呂贏，王鳳蘭，王建芳，王琨翎子

（1.中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

中醫(yī)學重視整體與局部的聯(lián)系與相互影響，這一點在疾病的辨證上也有所體現(xiàn)，如：《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“五臟六腑皆令人咳”的疾病觀，為咳嗽病的臟腑辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，且至今仍對臨床診療有著深刻的影響和指導意義。五臟咳中的腎咳是臨床常見咳嗽證型，有重要臨床意義，但腎咳涵義隨著時代發(fā)展而豐富和變化，且古代醫(yī)家對腎咳的內(nèi)涵認識并不一致，故相應(yīng)的治療角度與治療方法亦不相同。如不能正確認識這一情況，易造成古籍內(nèi)容的理解偏差，甚則給疾病診治造成負面影響。故筆者基于“五臟六腑皆令人咳”疾病觀，以古籍文獻為研究對象，對腎咳內(nèi)涵進行梳理，并從經(jīng)絡(luò)體系和精微物質(zhì)角度對腎咳進行深入探討，同時對有代表性的腎咳治療方法進行列舉，以期為臨床診療提供思路與借鑒。

1 “五臟六腑皆令人咳”之腎咳內(nèi)涵探析

疾病觀是指對人體患病的看法，就中醫(yī)學而言，包括對疾病的病因、發(fā)病、病機及傳變規(guī)律認識的理論體系[1]。中醫(yī)學重視整體與局部的聯(lián)系與相互影響，如：“五臟六腑皆令人咳”的疾病觀為咳嗽病的臟腑辨證發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，至今仍對臨床診療具有重要的指導意義。筆者以腎咳為例，在梳理大量歷代古籍文獻基礎(chǔ)上，將腎咳的認知過程和內(nèi)涵總結(jié)為以下3個方面。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對腎咳癥狀及病機的早期認識?！端貑枴た日撈匪d“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”是現(xiàn)存最早關(guān)于腎咳癥狀的記載。此條文強調(diào)腰腎之間的聯(lián)系，來自于早期解剖實踐對“腰為腎府”的觀察結(jié)果[2]。后世醫(yī)家對原文均有轉(zhuǎn)引敘述，說明該條文對咳嗽病的理論與臨床實踐均有較大影響?！端貑枴た日撈氛J為，腎咳為腎臟感受寒邪，傳之于肺所致，即“五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之……人與天地相參，故五藏各以治時，感于寒則受病。”上述條文在腎咳的病因與癥狀上建立了對腎咳的基本認識。

后世醫(yī)家融入經(jīng)絡(luò)理論探討分析腎咳生理病理。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》所敘述腎咳之“咳則腰背痛”“咳涎”癥狀以外，后世部分醫(yī)家依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論對腎咳癥狀進行了補充完善。如《備急千金要方·咳嗽第五》載“咳則耳無所聞，引腰并臍中，謂之腎咳”，補充了耳竅聽覺下降癥狀；《丹溪手鏡·咳逆痰嗽》載“恐傷腎咳而腰背相引痛，甚則咳涎，或寒熱喘滿引腰背”，補充了腎咳兼見“寒熱喘滿”癥狀；《雜病源流犀燭·臟腑門》載“腎咳之狀，腰背相引痛，舌本干，咽作咸，甚則咳涎”，延伸了腎咳在口腔內(nèi)的病理表現(xiàn)。綜上所述，這些癥狀與腎脈經(jīng)絡(luò)循行所過部位關(guān)系密切，說明古代醫(yī)家已然注意到經(jīng)絡(luò)生理病理對腎咳的影響。

臟腑理論進一步完善了腎咳內(nèi)涵。繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》對腎咳闡述后，尚有一部分醫(yī)家十分重視腎臟功能異常本身所造成的影響，在病機闡述上尤其重視陰陽虛損和水液代謝異常，在辨證上不再以“咳則腰背部引痛”為主導性依據(jù)，而是融入了陰陽虛實的病機判斷。如《癥因脈治》卷二“腎經(jīng)咳嗽”篇所載“咳則腰痛，五心煩熱，涌泉熱，陰火上炎，時見干咳，痰味帶咸”，“真陽不足，水泛為痰”；《金匱要略淺注·痰飲咳嗽病脈證治第十二》記載：“今腎臟內(nèi)虛，不能合水腑而行皮毛，則腎氣從中土以上沖，上沖則咳。此上沖之咳而屬于腎也?！币陨蠗l文雖以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，但體現(xiàn)了腎主元陰元陽、腎主水等著重于對腎臟本身生理功能失常的辨析。這種發(fā)展與宋代以后腎藏象形上化及腎藏水火的理論發(fā)展不無聯(lián)系[3]。此時各醫(yī)家對病因的認識也進一步發(fā)展，不再局限于外感寒邪，如《丹溪手鏡·咳逆痰嗽》記載“恐傷腎……或寒熱喘滿引腰背，此房勞傷腎”；《痰火點雪·痰火玄解》記載：“好色之人，肺腎受傷，咳嗽不愈”；《續(xù)名醫(yī)類案·咳嗽》記載“一痘久嗽不已，腰背痛，此腎咳也”等，擴展了情志內(nèi)傷、房勞、久病失養(yǎng)等病因。

