劉亮亮，閆 利，靳 穎，張 引，劉慧敏，韓海燕，李國強

耐碳青霉烯細(xì)菌(carbapenem-resistant organism，CRO)感染是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)經(jīng)常面臨的棘手問題，臨床可選擇藥物少，病死率高。2019年末，頭孢他啶/阿維巴坦(CZA)在國內(nèi)上市，它對產(chǎn)Ambler A、C和D類內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜內(nèi)酰胺酶(extended spectrum-lactamases，ESBLs)、頭孢菌素酶和碳青霉烯酶(如KPC和OXA-48碳青霉烯酶)的細(xì)菌具有出色的體外活性，增加了一個臨床治療選擇，解決了部分產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染問題。但是，CZA對于產(chǎn)B類金屬內(nèi)酰胺酶(MBL)，如新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM)的細(xì)菌仍無效，而單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(ATM)雖可被某些廣譜A類和C類內(nèi)酰胺酶水解，但不被MBL水解，ATM對于單產(chǎn)MBL的CRO是有效的[1]。對于存在多重耐藥機(jī)制產(chǎn)MBL的CRO，體外實驗顯示ATM/CZA具有良好抗菌活性。ATM/CZA聯(lián)合治療方案國外也有多篇文獻(xiàn)報道，但目前國內(nèi)尚未見ATM/CZA聯(lián)合治療產(chǎn)NDM-5的耐碳青霉烯酶霍氏腸桿菌報道[2,3]，本文首次報告燒傷合并血流感染相關(guān)病例1例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高對ATM/CZA聯(lián)合治療產(chǎn)MBL的CRO感染的認(rèn)識。

1 病例報告

患者，男，54歲，主因“熱鋼材致傷軀干2 h”于2020-10-01收入我院燒傷科，既往體健，入院診斷：燒傷，52%總體表面積(TBSA)，其中四肢4%為深Ⅱ°，軀干、臀部、四肢48%為Ⅲ°。血常規(guī)：白細(xì)胞26.57×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值24.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.4%，淋巴細(xì)胞絕對值1.32×109/L，淋巴細(xì)胞百分比5%，紅細(xì)胞5.41×1012/L，血紅蛋白179 g/L，血小板293×109/L。于入院第2、4天行四肢及軀干清創(chuàng)、自體皮+異體皮移植術(shù)。2020-10-26出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，給予美羅培南、莫西沙星、利奈唑胺等抗感染治療無效，體溫37.8～38.7 ℃。2020-10-30再次行自體皮+異體皮移植術(shù)。2020-11-04創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果為陰溝腸桿菌；藥敏結(jié)果(MIC單位，g/ml): 左氧氟沙星MIC=4，頭孢他啶MIC≥64，亞胺培南MIC≥16，厄他培南MIC≥8，頭孢哌酮/舒巴坦MIC≥64，頭孢曲松MIC≥64；復(fù)方新諾明MIC≤20，替加環(huán)素MIC=1，燒傷科根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為美羅培南(1 g，1次/8 h)聯(lián)合替加環(huán)素(首劑100 mg；50 mg，1次/12 h)，發(fā)熱癥狀未緩解，最高體溫達(dá)40 ℃，降鈣素原(PCT)呈逐漸升高(11月7日0.15 ng/ml，11月14日7.79 ng/ml)，于2020-11-15轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。

轉(zhuǎn)入時有明顯創(chuàng)面，血常規(guī)：白細(xì)胞17.65×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值13.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.3%，淋巴細(xì)胞絕對值2.62×109/L，淋巴細(xì)胞百分比14.8%，紅細(xì)胞4.21×1012/L，血紅蛋白127 g/L，血小板146×109/L。肝腎功能示白蛋白26.7 g/L，總蛋白54.4 g/L，總膽紅素11.0 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L↑(15～40 U/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶15 U/L，尿素氮10.2 mmol/L↑(3.1～8.0 mmol/L)，肌酐32 mol/L↓(57～97 mol/L)，PCT11.38 ng/ml。調(diào)整抗生素為CZA(2.5 g，1/8 h，4 h泵入)聯(lián)合替加環(huán)素(100 mg，1/d)，同時積極給予營養(yǎng)支持、輸血、輸注人血白蛋白等支持治療。2020-11-17軀干及四肢創(chuàng)面分泌物拭子送病原微生物宏基因組檢測(mNGS)示陰溝腸桿菌復(fù)合群(霍氏腸桿菌)，血標(biāo)本mNGS檢測結(jié)果回報為霍氏腸桿菌，繼續(xù)進(jìn)行4 d血培養(yǎng)結(jié)果仍為陰溝腸桿菌(藥敏結(jié)果與11月4日相同)，將創(chuàng)面分泌物拭子標(biāo)本(11月17日)、血標(biāo)本(11月18日)和血培養(yǎng)陽性樣本(11月23日)行細(xì)菌鑒定確定為陰溝腸桿菌復(fù)合群中霍氏腸桿菌，為同一菌株，通過全基因組測序(Illumina)發(fā)現(xiàn)β內(nèi)酰胺耐藥基因為blaNDM-5、blaACT-36、blaCTX-M-14，三個耐藥基因的長度分被為270、381、291 bp，組裝序列均能100%覆蓋，其中基因blaNDM-5 和blaCTX-M-14完全匹配。

