寧云紅，王仁忠，孟偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

兒童鼾癥屬于中醫(yī)“鼾眠”范疇，其發(fā)病率高，且趨于低齡化。本病易于反復(fù)，可導(dǎo)致兒童頜面部發(fā)育畸形、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、心肺功能異常、聽(tīng)力及認(rèn)知功能障礙等嚴(yán)重不良后果[1]。肥大的扁桃體和腺樣體是其主要致病靶器官，可引發(fā)上氣道狹窄、阻塞而導(dǎo)致睡眠打鼾、張口呼吸等。孟魯司特鈉、鼻用激素等西藥治療可緩解癥狀但遠(yuǎn)期療效不確切，故多采用手術(shù)切除[2-3]。然在兒童時(shí)期，扁桃體、腺樣體是活躍的免疫器官，多數(shù)家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)切除后會(huì)降低免疫力而拒絕手術(shù)。中醫(yī)基于經(jīng)典理論辨治兒童鼾癥在保留腺樣體、扁桃體免疫功能的同時(shí)，能有效減輕打鼾及并發(fā)癥的出現(xiàn)。筆者臨證中強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣對(duì)全身氣機(jī)的推動(dòng)作用，基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討兒童鼾癥形成的中醫(yī)病理機(jī)制，有針對(duì)性地運(yùn)用溫陽(yáng)益氣、化痰祛瘀法調(diào)治肥大的腺樣體、扁桃體，同時(shí)配合中醫(yī)外治技術(shù)——扁桃體烙治法，治療扁桃體肥大，截?cái)嘁饍和Y的兩大主要因素，取得顯著臨床療效，拓展了兒童鼾癥的臨床診療思路?，F(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 兒童宗氣、陽(yáng)氣的原動(dòng)力不足

兒童“臟腑嬌弱，形氣未充”，具有“稚陽(yáng)之體”的體質(zhì)特點(diǎn)。“肺臟嬌嫩”“脾常不足”“腎氣不固”，肺脾氣虛，導(dǎo)致具有“走息道，出喉嚨，貫心脈，行呼吸”功能的宗氣生成不足，不能充分發(fā)揮其生理功能。宗氣是上焦心肺活力之氣，它反映的是人體生命活動(dòng)的本能——心搏與呼吸的發(fā)生與持續(xù)，從而也決定睡眠狀態(tài)呼吸暢通與否。同時(shí)，宗氣通過(guò)心肺在維持鼻竅正常生理功能中發(fā)揮重要作用，宗氣通過(guò)激發(fā)心肺功能從而主導(dǎo)鼻司呼吸、主嗅覺(jué)、司清華、助發(fā)音等生理功能，宗氣-心肺-鼻構(gòu)成了三位一體的整體功能結(jié)構(gòu)。故《素問(wèn)·五臟別論篇》謂：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。”[4]宗氣不足則“陽(yáng)化氣”功能降低，呼吸原動(dòng)力不足出現(xiàn)呼吸不暢、打鼾。其次，口鼻是肺主氣、司呼吸的主要通道，肺氣順則息安。肺氣虛則息亂，出現(xiàn)打鼾?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃一虛，肺氣先絕。”[5]氣屬陽(yáng)，肺脾氣虛所致的睡眠打鼾，甚至呼吸暫停均為陽(yáng)化氣不足的致病體現(xiàn)。臨床有醫(yī)家認(rèn)為即使是選擇手術(shù)治療，在術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)該給予補(bǔ)益肺脾治療[6]。王明月[7]亦強(qiáng)調(diào)五臟嬌弱是兒童鼾癥的重要原因。

《諸病源候論》提出“人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！盵8]作為呼吸通道的鼻、頏顙、咽喉，均有清空之竅的特點(diǎn)。其呼吸生理功能的發(fā)揮賴(lài)于清陽(yáng)的濡養(yǎng)。若陽(yáng)化氣不足，則清竅失養(yǎng)而發(fā)生呼吸不暢、打鼾。《景岳全書(shū)》記載：“中氣內(nèi)虛……聲如鼾眠”[9]?！捌⒊２蛔恪边\(yùn)化失常，“陽(yáng)化氣”不足，則咽喉肌肉失于充養(yǎng)，痿軟無(wú)力，難以維持氣道正常功能，氣流不暢，故睡眠打鼾，甚至呼吸暫停[10]。清代石壽棠曰：“雖各竅自有其本氣，而要皆宗氣所貫通也?！盵11]兒童“稚陽(yáng)之體”的生理特性決定宗氣、陽(yáng)氣原動(dòng)力不足，從而影響上氣道的通利而易于導(dǎo)致兒童鼾癥。

