何春艷，裴美娟 綜述 張 婷 審校

膠質瘤起源于大腦非神經元或膠質部分，即星形膠質細胞、少突膠質細胞、小膠質細胞或室管膜細胞。中樞神經系統(tǒng)腫瘤中約30%為膠質瘤，惡性腫瘤中超過80%為膠質瘤[1]。膠質瘤的主要特征為癲癇發(fā)作、頭痛、視力模糊，嚴重影響了患者的正常生活。目前，膠質瘤的治療方法是最大程度切除腫瘤并結合化療, 但由于其生長呈侵襲性和浸潤性，總切除率低，殘余腫瘤組織對放療和化療有明顯抵抗，膠質瘤患者的長期生存率低，因此膠質瘤的靶向治療是目前研究的熱點[2]。

受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinases, RTKs)是一種跨膜蛋白，包括一個獨特的細胞外配體結合結構域、一個跨膜螺旋結構域、一個細胞內酪氨酸激酶結構域和一系列酪氨酸殘基，這些殘基磷酸化后，可成為細胞信號效應物的靶點[3]。在正常細胞中，受體活性受到嚴格控制，RTKs信號通路通過激活絲裂原活化蛋白激酶(Ras/MAPK)和磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K/Akt/mTOR)通路調控細胞生長、存活、分化和遷移等過程[4]。而在膠質瘤中，RTKs異常激活后，自身可過表達和(或)擴增，使其對低濃度的配體也具有較高的敏感性，也可刺激腫瘤細胞過度表達生長因子來促進腫瘤發(fā)生，因此靶向RTKs治療成為治療膠質瘤的重要靶點，本文就不同RTKs靶點在膠質瘤中的治療研究進展進行綜述。

1 不同RTKs靶點在膠質瘤中的治療研究進展

1.1 靶向表皮生長因子受體 表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)是RTKs超家族的成員之一，EGFR參與多種信號通路，調節(jié)多種正常細胞的功能，在惡性腫瘤細胞中也顯著上調。EGFR由富含半胱氨酸的胞外配體結合結構域、疏水跨膜結構域、細胞質RTKs結構域和c端結構域組成。EGFR是膠質瘤中最常見的致癌突變位點之一，其突變發(fā)生率約為50%，其中40%以上為基因擴增，其他包括基因突變、重排、剪接位點改變等。EGFR最常見的基因突變是EGFRvIII(外顯子2-7缺失)，EGFR VⅢ突變可誘導RTKs持續(xù)激活，并可作為膠質瘤治療的潛在標記物[5]。EGFR與膠質瘤細胞的增殖、遷移和逃避凋亡等病理過程相關。因此，EGFR被認為是膠質瘤的重要治療靶點，許多抗EGFR療法也已經在體內和體外進行了研究，并進入了臨床研究，其治療原理主要包括兩種：一種是使用EGFR抑制藥，另一種是使用單克隆抗體、嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)等療法限制EGFR的含量。

1.1.1 酪氨酸激酶抑制藥 研究顯示，EGFR抑制藥吉非替尼和達科米替尼治療EGFR擴增性膠質瘤患者效果不明顯，而這可能與血腦屏障的影響相關。而奧西替尼作為針對非小細胞肺癌EGFR的第三代抑制藥，對血腦屏障穿透能力較好，但在臨床應用前還需進一步驗證。近年來，奧西替尼不僅能抑制EGFR陽性患者膠質瘤，可能通過調控MAPK通路，抑制轉錄因子EGFR-TAZ，為EGFR靶向抑制藥的藥物再利用提供了新的思路。雖然EGFR和EGFRvⅢ在發(fā)病機制中發(fā)揮著關鍵作用，但單獨使用EGFR酪氨酸激酶抑制藥進行靶向治療的效果有限。為了提高療效，有研究通過納入EGFR擴增伴EGFRvⅢ突變的膠質瘤患者，并進行奧西替尼聯(lián)合貝伐珠單抗治療，中位隨訪17.1個月，結果顯示，患者的中位無進展生存期可延長為5.1個月，總生存期為9個月，其治療總有效率為13.3%，80%的患者臨床獲益，主要的不良反應包括高血壓(40%)、皮疹(33.3%)、疲勞(33.3%)、腹瀉(26.8%)、甲溝炎(20.1%)、輕度蛋白尿(20.1%)等，且總體可控，表明聯(lián)合治療可顯著改善治療療效[6]。

AZD3759是一種新的EGFR抑制藥，已被證明通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)。此外，臨床試驗表明，AZD3759在中樞神經系統(tǒng)的濃度更高，其對顱內腫瘤具有良好的抗腫瘤療效。體外實驗表明，AZD3759能明顯抑制人和小鼠膠質瘤細胞的增殖，并能明顯誘導細胞凋亡，且呈劑量依賴關系，在動物模型中AZD3759的抗腫瘤效果也優(yōu)于奧西替尼，而這可能與AZD3759主要通過協(xié)同阻斷EGFR和JAK/STAT信號通路來抑制膠質瘤進展相關[7]。

1.1.2 單克隆抗體 EGFR突變的膠質瘤患者通常會對酪氨酸激酶抑制藥產生耐藥性，將疾病進展的平均時間縮短到幾個月。為了克服這種耐藥性，人們提出各種其他治療策略，包括單克隆抗體，該抗體可直接結合突變的EGFR。目前，許多針對EGFR的抗體已經被研究出來，用于治療膠質瘤患者。

尼妥珠單抗是一種抑制EGFR的單克隆抗體，而尼妥珠單抗聯(lián)合化療可顯著延長患者的中位生存期及總生存期，且耐受性良好、無重大不良反應[8]。而尼妥珠單抗聯(lián)合放療的研究中，F(xiàn)leischhack等[9]通過納入42例門診膠質瘤患者進行聯(lián)合治療，結果顯示，2例(4.8%)患者部分緩解，27例(64.3%)患者穩(wěn)定，10例(23.8%)患者疾病發(fā)生進展，其客觀有效率為4.8%，中位無進展生存期為5.8個月，中位總生存期為9.4個月。最常見的藥物相關不良包括脫發(fā)、嘔吐、頭痛和放射性皮膚損傷，表明尼妥珠單抗聯(lián)合放療可在門診即可對膠質瘤患者進行有效地治療。

EGFR阻滯劑西妥昔單抗也是一種阻斷配體結合而不激活受體的抗體。研究顯示，西妥昔單抗能夠成功結合膠質瘤細胞中的EGFR及其突變體EGFRvIII，從而抑制腫瘤細胞中EGFRvIII受體磷酸化和細胞增殖。為進一步降低血腦屏障對單克隆抗體的影響，有臨床試驗先通過甘露醇破壞血腦屏障，然后進行貝伐珠單抗和西妥昔單抗(分別靶向VEGF和EGFR)治療難治性高級別膠質瘤患者(13例)，結果顯示，安全性方面的毒性反應包括I級鼻出血(2例)和I級皮疹(2例)，10例有癥狀患者中，其中6例臨床癥狀得到顯著緩解，且92%的患者在治療后第1天的MRI增強明顯減弱。10例在治療1個月后進行MRI檢查，其中4例疾病進展，2例疾病穩(wěn)定，2例部分緩解，1例完全緩解，10例平均總生存期為519 d(17.3個月)，治療后平均生存期為214.8 d(7.2個月)[10]。因此，通過甘露醇降低血腦屏障對藥物的阻礙作用，可提高EGFR靶向治療的療效。此外，有研究探討了西妥昔單抗經腦對流增強給藥治療膠質瘤，結果顯示腦對流增強給藥可以避免血腦屏障直接在瘤內和瘤周輸注西妥昔單抗離子，并有效改善全身癥狀，1個月后腫瘤縮小了54.9%[11]。

1.1.3 CAR-T治療 由于T細胞能夠進入中樞神經系統(tǒng)并遷移到疾病的浸潤部位，使用特異性的CAR-T可用于定向治療顱內腫瘤。研究顯示EGFR靶向CAR-T在體外和小鼠膠質瘤細胞中有效抑制腫瘤細胞生長的作用，其抑制作用主要是通過活化CAR-T細胞上的程序性細胞死亡蛋白1(PD-1)及其配體在膠質瘤細胞中的相互作用誘導的。

