李婷，孫豐雷，李念虎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250355）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）是一種以骨量下降、骨強(qiáng)度減弱、骨組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞、容易發(fā)生骨折為特點(diǎn)的疾病[1]。相關(guān)研究表明，OP的患病率隨著年齡的增加而逐漸升高，全球范圍內(nèi)OP患者已經(jīng)超過2億[2]。我國已有超過1/3的老年人出現(xiàn)OP，OP是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一[3]。右歸丸是治療腎陽虛證的代表方，治療OP具有一定療效。研究[4]發(fā)現(xiàn)，右歸丸不僅能緩解骨質(zhì)疏松癥患者周身疼痛、乏力等癥狀，而且能提高患者骨密度。右歸丸治療OP作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究日益增多，但具體機(jī)制目前仍不十分明確，故筆者綜述了右歸丸治療OP的相關(guān)作用機(jī)制，以期為OP治療與研究提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對OP的認(rèn)識

OP歸屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”骨痿”“骨枯”等范疇，主要與肝、脾、腎臟腑相關(guān)。腎陽虛證是該病的常見證型[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯?！蹦I為先天之本，封藏先天之精，腎中精氣化生骨髓，濡養(yǎng)骨骼，骨骼強(qiáng)健，因此OP發(fā)生與腎密切相關(guān)[6]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則”；“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。陽氣對于人體生長、發(fā)育、精神、活動都具有重要意義，是人身根本之氣。《素問·上古天真論篇》言女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，男子“七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”?；颊唠S年齡增長，腎陽虛衰。一方面，腎陽為諸陽之本，腎陽虛衰，下焦無火，肝、脾失其溫煦；脾為后天之本，氣血生化之源，脾陽虛則氣血生化無源；肝藏血、攝血，肝脈寒凝，肝不藏血，血溢脈外，氣血兩虛，氣血運(yùn)行失常，筋脈失其濡養(yǎng)，則發(fā)為骨痿。另一方面，脾臟所化生的氣血是后天之精的主要來源，而隨著年齡增長，腎陽虧虛，則脾臟所化生的后天之精不足；先天之精也因腎陽虧虛和后天之精濡養(yǎng)的減少而虧虛?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》記載“腎藏精，主骨，生髓”；“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”。因先后天之精的減少而髓空骨虛，發(fā)為骨痿，故腎陽虛與本病有密切關(guān)系，治療上以溫補(bǔ)腎陽為主。右歸丸是治療腎陽虛的經(jīng)典方劑，臨床上常用右歸丸治療OP[7]。

2 右歸丸方藥分析

張景岳認(rèn)為“命門之火在二陰中”，“命門為水火之宅”，“治水治火，重在命門”，補(bǔ)陽先須填命門真陰。右歸丸首載于《景岳全書·新方八陣》，體現(xiàn)了張景岳補(bǔ)真陰以治命門火衰的思想[8]。本方以陰中求陽為綱，張景岳認(rèn)為“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，“無陰則陽無以化”，故溫補(bǔ)陽氣同時(shí)要兼顧補(bǔ)陰。右歸丸以熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子為君藥，填補(bǔ)真陰。鹿角膠、菟絲子為臣藥，溫補(bǔ)腎陽。肉桂、附子為佐藥，其味薄氣厚，具有少火生氣的特點(diǎn)，與熟地黃同用，共奏溫補(bǔ)腎陽之功。杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。本方不但溫補(bǔ)腎陽，而且能填精補(bǔ)髓兼顧肝腎陰陽氣血。

研究[9]顯示，右歸丸常用于治療OP、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸具有調(diào)節(jié)骨代謝、調(diào)節(jié)腎功能、抗衰老、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺、調(diào)節(jié)免疫與神經(jīng)系統(tǒng)等作用。山茱萸、熟地黃、菟絲子、肉桂等中藥中的相關(guān)活性成分可通過調(diào)控IGF/IGF-1R、PI3K/Akt和Wnt/β-catenin等信號通路來促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖[10-14]。當(dāng)歸可通過抑制RANKL信號通路和調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞-特異性跨膜蛋白（dendritic cell-specific transmembrane protein,DC-STAMP）和β3整聯(lián)蛋白的基因，來實(shí)現(xiàn)抑制破骨細(xì)胞分化的目的[10]。綜上所述，右歸丸對OP治療具有重要意義，但相關(guān)作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

3 右歸丸治療OP的作用機(jī)制

OP的主要發(fā)病機(jī)制是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）的分化能力失衡，AMPK/mTOR、Wnt/β-catenin等信號通路對骨代謝的相關(guān)調(diào)控失衡，下丘腦-垂體-腎上腺軸對激素的調(diào)控失衡，以及神經(jīng)系統(tǒng)對骨內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)失衡等[15-19]。右歸丸治療OP的機(jī)制主要包括調(diào)控BMSCs，調(diào)控AMPK/mTOR、Wnt/β-catenin等信號通路，調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸和神經(jīng)肽網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)骨代謝，以及促進(jìn)骨形成。