2 陰成形有余是其病機(jī)本質(zhì)

“陽(yáng)化氣，陰成形”[4]出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》，后由張景岳在《類(lèi)經(jīng)·陰陽(yáng)類(lèi)》注解為“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形”[9]。扁桃體、腺樣體肥大是陽(yáng)虛不散、陰凝成形的表現(xiàn)，由機(jī)體“陽(yáng)化氣”不足導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)導(dǎo)致。痰濕、寒凝、血瘀等病理產(chǎn)物生成并在局部蓄積，阻塞氣道，發(fā)生打鼾。同時(shí)痰濕、寒凝、血瘀又阻滯了氣血津液運(yùn)行。氣屬陽(yáng)，血為陰。氣血不調(diào)、氣滯血瘀均為“陽(yáng)化氣，陰成形”失調(diào)的體現(xiàn)。

兒童“肺、脾、腎常不足”。肺為清虛之臟，外合皮毛開(kāi)竅于鼻，內(nèi)外之邪均可致其受痰飲為患；脾常不足，兒童多因飲食不當(dāng)而損傷脾胃，致運(yùn)化失司；腎氣虛，水液代謝失常，均可導(dǎo)致痰濁形成，阻于局部，發(fā)為鼾癥。加之兒童易受外邪侵襲，“肺、脾、腎常不足”無(wú)力鼓邪外出，致邪氣留戀，痰濁瘀血寒濕等陰性病理產(chǎn)物凝聚阻塞于局部不散，形成肥大的扁桃體、腺樣體阻塞于局部，致氣道不暢，病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。兒童雖有“陽(yáng)常有余”的特點(diǎn)，但畢竟屬于“稚陰稚陽(yáng)”，故易于出現(xiàn)陽(yáng)化氣不足。鼻竅、咽腔失于溫煦，易受寒邪侵襲，痰濁瘀血寒濕阻塞氣道，致呼吸不暢，發(fā)生鼾癥?，F(xiàn)代研究[12]也發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛體質(zhì)下機(jī)體免疫功能會(huì)呈現(xiàn)為低下、抑制狀態(tài)，體內(nèi)T淋巴細(xì)胞等重要免疫細(xì)胞活性下降，易于感邪患病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也?！盵4]痰濕瘀血結(jié)聚日久化熱、耗津。陰性物質(zhì)消耗與缺損，則不能為陽(yáng)氣生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而出現(xiàn)虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，最終導(dǎo)致本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。其病機(jī)演化屬于典型的陽(yáng)化氣不足（肺脾腎氣虛）而致陰成形過(guò)盛（痰瘀寒濕互結(jié)）致病。劉竹云認(rèn)為本病屬“痰核”范疇，與先天稟賦不足，頻繁感受外邪及飲食不當(dāng)，痰熱生成密切相關(guān)[13]。蘭春等[14]認(rèn)為兒童腺樣體肥大“久病傷陰”為因，“痰瘀互結(jié)”為果。

3 以溫陽(yáng)化氣法為基礎(chǔ)防治兒童鼾癥

基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，筆者認(rèn)為兒童鼾癥的形成以陽(yáng)虛氣機(jī)不利為本，痰瘀互結(jié)氣道為標(biāo)的發(fā)病機(jī)制，臨證時(shí)應(yīng)立足陽(yáng)氣為本、痰瘀寒濕為標(biāo)。針對(duì)其肺脾腎不足（陽(yáng)化氣不足）、痰瘀互結(jié)（陰成形太過(guò)）的病理特點(diǎn)，本病以苓桂術(shù)甘湯合消瘰丸加減治療。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒雜病論》，是益氣溫陽(yáng)、健脾化飲的代表方[15]?！督饏T要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！边@符合兒童鼾癥“肺、脾、腎常不足”之陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)且易受寒邪誘發(fā)的病機(jī)特點(diǎn)，故溫補(bǔ)陽(yáng)氣是治療兒童鼾癥有形及無(wú)形之邪的根本大法。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！盵16]因痰瘀等所致有形之邪必須借助無(wú)形之陽(yáng)氣的推動(dòng)、溫化才有利于化解消散，故倡導(dǎo)疏肝健脾、溫陽(yáng)益氣等方法調(diào)理氣機(jī)，使氣順則痰消，痰消則呼吸道通暢，打鼾消失，標(biāo)本兼治。調(diào)理氣機(jī)、發(fā)揮陽(yáng)化氣的作用，是治療痰濕瘀血等有形之邪的有效方法。葉天士認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)關(guān)鍵是寒濕凝阻清陽(yáng)，故治以健脾通陽(yáng)，切合兒童鼾癥病機(jī)特點(diǎn)。消瘰丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》[17]，主要由玄參、牡蠣、貝母組成，具有清熱滋陰、化痰散結(jié)作用；在臨床上，對(duì)于反復(fù)發(fā)作兒童鼾癥患兒我們常常在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上合用消瘰丸以加強(qiáng)化痰散結(jié)之力，標(biāo)本兼治。