以上3種內(nèi)涵體現(xiàn)了腎咳認識的發(fā)展。各內(nèi)涵在出現(xiàn)時間上有所區(qū)別，故腎咳一詞在原內(nèi)涵基礎(chǔ)上不斷豐富，但原有內(nèi)涵也并未被取代。如在腎咳的早期認識中，各醫(yī)家以外感寒邪為主要的病因病機認識依據(jù)；在后期，如明清時期，各醫(yī)家則以情志起居失調(diào)等引起的陰陽失調(diào)為主要病因病機認識依據(jù)。一方面以上兩種文獻同時存在，另一方面明清時期著作中也可見到對早期文獻的引用和發(fā)揮。兩種理論都有其理論價值和應(yīng)用價值，但適用場景不同。這提示文獻閱讀時應(yīng)注意辨別區(qū)分不同理論，對其內(nèi)涵、背景和應(yīng)用場景有所把握，以便在指導實踐時針對特定情況而靈活運用。

2 腎令人咳之機制探析

2.1 經(jīng)絡(luò)體系為腎咳“腰背相引而痛”之生理基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，經(jīng)典經(jīng)脈理論系統(tǒng)已基本形成[4]。此時所提出的腎咳之狀包含“咳則腰背相引而痛”，而腎足少陰之脈的循行“貫脊屬腎”，其直者又“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，可見此時經(jīng)絡(luò)體系為腎咳理論形成的基礎(chǔ)。此后，后世醫(yī)家對此癥狀的闡發(fā)亦多聚焦于經(jīng)絡(luò)，認為經(jīng)絡(luò)是腎咳產(chǎn)生“腰背相引而痛”癥狀的重要影響因素，如明代《素問吳注·咳論》記載“腎咳之狀……腎系于腰背，其脈貫脊，故腰背痛”；明代《類經(jīng)·咳證》載“腎咳之狀……腎脈貫脊系于腰背，故相引而痛”；清代《靈素節(jié)注類編·咳嗽篇》所述“五臟部位不同，經(jīng)脈流行各別，故其受邪而致咳者，各有病狀不同”等。

中醫(yī)學整體觀念認為，臟腑與經(jīng)絡(luò)之間互相影響，而經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成除十二正經(jīng)以外，尚有十二皮部、十二經(jīng)筋等。故疾病狀態(tài)下，臟腑也會對經(jīng)筋產(chǎn)生影響。如劉海文等[5]研究認為，腎精濡養(yǎng)經(jīng)筋，腎氣推動經(jīng)筋新陳代謝、自我修復等生理活動的正常運行，故腎臟異?？梢鹣鄳?yīng)經(jīng)筋產(chǎn)生異常，甚則不榮而痛。《靈樞·經(jīng)筋》記載：“足少陰之筋……循脊內(nèi)，挾膂”，指出腰背部屬于腎之經(jīng)筋循行所在。雖然經(jīng)筋不與臟腑直接相連，但產(chǎn)生于臟腑的榮衛(wèi)氣血會灌注于四肢百骸至經(jīng)筋皮部，因此，經(jīng)筋之功能狀態(tài)亦能夠間接反映臟腑功能。

《素問·咳論篇》提出“五臟各以治時感于寒則受病”，認為五臟咳的病因為感受寒邪。而寒主收引，失于溫煦而導致疼痛是肌肉筋脈感受寒邪的表現(xiàn)之一[6]。寒冷可引發(fā)腰部經(jīng)筋張力改變，繼而可造成腰椎曲度變化，同時腰椎曲度變化與非特異性腰背痛具有較強相關(guān)性[7]，故腰背部疼痛可因經(jīng)筋感寒而引起。現(xiàn)代研究[8]表明，腰椎曲度改變可引起腎臟結(jié)構(gòu)改變，并對支配腎和腎上腺等器官的交感神經(jīng)產(chǎn)生不良影響。故腎之經(jīng)筋感受寒邪后，會對腎臟功能產(chǎn)生影響。