3.1 調(diào)控BMSCs BMSCs是一種能夠自我更新和多向分化的多能成纖維細(xì)胞[20]，來源于骨髓、脂肪等組織中；BMSCs可向成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等多類細(xì)胞分化[21]。研究[22]發(fā)現(xiàn)，OP的發(fā)生與BMSCs分化能力不平衡有著密切關(guān)系；OP患者BMSCs向成骨細(xì)胞分化能力降低，向成脂細(xì)胞分化能力升高。右歸丸對BMSCs具有雙向調(diào)控的作用[20，23]。

周芳馨等[24]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸含藥血清能夠促進(jìn)大鼠BMSCs的增殖和成骨分化。此外，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，右歸丸能通過上調(diào)GPR48、ATF4、BSP、BMP2和Runx2等蛋白表達(dá)，來誘導(dǎo)BMSCs向成骨分化。右歸丸能加快脂質(zhì)代謝，調(diào)控OP患者成脂分化平衡的狀態(tài)[27]。徐巖等[28]研究發(fā)現(xiàn)右歸丸可能通過降低細(xì)胞中甘油三酯的含量來減少脂滴的形成，進(jìn)而抑制BMSCs成脂分化。研究[29-30]表明，右歸丸也可通過下調(diào)BMSCs中的PPARγ、LPL、C/EBPα 的基因表達(dá)來抑制BMSCs成脂分化。綜上所述，右歸丸能夠調(diào)控BMSCs向成骨細(xì)胞分化，并且也能夠抑制BMSCs向成脂細(xì)胞分化。然而上述大部分研究是動物實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)，仍需要臨床研究佐證，并且如何將其轉(zhuǎn)化為臨床研究成果仍需進(jìn)一步的探討。

3.2 調(diào)控AMPK/mTOR信號通路 AMP活化蛋白激酶（AMPactivated protein kinase，AMPK）是異源三聚體蛋白，由3個(gè)亞基組成（催化亞基α、調(diào)節(jié)亞基β和γ）；AMPK具有維持細(xì)胞能量平衡和調(diào)節(jié)代謝的功能，是人體細(xì)胞內(nèi)能量和代謝平衡的重要調(diào)節(jié)樞紐[31]。雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）是一種非典型的絲/蘇氨酸蛋白激酶，是該通路中的信號中樞，具有調(diào)節(jié)代謝、蛋白質(zhì)合成等作用。此外，mTOR也是AMPK重要信號分子之一。陳知斌等[32]研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸能夠通過下調(diào)AMPK表達(dá)水平、上調(diào)mTOR水平來減弱去卵巢大鼠的AMPK異常表達(dá)，增強(qiáng)mTOR表達(dá)，從而提高去卵巢大鼠的成骨能力。研究[33]證實(shí)，右歸丸能通過調(diào)控下調(diào)AMPK表達(dá)水平，上調(diào)mTOR表達(dá)水平，升高骨組織骨保護(hù)素基因和蛋白的表達(dá)，降低核因子κB受體活化因子配體基因和蛋白的表達(dá)，從而降低骨代謝高耗能狀態(tài)，減少破骨細(xì)胞分化，抑制骨吸收。胡美思等[34]研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸可以升高OP大鼠AMPK表達(dá)，降低mTOR的表達(dá)，從而抑制OP大鼠成脂細(xì)胞過度分化。綜合上述，右歸丸可以調(diào)控AMPK/mTOR信號通路來調(diào)節(jié)骨代謝和抑制成脂細(xì)胞過度分化。然而目前蛋白、基因等分子介導(dǎo)AMPK/mTOR信號通路的作用機(jī)制尚不完全明確，今后還需要對其進(jìn)行更深入研究。

3.3 調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路 Wnt信號通路包括Wnt分泌蛋白、β-連環(huán)蛋白等傳導(dǎo)分子，能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝全部過程，從而對細(xì)胞生命過程產(chǎn)生影響。Wnt信號具有促進(jìn)骨形成、間接調(diào)控骨吸收等作用[18]。β-catenin是Wnt信號通路中的核心蛋白，能夠黏附分子，保持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長和分化，從而促進(jìn)骨損傷的修復(fù)。研究[35]發(fā)現(xiàn)，右歸丸能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞分化階段的脂肪干細(xì)胞成骨性分化，其機(jī)制可能與上調(diào)β-catenin、Lef-1和Wnt3a蛋白有關(guān)。秦夢等[36]研究證實(shí)，右歸丸可以通過激活Wntβ-catenin信號通路中Wnt3a、Wnt7b、β-catenin來提高成骨細(xì)胞增殖的能力，這與章建華等[37]研究結(jié)果一致。GSK-3β具有降解β-catenin蛋白的作用。李玲慧等[38]研究表明，右歸丸能通過降低GSK-3-β蛋白表達(dá)，提高β-catenin蛋白表達(dá)，來提高骨代謝能力。綜上所述，右歸丸能通過上調(diào)Wnt3a、β-catenin等蛋白表達(dá)來激活Wnt/β-catenin信號，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化。目前右歸丸調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路研究主要關(guān)注右歸丸能否促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化，對于右歸丸調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路是否能夠抑制破骨細(xì)胞的增殖有待深入研究。