扁桃體烙治法源于唐孫思邈《千金翼方·卷十一》及明代陳實(shí)功所著《外科正宗》中的相關(guān)記載：“治咽中腫垂肉不得食方……熱燒鐵從竹中柱之”[18]；“凡喉痹、乳蛾不針烙，此皆非法”[19]。以此為基礎(chǔ)，用特制烙鐵在酒精燈火燒加熱，蘸少許灼烙油后在扁桃體局部烙治，可使扁桃體逐漸縮小，隱窩口變清晰，改善引流。扁桃體烙法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)療法，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)適宜診療技術(shù)，主要用于治療慢性扁桃體炎及鼾癥。研究證實(shí)灼烙刺激扁桃體，可以保留其自身的免疫功能[20]。

綜上所述，目前本病多從“痰、瘀”論治，是基于對(duì)《丹溪心法·痰十三》中“凡人身中上下有塊者多是痰”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”[16]的認(rèn)識(shí)。筆者通過(guò)臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)[21-23]復(fù)習(xí)認(rèn)為，本病病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎氣虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，屬于“陽(yáng)化氣，陰成形”病機(jī)范疇，即“陽(yáng)化氣”不足是本，“陰成形”有余為標(biāo)。過(guò)度肥大的扁桃體、腺樣體病理屬性為“痰”“瘀”，均為陰邪。其形成與兒童“稚陽(yáng)之體”所致宗氣、陽(yáng)氣的原動(dòng)力不足密切相關(guān)。

物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的兩種基本形式即化氣與成形。陽(yáng)主動(dòng)，能化氣，以促進(jìn)臟腑發(fā)揮正常生理功能，其性熱，可化陰為氣；陰主靜，性凝斂，可聚而成形[24]。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為扁桃體、腺樣體肥大所致兒童鼾癥多屬陽(yáng)虛體質(zhì)所致“陰成形”有余的慢病范疇。陽(yáng)虛不能化氣致陰成形偏盛，復(fù)加陽(yáng)虛衛(wèi)外不固，寒邪易客機(jī)體，復(fù)傷陽(yáng)氣，陽(yáng)愈虛而陰愈盛，痰濕瘀血積而成形。肥大的扁桃體、腺樣體阻塞上氣道，發(fā)為鼾癥。正如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。”[25]其治療主張溫散[26]，故對(duì)于腺樣體、扁桃體肥大所致鼾癥，溫陽(yáng)以化陰寒是其治療大法。同時(shí)臨床還需注意兒童脾胃功能，內(nèi)外兼治，因人制宜，注重宣教和調(diào)護(hù)，以固其療效[27]。王華敬強(qiáng)調(diào)在小兒腺樣體肥大的論治過(guò)程中不僅須調(diào)病祛邪，更應(yīng)注重調(diào)人之根本肺脾腎功能，以顧護(hù)元?dú)?，使小兒身體健康，從而利于疾病的恢復(fù)[28]。