截至2020-11-23，患者仍每日發(fā)熱，體溫38.3～39.5 ℃，按照菌種鑒定、耐藥基因情況和聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果，2020-11-23調(diào)整抗生素為CZA(2.5 g，1次/8 h，4 h泵入)聯(lián)合ATM(2 g，1次/6 h，2 h泵入)，繼續(xù)每日留取血培養(yǎng)送檢，聯(lián)合用藥24 h血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性，此后換藥或手術(shù)(于綜合重癥醫(yī)學(xué)科期間再次行3次創(chuàng)面清創(chuàng)植皮手術(shù))后仍有間斷發(fā)熱，多次復(fù)查細(xì)菌血培養(yǎng)均為陰性，PCT由9.86 ng/ml下降至0.05 ng/ml。2020-12-30生命體征穩(wěn)定，創(chuàng)面基本封閉，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、PCT<0.05 ng/ml，停止ATM/CZA聯(lián)合用藥，轉(zhuǎn)至燒傷科繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討 論

目前，世界范圍內(nèi)的產(chǎn)MBL菌株主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬。B類金屬內(nèi)酰胺酶(MBL)包括維羅納整合子編碼金屬β內(nèi)酰胺酶(verona-integron-encoded metallo-beta-lactamase,VTM)、亞胺培南水解β內(nèi)酰胺酶(imipenem-hydrolyzing-beta-lactamase,IMP)和NDM，這些酶幾乎能水解除氨曲南(ATM)外的所有β內(nèi)酰胺類抗生素。對于產(chǎn)NDM的耐碳青霉烯類腸桿菌屬細(xì)菌，單用ATM或CZA均無明顯效果。2016年國外首次報道經(jīng)米諾環(huán)素和多黏菌素E治療無效的產(chǎn)MBL的嗜麥芽窄食假單胞菌血流感染患者經(jīng)ATM/CZA聯(lián)合治療后細(xì)菌被迅速清除，90 d后隨訪無復(fù)發(fā)[4]。隨著CZA的正式上市，對于產(chǎn)MBL的CRO導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，ATM/CZA聯(lián)合治療成功病例逐漸增多。Benchetrit等[5]2020年報告2例產(chǎn)NDM-1肺炎克雷伯氏菌感染移植術(shù)后病例。在治療結(jié)束后3～4周，其他部位產(chǎn)NDM-1肺炎克雷伯氏菌感染復(fù)發(fā)，相同ATM/CZA治療方案仍然有效。

除對產(chǎn)MBL的嗜麥芽窄食單胞菌及肺炎克雷伯菌表現(xiàn)出良好抗菌效果外，ATM/CZA聯(lián)合對于合并產(chǎn)NDM-1及IMP的陰溝腸桿菌亦具有較好的抗菌效果。2017年Marshall等[1]報道ATM/CZA聯(lián)合成功治療產(chǎn)NDM-1陰溝腸桿菌導(dǎo)致置換后關(guān)節(jié)腔感染病例。Cairns等[6]報道4例器官移植術(shù)后產(chǎn)IMP-4陰溝腸桿菌感染病例，給予ATM/CZA聯(lián)合治療后均獲得快速細(xì)菌清除，3例治愈，1例死于骨髓移植的其他合并癥。有學(xué)者對1例產(chǎn)NDM-1和KPC-4霍氏腸桿菌血液病伴血流感染患兒進(jìn)行報告，在CZA治療無效后給予ATM/CZA聯(lián)合治療2周，臨床和細(xì)菌學(xué)均治愈[7]。ATM/CZA聯(lián)合用藥的原理在于通過阿維巴坦抑制除MBL外其他內(nèi)酰胺酶，使其不能水解ATM，而ATM對MBL保持穩(wěn)定，從而保留ATM對產(chǎn)B類金屬酶腸桿菌科細(xì)菌的“攻擊”活性。