3.4 調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸 研究[39]發(fā)現(xiàn)，腎陽虛與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)。有學(xué)者[40]提出該系統(tǒng)是通過下丘腦-垂體-靶軸來調(diào)控激素的分泌，而激素又通過負(fù)反饋來影響垂體、下丘腦的功能；下丘腦-垂體-腎上腺軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分之一。研究[19]表明，下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能紊亂是OP發(fā)病機(jī)制之一。去勢（去卵巢）后大鼠體內(nèi)雌激素水平降低，垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）細(xì)胞功能活躍性增加，從而刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞增生，導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇激素分泌增加；皮質(zhì)類固醇可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使骨基質(zhì)的蛋白合成障礙，減少骨形成，增加骨吸收，從而導(dǎo)致OP。

研究[41-42]發(fā)現(xiàn)，右歸丸可明顯降低大鼠體內(nèi)垂體ACTH細(xì)胞數(shù)目、血清皮質(zhì)醇（COR）水平。其機(jī)制可能是右歸丸中的植物類雌激素樣物質(zhì)，通過代償骨質(zhì)疏松癥模型大鼠因去勢而引起的雌激素水平下降，進(jìn)而抑制大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的亢奮，減少皮質(zhì)類固醇激素的分泌，促進(jìn)骨形成，減少骨吸收，從而防治OP。目前右歸丸通過下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨代謝的具體作用機(jī)制尚不明確，有待深入研究。

3.5 調(diào)控神經(jīng)肽網(wǎng)絡(luò) 神經(jīng)系統(tǒng)對于骨內(nèi)環(huán)境具有重要的調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽在骨代謝中占有重要地位，在骨吸收和骨形成過程中能發(fā)揮顯著作用。此外，有學(xué)者[43]提出了“神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨軸”理論[43]，并發(fā)現(xiàn)部分神經(jīng)肽的減少可能會減弱骨形成能力，導(dǎo)致OP。楊鋒等研究顯示，右歸丸可調(diào)節(jié)去卵巢骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨代謝，防治OP，可能機(jī)制為通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨軸，促進(jìn)神經(jīng)肽水平明顯上升。綜上所述，右歸丸能作用于神經(jīng)肽調(diào)節(jié)骨代謝，今后的研究可對神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨軸調(diào)節(jié)骨代謝作用機(jī)制進(jìn)行分子、靶點(diǎn)等微觀生物學(xué)的研究。

4 總結(jié)與展望

OP是常見中老年慢性疾病，如不及時(shí)治療，會影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會危及生命。右歸丸是治療腎陽虛證的經(jīng)典方劑，可通過調(diào)節(jié)BMSCs向成骨細(xì)胞分化，抑制BMSCs向脂肪細(xì)胞分化，調(diào)控AMPK/mTOR、Wnt/β-catenin等相關(guān)信號通路，以及調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸和神經(jīng)肽網(wǎng)絡(luò)治療OP?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OP具有一定不良反應(yīng)，輕者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，重者會增加心血管疾病、肺栓塞、腦卒中等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)重視整體觀念、強(qiáng)調(diào)辨證論治，能夠明顯緩解患者疼痛等不適癥狀，且不良反應(yīng)較少。

未來的研究不僅要積極運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)探索右歸丸治療OP的作用機(jī)制，而且也要有整體思想，整體與局部結(jié)合從而更好地進(jìn)一步探索和解決目前存在的問題，為今后OP臨床治療及基礎(chǔ)研究提供參考。目前需要解決的問題：（1）多數(shù)研究以動物實(shí)驗(yàn)為主，臨床研究相對較少；（2）實(shí)驗(yàn)研究樣本量少，缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)研究；（3）目前作用機(jī)制研究較為局限，應(yīng)該進(jìn)一步深入探索相關(guān)信號通道、相關(guān)靶點(diǎn)等分子信息和下丘腦-垂體-多個(gè)靶腺系統(tǒng)等具體作用機(jī)制，同時(shí)也要有中醫(yī)的整體觀念，要深入研究這些作用機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系；（4）部分實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果通過推測得出，其有待進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。