Ⅰ期臨床試驗通過納入10名膠質瘤患者進行靶向EGFR vⅢ的CAR-T細胞治療，結果顯示，單劑量靜脈注射CAR-T細胞后即可顯著減少腦內EGFRvIII抗原，且其中一名患者18個月時病情仍穩(wěn)定，總生存期近3年，但不同患者腫瘤活性部位的CAR-T細胞及腫瘤抗原、淋巴細胞浸潤均存在明顯的不同，這表明患者之間的反應存在顯著異質性[12]。此外，由于膠質瘤患者可對EGFR靶向CAR-T治療出現(xiàn)耐藥性，限制了其在臨床中的潛在應用。

為了進一步提高靶向EGFR的CAR-T細胞的療效，有研究探討了CAR-T聯(lián)合其他輔助治療方法對膠質瘤的治療作用。Xia等[13]對膠質瘤細胞進行了基因組學和轉錄組學分析，發(fā)現(xiàn)大量免疫抑制基因以及附近的增強子被激活，其中包括表觀遺傳信號分子-溴結構域蛋白4(bromodomain-containing protein 4，BRD4)，而BRD4作為一種同時作用于啟動子和增強子的表觀遺傳調節(jié)劑，是免疫抑制基因激活所必需的，而JQ1(BRD4抑制藥)可通過抑制BRD4而阻斷免疫抑制基因的激活，研究結果顯示EGFR CAR-T細胞和JQ1聯(lián)合治療可以更有效地抑制膠質瘤細胞的生長和轉移，延長小鼠的生存期。因此，靶向表觀遺傳調控因子的轉錄調控可以提高包括CAR-T在內的免疫治療的療效，為臨床治療膠質瘤提供了一種更有效地治療途徑。此外，由于IL-12是一種具有強腫瘤抑制作用的促炎細胞因子，可直接促進T細胞毒性作用、改善抗原提呈、抑制抗原逃逸，而靶向腫瘤特異性EGFRvIII的CAR-T細胞聯(lián)合IL-12治療，IL-12不僅能增強CAR-T細胞的細胞毒性，還能重塑腫瘤微環(huán)境，增加促炎CD4 T細胞的浸潤，減少調節(jié)性T細胞的數(shù)量，從而發(fā)揮更持久的抗腫瘤反應，表明IL-12可有效輔助的CAR-T細胞對膠質瘤的治療作用[14]。

低強度脈沖超聲是一種安全的暫時中斷血腦屏障的方法，Sabbagh等[15]的研究顯示低強度脈沖超聲可顯著提高EGFRvIII CAR-T細胞在中樞神經系統(tǒng)中的濃度及存在時間，并顯著提高中位生存期(增加超過129%)，還可促進膠質瘤微環(huán)境中的局部T細胞的浸潤，從而顯著提高生存率。但由于CAR-T療法的療效不僅取決于CAR結構的特異性，也取決于使用的劑量，而劑量的差異是否會影響CAR-T治療的安全性、耐受性或不良反應仍有待進一步研究。

1.2 靶向間充質-上皮轉換受體 靶向間充質-上皮轉換受體(c-mesenchymal epithelia transition factor, c-Met)在膠質瘤細胞的遷移、侵襲、耐藥和復發(fā)中具有重要作用，尤其是在耐輻射、抑制血管生成和缺氧等方面，約30%的膠質瘤患者會出現(xiàn)c-Met高表達。

c-Met在腫瘤中通過其唯一的配體肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)被激活，利妥木單抗是一種肝細胞生長因子抗體，可通過c-Met抑制血管生成和血管生成自分泌因子(如血管內皮生長因子)的表達。臨床研究顯示，10或20 mg/kg劑量利妥木單抗治療復發(fā)性膠質母細胞瘤患者的中位總生存期分別為6.5個月和5.4個月，無進展生存期分別為4.1周和4.3周，最常見的不良事件為疲勞(38%)、頭痛(33%)和外周水腫(23%)，表明單獨使用利妥木單抗對抑制膠質瘤可能并沒有顯著的治療效果[16]。但通過聯(lián)合治療可在一定的程度上改善治療效果，如利妥木單抗聯(lián)合抗血管藥物(貝伐珠單抗)治療后，可將患者的中位生存期延長至11.2個月，客觀緩解率高達27.8%(完全緩解率為2.8%，部分緩解率為25%)，而常見的治療相關不良反應主要包括體重增加、疲勞、鼻炎等[17]。

卡馬替尼對c-MeT具有高度選擇性，其作為單一藥物和聯(lián)合藥物也正在多個臨床試驗中進行研究。而目前，替莫唑胺仍是膠質母細胞瘤患者的標準治療藥物，但臨床研究表明，DNA修復蛋白O(6)-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉移酶或DNA錯配修復(DNA mismatch repair，MMR)基因水平的升高與部分膠質母細胞瘤腫瘤的替莫唑胺耐藥相關。研究表明卡馬替尼與色瑞替尼聯(lián)合預處理膠質瘤細胞可促進其MMR蛋白表達，特別是MMR蛋白MLH1(MutL Homolog 1)和MSH6(MutS Homolog 6)，并通過抑制間變性淋巴瘤激酶和c-Met表達使膠質母細胞瘤細胞對替莫唑胺致敏，還可通過調控下游PI3K/AKT/STAT3信號通路誘導腫瘤細胞凋亡研究結果表明，共同抑制間變性淋巴瘤激酶和c-MET可以增強對膠質瘤的生長抑制作用，并提高腫瘤細胞對替莫唑胺的藥物敏感性，表明c-MET抑制藥聯(lián)合間變性淋巴瘤激酶抑制藥對膠質瘤的患者有治療意義[18]。

卡博替尼是一種有效地、多靶點(包括c-MET和血管內皮生長因子受體)抑制藥。有研究通過納入152例復發(fā)或難治性膠質母細胞瘤患者，并使用不同劑量卡博替尼治療(140 mg/d和100 mg/d)，其客觀緩解率分別為17.6%和14.5%，6個月無進展患者的比例分別為22.3%和27.8%，兩組的中位無進展生存期分別為3.7個月，中位總生存期分別為7.7個月和10.4個月，表明卡博替尼對膠質母細胞瘤患者具有一定的臨床治療意義[19]。此外，對于卡博替尼治療復發(fā)性膠質母細胞瘤的臨床亞組分析中，卡博替尼治療有反應者(中位總生存期=20.6個月)和無反應者(中位總生存期 = 8.0個月)的總生存期存在統(tǒng)計學差異，且患者治療前的腫瘤體積與總生存期呈對數(shù)線性相關，而腫瘤體積的變化與總生存期呈線性相關，表明而膠質瘤腫瘤體積的變化是患者總生存期的獨立預測因素[20]。

1.3 靶向成纖維細胞生長因子受體 靶向成纖維細胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR)在膠質瘤中也存在廣泛表達，F(xiàn)GFR3-TACC的基因融合是膠質瘤常見的突變類型，被認為是膠質瘤的新治療靶點[21]。但靶向FGFR治療的臨床效果可能限于少數(shù)FGFR-TACC融合患者。有病例報道顯示，F(xiàn)GFR陽性的膠質母細胞瘤患者接受口服FGFR抑制藥(厄達非替尼)治療后，其中1例患者病情穩(wěn)定和1例患者得到部分緩解[22]。

多韋替尼是一種口服的、有效地FGFR和VEGFR抑制藥，由于多韋替尼能夠穿過血腦屏障并靶向腦腫瘤，更多的臨床試驗使用多韋替尼用于治療膠質瘤患者。Ⅰ期臨床研究探討了不同劑量的多韋替尼(500、400、300 mg)在復發(fā)性膠質母細胞瘤中的安全性，結果顯示，12例患者6個月時的無進展生存率為16.7%，其不良事件共發(fā)生72起，其中16.7%為3級以上，主要包括肝臟毒性和血液毒性，但在300 mg組中，只有1/6的患者顯示3級以上的不良反應。文獻[23]表明多韋替尼治療膠質瘤是安全的，而推薦的臨床治療劑量為300 mg。而進一步的Ⅱ期臨床試驗顯示多韋替尼無論是否聯(lián)合抗血管藥物治療，都不能有效地延長患者生存期[24]。但多韋替尼還可抑制減少膠質瘤進展，并可導致關鍵的堿基切除修復因子和O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉移酶的下調，這些因子在替莫唑胺誘導的DNA損傷修復中起著重要作用。多韋替尼/替莫唑胺聯(lián)合處理可增強替莫唑胺誘導的DNA損傷，并增加膠質瘤細胞凋亡。而在替莫唑胺處理前，用多韋替尼/預處理膠質瘤細胞后可降低腫瘤細胞的活性及存活率，表明多韋替尼可能對改善替莫唑胺治療膠質瘤患者的療效具有直接的臨床意義[25]。

1.4 靶向神經營養(yǎng)酪氨酸受體激酶 在部分膠質瘤患者中還可檢測到靶向神經營養(yǎng)酪氨酸受體激酶(neurotrophic tyrosine receptor kinase，NTRK)基因的融合，致癌性NTRK基因融合可導致不依賴配體的NTRK受體二聚化異常和NTRK信號通路的異常激活，包括下游磷酸肌苷-3激酶信號通路、其他酪氨酸激酶受體和絲裂原激活的蛋白激酶信號等，從而促進膠質瘤細胞的增殖并抑制凋亡。而NTRK抑制藥具有顯著的治療效果，是美國食品和藥物管理局批準的首批NTRK融合膠質瘤靶向治療藥物之一。

第一代NTRK抑制藥拉羅替尼是臨床應用的第一個選擇性NTRK抑制藥，其特點是總緩解率高和起效快。有報道顯示，NTRK融合的膠質瘤兒童患者在接受拉羅替尼后，可獲得完全緩解或部分反應，且兒童發(fā)育正常、沒有嚴重的不良反應[26]；對于膠質瘤復發(fā)的嬰兒，口服拉羅替尼治療8周后腫瘤明顯消退，且癥狀明顯緩解，未見明顯的不良反應[27]；而對于成年人膠質瘤患者，治療2周后即可獲得顯著的臨床效果，患者的活動能力及認知能力得到顯著的改善，治療6周后，患者部分緩解，而停藥2個月后，仍有顯著的臨床改善[28]。因此，對于NTRK融合的膠質瘤患者可使用拉羅替尼進行一線治療。而進一步的臨床試驗中，Doz等[29]通過納入33例原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)腫瘤患者(其中低級別膠質瘤、高級別膠質瘤患者分別有8例、19例)，所有患者的客觀緩解率為 30%，治療24周后的疾病控制率為73%，且82% 的患者腫瘤明顯縮小?？偵嫫?、無進展生存期、緩解持續(xù)時間超過12個月的患者比率分別為85%、56%、75%，且中位反應時間為 1.9 個月，其中有20 例出現(xiàn)與治療相關的不良反應(其中3～4 級有3例患者)。結果表明，在NTRK 融合的低、高級別膠質瘤和非膠質瘤患者中，拉羅替尼表現(xiàn)出快速的治療反應以及高疾病控制率與良好的安全性。但由于上述患者的治療期較短，拉羅替尼的長期治療效果目前還不十分清楚。

2 展 望

目前，膠質瘤仍是一種預后差和治療有限的疾病，雖然已有多個靶向RTKs的新藥被批準進入臨床試驗，且部分研究還通過采用靶向RTKs及其他通路聯(lián)合治療，但由于血腦屏障的存在、腫瘤微環(huán)境的復雜性、腫瘤組織的異質性及藥物的耐受性等因素，導致治療效果不理想。因此，靶向RTKs且具有高選擇性和高穿透性血腦屏障的分子可能是治療膠質瘤的有效分子，而下一步可能還需要研究更有效地跨血腦屏障給藥方法，如納米乳鼻腔給藥或直接顱內給藥，以及更及時、更精確的腫瘤細胞分子診斷，同時還需要更多的臨床前和臨床試驗來探索和評估其靶向治療的可行性，以獲得有效地個體化治療方案。