4 典型病案

患兒，男，6歲，2020年6月21日初診。主訴：睡眠打鼾半年余。半年前外感后出現(xiàn)打鼾明顯，夜間張口呼吸，伴呼吸暫停、鼻塞、流涕，遇冷風(fēng)刺激則加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素、清熱解毒類(lèi)中成藥（具體不詳）治療，鼻用激素治療，效不顯。刻診：鼻塞，打鼾明顯，夜間張口呼吸，流涕伴鼻涕倒流，遇冷風(fēng)刺激則加重，大便不成形。局部檢查：鼻黏膜色淡紅，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻道見(jiàn)白黏涕，咽黏膜色淡紅，咽后壁見(jiàn)黏涕附著，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，表面未見(jiàn)膿點(diǎn)。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)澀。頭顱側(cè)位X線(xiàn)片檢查示：腺樣體肥大，A/N 0.85；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)示：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）=5。西醫(yī)診斷：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。中醫(yī)診斷：鼾眠（肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)證）。治法：溫陽(yáng)健脾，祛瘀散結(jié)。方選苓桂術(shù)甘湯合消瘰丸加減，配合扁桃體烙治法治療，每周1次。處方：桂枝12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，甘草3 g，浙貝母12 g，玄參15 g，煅牡蠣15 g（先煎）。7劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚溫服。

2診：2020年6月28日，打鼾、鼻塞減輕，側(cè)臥時(shí)打鼾可消失。舌脈同前。予上方加雞內(nèi)金9 g。21劑，1劑/d，水煎取200 mL，分早晚溫服。繼續(xù)扁桃體烙治法治療，每周1次。

患者服中藥14劑后停藥，扁桃體烙治法共治療5次，鼾聲消失，鼻通氣可，無(wú)張口呼吸。局部檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大，表面未見(jiàn)膿點(diǎn)。復(fù)查鼻咽側(cè)位X線(xiàn)片示：腺樣體肥大，A/N 0.71；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)示：AHI=0。繼續(xù)烙治5次（每周1次）。隨訪(fǎng)半年，未打鼾，無(wú)張口呼吸。

按語(yǔ)：患兒打鼾，張口呼吸，鼻塞流涕，遇冷加重，大便不成形，為肺脾腎氣虛，陽(yáng)虛化氣不足，衛(wèi)外不固、清陽(yáng)不升，濁邪蒙蔽清竅；運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，氣血運(yùn)行不暢，痰飲瘀血凝滯于局部，則呼吸不暢，睡眠打鼾。故陽(yáng)氣虛是其發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)，加之前期多應(yīng)用抗生素及清熱解毒藥物，加重陽(yáng)氣的損耗。苓桂術(shù)甘湯為“以溫藥和之”治療大法的代表方之一。葉天士認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)關(guān)鍵是寒濕凝阻清陽(yáng)，故治以健脾通陽(yáng)，切中病機(jī)。痰濕瘀血結(jié)聚易于化熱，久則耗津，故合用具有清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)功效的消瘰丸?，F(xiàn)代研究表明，該方具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤及增強(qiáng)免疫的作用，可調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)，被廣泛用于炎癥、增生及腫瘤等疾病的治療[29]。2診時(shí)患兒療效明顯，故效不更方并加雞內(nèi)金以散結(jié)并顧護(hù)患兒脾胃功能，利于連續(xù)服用。

扁桃體烙治法是中醫(yī)耳鼻喉科特色外治技術(shù)，筆者前期研究[30]證實(shí)該法對(duì)于兒童鼾癥療效確切。該法用特制烙鐵在酒精燈火燒加熱，蘸少許灼烙油后在扁桃體局部烙治，可使扁桃體逐漸縮小，隱窩口變清晰，改善引流，即陽(yáng)化氣作用增強(qiáng)，利于祛邪外出，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部通氣，減輕打鼾[20]。這符合“陽(yáng)化氣”理論，即扶陽(yáng)調(diào)陰、消除陰翳、祛邪而不傷正、標(biāo)本兼治。且其操作簡(jiǎn)單、安全有效、無(wú)出血及疼痛，配合的口服中藥皆為經(jīng)方，切中病機(jī)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，故患兒療效顯著，易于臨床推廣使用。

5 小 結(jié)

綜上所述，兒童鼾癥作為兒童臨床常見(jiàn)多發(fā)病，嚴(yán)重影響兒童的身心健康。其病機(jī)演化屬于典型的陽(yáng)化氣不足（肺脾腎氣虛）而致陰成形過(guò)盛（痰瘀互結(jié)）致病。選用“溫陽(yáng)化飲”代表方苓桂術(shù)甘湯證以健脾溫陽(yáng)，合清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之消瘰丸，并配合扁桃體烙治技術(shù)，符合“陽(yáng)化氣”理論，即扶陽(yáng)調(diào)陰、消除陰翳、祛邪而不傷正、標(biāo)本兼治，拓展了中醫(yī)對(duì)兒童鼾癥的辨證論治思路，擴(kuò)大了中醫(yī)經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍。