氣、清熱解毒，黃芩清熱解毒，白芍、枸杞、五味子相配酸甘化陰、滋養(yǎng)肝臟，全方具有抑制肝細胞凋亡、降低脂質(zhì)過氧化、促進干細胞修復等作用。四逆散由炙甘草、枳實、柴胡、赤芍組成，具有疏肝解郁、調(diào)和肝脾、對抗干細胞凋亡等作用。李波等［31］將復方雷公藤湯（雷公藤、何首烏、黃芪、當歸、甘草、金錢草）及其拆方（雷公藤＋何首烏、雷公藤＋當歸、雷公藤＋黃芪、雷公藤＋金錢草、雷公藤＋甘草）分別給予腎病綜合征模型大鼠進行干預(yù)，通過對大鼠肝臟病理切片、超微電鏡結(jié)構(gòu)、血清ALT、AST 等指標進行檢測，與單獨給予雷公藤組比較，復方組大鼠以上指標均有不同程度減輕；證實以上幾味中藥配伍具有保護肝臟的功效。

2.2.2 益腎配伍 唐利宇等［32］將雷公藤與黃芪、人參、黨參、白術(shù)、甘草等補氣藥相配伍，用于治療正虛邪侵、脾腎虧虛型腎??；與生黃芪、制首烏、石葦?shù)惹鍩崂麧袼幣湮槟軌蚱鸬窖a益腎陰，滋陰潤燥的功效。司徒忠等［33］將雷公藤與生大黃、黃柏、炒雞內(nèi)金、姜半夏、小薊、仙鶴草、芡實、青蒿、積雪草等配伍治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡男患者蛋白尿，服用7 劑后患者諸證改善，尿檢正常。研究表明，六味地黃湯加味能夠使灌胃后雌鼠的動情周期完整，生殖器官質(zhì)量增加，卵巢血供得到改善，黃體增加，卵泡發(fā)育良好［34］。姚青海等［35］選用育生液（菟絲子、淫羊藿、鹿角膠、龜版膠、富硒茶、女貞子、桑螵蛸、枸杞子、車前子、韭菜子、覆盆子）治療雷公藤所致大鼠少精癥、弱精癥，發(fā)現(xiàn)其能使大鼠精子密度升高，精子活動力增加，畸形率降低，血清睪酮值升高，精子計數(shù)增加等。

2.2.3 養(yǎng)心配伍 金伶佳等［36］用復方雷公藤湯（雷公藤、黃芪、當歸、甘草）對大鼠心臟毒性進行研究，通過對大鼠心臟CK、CK-MB 等指標進行檢測，發(fā)現(xiàn)其能夠起到補益氣血，扶正減毒的功效。李波等［37］用復方雷公藤湯（雷公藤20 g、生甘草10 g、炙黃芪25 g、金錢草35 g、酒當歸10 g、制何首烏20 g）對抗腎病大鼠心臟毒性，能夠起到保護心肌、降低CK、CK-MB 水平，加強心肌細胞的代謝及補償能力。

2.2.4 健脾養(yǎng)胃配伍 楊靜嫻等［38］研究五子四物瓜石湯（瓜蔞、石斛、白芍、生地、當歸、五味子、菟絲子、枸杞子、車前子、覆盆子）對抗雷公藤所致小鼠消化系統(tǒng)的作用，研究表明，該方對雷公藤大鼠所導致的食欲減退、胃腸黏膜出血、潰瘍、壞死等具有對抗作用。王波等［39］用半夏瀉心湯加味（半夏、干姜、黃芩、黃連、紅參、大棗、香附、炙甘草）治療雷公藤的引起胃腸道反應(yīng)患者，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方對嘔吐有治療效果，能很快治愈胃腸道不適癥狀。

2.2.5 保護生殖配伍 焦振書等［40］探討麒麟丸（菟絲子、淫羊藿、枸杞子、黃芪、覆盆子、墨旱蓮、制何首烏、桑葚、鎖陽、黨參、郁金、山藥、丹參、青皮、白芍）對雷公藤總苷所致生殖毒性的作用。研究發(fā)現(xiàn)麒麟丸能夠降低卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，提高雌二醇（E2）、人抑制素B（INHB）水平，能夠預(yù)防卵巢早衰，提高生育潛力。許坡等［41］探討補腎毓麟湯（菟絲子、淫羊藿、熟地、何首烏、女貞子、枸杞、肉蓯蓉）、五子四物瓜石湯（菟絲子、瓜蔞、石斛、白芍、生地、當歸、枸杞）、新加歸腎丸（生地、山藥、覆盆子、茺蔚子、當歸、巴戟天、淫羊藿、香附）等對抗雷公藤生殖毒性的作用，結(jié)果表明，以上配方均能夠減輕雷公藤毒性、促進生殖。

3 結(jié)語與展望

雷公藤的臨床毒性涉及機體各個臟器和系統(tǒng)，而不同的中藥單方及復方配伍也被研究證實具有良好的減毒增效作用，并且臨床上也取得較好的療效。雷公藤對炎癥具有確切的功效，其提取物主要成分雷公藤多苷現(xiàn)已作為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的主要制劑品種之一，機制可能與抑制免疫有關(guān)。臨床常用的雷公藤制劑，如雷公藤多苷片、昆明山海棠、昆仙膠囊等，單用或聯(lián)合單味中藥、其他慢作用抗風濕病藥物治療類風濕關(guān)節(jié)炎，有助于改善患者的相關(guān)指標。與甲氨蝶呤單藥治療比較，雷公藤制劑聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎在改善患者疾病活動度和2 年影像學進展方面效果更佳。然而，無論是進行配伍、炮制、結(jié)構(gòu)修飾、改變劑型等方式都不能消除雷公藤的毒性，后續(xù)還需要多進行相關(guān)方面的探索，可對還未嘗試過的藥物及方法進行大膽研究，諸如蟲類藥、礦物類藥等，為雷公藤的臨床應(yīng)用開辟條新路徑。