綜上所述，經(jīng)絡(luò)體系是腎咳產(chǎn)生的重要生理基礎(chǔ)，如：經(jīng)氣或經(jīng)筋異常均可引起“咳則腰背相引而痛”的癥狀，體現(xiàn)了中醫(yī)學整體觀念下的生命觀。提示在腎咳治療中，對腰背部局部癥狀進行處理，對患者的康復有積極意義。

2.2 腎之精微物質(zhì)虛損為腎咳發(fā)生之病理基礎(chǔ) 筆者通過查閱現(xiàn)代文獻，對腎咳相關(guān)臨床文獻中的癥狀進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)除腰酸背痛、神疲、五心煩熱、耳鳴、遺精、月經(jīng)失調(diào)等典型腎臟病證常見癥狀之外，久咳、痰涎無色、入夜后加重等癥狀亦為腎咳的常見特點[9-13]。腎咳總歸為肺腎二臟功能失調(diào)而引起。一方面，腎臟功能的正常發(fā)揮建立在精微物質(zhì)的正常化生和敷布之上。另一方面，腎藏精，為一身之根本。腎精化為元氣，而元氣分陰陽，可起到化生和主宰一身之陰陽的作用，故在對腎咳常見癥狀的分析上，可從腎臟所主的精微物質(zhì)入手。

腎咳一證多見于久咳。咳分虛實，暴咳多實，久咳多虛。《景岳全書·咳嗽》提出，因肺為元氣之主，腎為元精之本，故病在氣分則由肺及腎，病在精分則反之，即“五臟之氣分受傷，則病必自上而下”；“五臟之精分受傷，則病必自下而上”，提示腎咳之本在于精氣異常。各臟腑在精與氣的生成和敷布上相互協(xié)調(diào)，具有一定的代償作用，而腎主封藏，腎藏精，與肺主氣相比較，則為根本。久咳導致肺腎兩臟精氣互損，這種狀態(tài)通常需要較長的病程，因而久咳常損及腎精。

咳痰與夜間咳嗽為腎咳常見癥狀。腎主水，腎氣分陰陽。腎之陰陽異常均可導致水液運化失常，繼而導致痰的化生?！端貑枴た日撈酚涊d：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”“涎”有口水之義，此處泛指痰涎，但當與青黃痰液相鑒別[11]。金水相生，腎與肺臟陰陽相資，腎氣對水液的調(diào)控出現(xiàn)異常，便可能出現(xiàn)水液循經(jīng)上逆而咳痰的癥狀。腎陽虛衰，水失運化則可能產(chǎn)生清稀痰涎；同時，腎陰不足虛火煉液為痰或寒凝津液可產(chǎn)生黏稠痰涎。此病理狀態(tài)以虛損為本，以痰涎為標實。另一方面，腎臟之陰陽虛損又可引起夜咳。夜間陽氣最弱，人體陽入于陰，此時若陽虛者外寒引動內(nèi)飲，或陰虛者虛火灼肺，則皆可引起夜間咳嗽加重[14]。

除此之外，腎咳亦可見于腎血虛虧。當前醫(yī)家對腎咳病理狀態(tài)的認識多以精氣陰陽為重點，但精化為血，而血為氣之守，負生氣載氣之功，故腎血虛損之病機亦應(yīng)引起足夠重視[15]。清·唐宗海在《血證論》提到：“血家咳嗽，尤多生于腎虛”。其病機一方面為陰血虛虧致陽無所附，氣不歸根則上逆為咳，即《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所謂“此腎咳也……陽氣浮無所依，好為嘔咳、上氣喘也”；另一方面，腎為先天之本，金水相生，腎血對肺臟同樣有濡養(yǎng)作用，當腎血不足，肺臟失養(yǎng)則更易感受邪氣，如《太平圣惠方·治產(chǎn)后蓐勞諸方》所載：“氣血虛羸，將養(yǎng)失所，而風冷客之……肺感微寒，故令咳嗽口干”。

綜上所述，腎之精氣、陰陽、血等精微物質(zhì)的敷布紊亂與虛損不足皆可對肺臟產(chǎn)生病理影響，是腎咳發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，亦反映了中醫(yī)整體觀念下的疾病觀。