綜合以上文獻(xiàn)，對于單產(chǎn)NDM-1或IMP-4，或同時產(chǎn)KPC或OXA-48的CRO感染(包括血流感染、深部組織感染等)，ATM/CZA聯(lián)合治療均有效且相對安全。ATM/CZA聯(lián)合治療與其他治療方案相比，死亡風(fēng)險降低60%，治療失敗率降低70%，住院時間縮短50%。同時，ATM/CZA聯(lián)合方案急性腎損傷的發(fā)病率(1.9%)也明顯低于以多黏菌素E為基礎(chǔ)的其他聯(lián)合方案(33.3%)[8-10]。

目前，關(guān)于ATM/CZA聯(lián)合使用的最佳劑量及用藥方式(靜脈輸注或持續(xù)泵入)臨床仍存在爭議。原因在于兩藥聯(lián)合后其最佳藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)目標(biāo)尚不明確。CZA的PK/PD目標(biāo)為游離頭孢他啶濃度大于8 mg/L超過用藥間隔時間50%和游離阿維巴坦?jié)舛却笥?mg/L超過用藥間隔時間50%。目前推薦劑量的目標(biāo)達(dá)成可能性超過90%[11]。每6 h以1500 mg/500 mg 的ATM/AVI治療PK/PD目標(biāo)的達(dá)成可能性超過90%[12]。Yasmin等[7]的治療方案中CZA以50 mg/kg與ATM 50 mg/kg的劑量，均按8 h/1次并延長輸注3 h，監(jiān)測藥物濃度證實ATM/AVI均達(dá)到PD目標(biāo)。但Falcone等[8]的研究中，CZA以2.5 g的劑量8 h/1次，50%延長輸注2 h，50%為持續(xù)泵入，ATM 2 g的劑量，8 h/1次并延長輸注2 h，臨床證實能達(dá)到PK/PD目標(biāo)。ATM/CZA聯(lián)合治療后8 h內(nèi)即可觀察到殺菌作用，48 h內(nèi)病原體完全清除，7 d內(nèi)無細(xì)菌再次生長及耐藥產(chǎn)生。先給予CZA再給予ATM方案劣于同時給藥，延長輸注時間增加殺菌作用[13]。

本例燒傷患者普通血細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，經(jīng)mNGS檢測創(chuàng)面分泌物及外周血、菌種鑒定明確為陰溝腸桿菌復(fù)合群中的霍氏腸桿菌。陰溝腸桿菌復(fù)合體(enterobacter cloacae complex，ECC)包含陰溝腸桿菌、霍氏腸桿菌等多個菌種及亞種，近年來，耐碳青霉烯ECC菌株臨床檢出率逐年升高，其中霍氏腸桿菌是最為主要的菌種。NDM-1是其攜帶最主要耐藥基因[14]。與NDM-1不同，NDM-5具有更強的水解內(nèi)酰胺類抗生素的能力。NDM-5主要在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中檢測到[15,16]，霍氏腸桿菌檢測出NDM-5是首次報道，國內(nèi)尚無ATM/CZA聯(lián)合治療產(chǎn)NDM-5霍氏腸桿菌的臨床病例報道。本例患者轉(zhuǎn)入重癥科后，我們采用CZA聯(lián)合替加環(huán)素治療，并未有效控制感染，血培養(yǎng)仍為陽性。重新調(diào)整為ATM/CZA聯(lián)合治療的最大劑量殺菌方案(ATM 2g，1次/6 h靜脈泵入，同時給予CZA 2.5 g，1次/8 h靜脈泵入)，24 h后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，感染得到有效控制。另外，體外聯(lián)合藥敏試驗提示，單用CZA無效，而ATM/CZA聯(lián)合后ATM的MIC由24 g/ml降至0.25 g/ml，提高了ATM對產(chǎn)NDM-5霍氏腸桿菌的抗菌效果。結(jié)合診療過程及藥敏試驗結(jié)果，證明ATM/CZA聯(lián)用對產(chǎn)NDM-5霍氏腸桿菌同樣有效。

總之，本例燒傷合并血流感染患者采用ATM/CZA聯(lián)合方案是治療產(chǎn)NDM-5的霍氏腸桿菌感染的一個重要選擇，效果明顯。特別是對于腎功能正常的患者，常規(guī)劑量CZA聯(lián)合高劑量ATM能增加殺菌作用、改善預(yù)后，應(yīng)引起臨床高度重視。