3 腎咳證治之調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)與調(diào)補腎精陰陽

3.1 針灸調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò) 內(nèi)傷之腎咳與傷科之經(jīng)筋病在病位上具有相關(guān)性，均可通過針灸對經(jīng)絡(luò)的作用進行調(diào)節(jié)。當代呼吸系統(tǒng)疾病與腰背痛皆具有較高的發(fā)病率，二者并見的情況并不少見。如茹十眉[10]曾接診一病患，因咳與腰背引痛并見被診斷為腎咳，采用溫腎助陽藥物治療而收效甚微，經(jīng)詳細診察后判定腰背引痛為經(jīng)筋局部病變所引發(fā)，故采取推拿與藥物相結(jié)合治療，最終患者得以痊愈。這一病例體現(xiàn)了明確腎咳之腰背引痛與傷科腰痛異同的重要性。就二者病性和病位而言，腎咳中腰背部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋病變因腎虛不得濡養(yǎng)而引起者居多，為虛損型病變，受整體機能的影響更大；而傷科經(jīng)筋病多為不通則痛，而病性屬實，其病位亦更為局限。這在治療思路上有以下兩點提示作用：一方面，對于腎咳見腰背引痛的患者，在用藥調(diào)整整體功能的同時，進行針對局部的治療有助于促進病情好轉(zhuǎn)；另一方面，傷科經(jīng)筋病與腎咳并見時，同時進行二者的治療有利于患者的整體康復。在針刺治療上，可通過腧穴近治與循經(jīng)遠治的作用，選擇合適的腧穴，以同時對以上病理狀態(tài)進行治療。如位于腰部的腎俞穴，作為腎之背俞穴，與腎氣相通入于肺，對肺系疾病、腎系疾病及肢體經(jīng)絡(luò)疾病[16-17]均有治療作用。

腧穴是經(jīng)絡(luò)體系的一部分，對于腎咳的治療，除腧穴的選擇之外，也應(yīng)從經(jīng)氣整體上考慮。而通過針刺對經(jīng)氣調(diào)整也有相應(yīng)的文獻記載和現(xiàn)代研究，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“治臟者治其俞，治腑者治其合”之治療大法。后世醫(yī)家多以此為依據(jù)，采用腎之輸穴太溪穴調(diào)節(jié)腎之經(jīng)氣，從而治療腎咳，如《外臺秘要·十咳方六首》記載“腎咳灸足太溪”，《針灸聚英·玉機微義針灸證治》記載“腎咳，刺足太谿”。王全林等[18]對此條文提出了不同見解，認為不應(yīng)當將《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“俞”與“合”視為具體穴位，而應(yīng)視為治則，并以《靈樞·九針十二原》所載“十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟，五臟有疾，當取十二原”為依據(jù)，采用合谷與太沖之“四關(guān)”穴作為五臟六腑咳之基礎(chǔ)方。其辨治腎咳時以基礎(chǔ)方加腎經(jīng)輸（原）穴太溪或腎俞穴以補腎納氣止咳，同時結(jié)合疾徐補瀉對經(jīng)氣虛實進行調(diào)整，在臨床上取得了較好療效。

總之，為了從整體上促進患者的康復，腎咳的治療應(yīng)在調(diào)整臟腑功能的同時，注意局部癥狀治療。

3.2 方藥調(diào)補腎精陰陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五臟咳以外感寒邪為因，朱丹溪據(jù)此建立腎咳辨治思路，應(yīng)用麻黃細辛附子湯為治療方劑，以溫腎散寒止咳。如《脈因證治·逆痰嗽》記載：“《素問》云：咳乃皮毛先受邪氣以從其合，其寒飲食入胃，從脾脈上至肺，肺寒則內(nèi)外合邪，因有咳證……腎虛，麻黃細辛附子湯?！?/p>

隨著時代發(fā)展、眾醫(yī)家對腎咳內(nèi)涵的豐富，又有大量關(guān)于腎咳辨治思路及方法的文獻記載。張景岳提出“善治病者，必先治形以為復興之根基”，“然用此之法，無逾藥餌”，指明形體為疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，并提出以藥餌恢復人體之本的治療大法。因腎之精微物質(zhì)異常為腎咳病理基礎(chǔ)，目前臨床上治療腎咳用方多根據(jù)患者病情狀態(tài)，選取具有補腎納氣、溫腎壯陽、滋陰降火等功效的方藥，調(diào)節(jié)病患體內(nèi)精微物質(zhì)的狀態(tài)，并針對標實狀態(tài)佐以止咳化痰、溫陽化飲等治法。歷代醫(yī)家對腎咳治療積累了比較豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)查閱文獻，對古今治療腎咳應(yīng)用較廣泛且療效認同度較高的方劑進行舉例說明。

金匱腎氣丸在臨床上被用作腎陽虛咳嗽的常用治療方藥。有學者[14]根據(jù)方藥劑量、結(jié)構(gòu)分析及臨床經(jīng)驗提出，本方補腎陰藥物用量遠大于溫陽藥，其中干地黃、山萸肉、山藥分別補養(yǎng)腎肝脾臟之陰，澤瀉、茯苓利水泄?jié)幔档てぶ萍s桂枝、附子之熱，其中小劑量的桂枝、附子意在微微生火而生腎氣，故當以之為陰陽雙補之方。相比于單純腎陽虛，本方對陰損及陽的腎咳病證有更好的治療作用。

六味地黃丸出于《小兒藥證直訣》。王綸最早應(yīng)用其治療陰虛火旺之腎咳，并在《明醫(yī)雜著》記載本方“治腎陰虛弱，津液不降，敗濁為痰，或致咳逆”，認為本方為養(yǎng)氣、滋腎、制火、導水之劑。易水學派代表薛為擅用此方[19]的滋養(yǎng)腎水以止咳。當代臨床試驗亦驗證了本方對陰虛腎咳有較好的治療效果[12]。此外，陳修園在《醫(yī)學從眾錄·咳嗽》中以此方與八味丸為主，加阿膠、麥冬、天冬、五味子、胡桃肉等以調(diào)補腎精，用以治療精虛之腎咳。

金水六君煎為張景岳所創(chuàng)，適用于腎陰血虛虧并痰飲上犯之腎咳?！毒霸廊珪るs證謨·咳嗽》記載：“但察其脈體稍弱，胸膈無滯，或腎氣不足，水泛為痰，或心嘈嘔惡，饑不欲食，或年及中衰，血氣漸弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加減主之，足稱神劑?！苯鹚錥20]在臨床中廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，現(xiàn)代研究證明其具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、改善氣道黏液高分泌及肺血流動力學的作用。其以二陳湯、貞元飲為基礎(chǔ)[21]；方中熟地黃大補真陰，與當歸共同填精補血；半夏、陳皮、茯苓、生姜等則燥濕運脾化痰而不傷陰，共奏養(yǎng)真陰化痰之效。金水六君煎與六味地黃丸同為滋陰之劑，但前者偏于補養(yǎng)陰血兼以化痰，后者偏于滋養(yǎng)陰水兼以降火。

腎咳病機有腎精虛虧、陽虛水泛、陰虛火旺、腎血不足等不同情形，臨床中患者體質(zhì)不同，以上情形或可并見。故當注意區(qū)分，針對特定病機確立不同治法，針對性選用方藥。

4 小 結(jié)

“五臟六腑皆令人咳”反映了中醫(yī)對疾病認知的整體觀念，而古代醫(yī)家對“腎咳”的認知與治療的變遷歷史反映了整體觀念在具體疾病中的演變過程。古代醫(yī)家對腎咳的早期認識，在病因上注重外感寒邪，在機體反應(yīng)上強調(diào)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)異常可能造成的影響。其中“咳則腰背引痛”為典型癥狀，而腎之經(jīng)筋失養(yǎng)所帶來的兼證亦不可忽略。而后古代醫(yī)家對腎咳的病理認識逐漸深入，意識到情志內(nèi)傷、房勞、久病失養(yǎng)等內(nèi)傷因素可成為引起腎咳的誘因，遂在腎咳病機認識上注重腎主元陰元陽的失調(diào)，腎咳之伴隨癥狀上也更為重視腎之陰陽失調(diào)帶來的影響，如五心煩熱、涌泉熱等。腎臟與肺臟通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、精微物質(zhì)生成敷布兩種體系聯(lián)系密切，此為腎令肺咳生理病理基礎(chǔ)。這兩種體系相互關(guān)聯(lián)，形成特有的臨床表現(xiàn)，全面深刻地體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀下的疾病觀。因此，針對腎咳的辨治需要從腎臟所主經(jīng)絡(luò)體系和精微物質(zhì)兩方面著手，以局部治療和整體治療相結(jié)合，如采用針灸治療與藥物治療相結(jié)合，發(fā)揮針灸調(diào)整筋脈、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣的作用，并以藥物促進精微物質(zhì)生成和敷布、促進臟腑功能的恢復，從而實現(xiàn)形體與功能的調(diào)整，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢，取得更佳治療效果。