李 汛,宋曉靜,鄭 燕,丁方回,,倪海旭,駱 偉
1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科(蘭州730000);2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(蘭州 730000)
胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是治療胰頭、鉤突及壺腹周圍良惡性腫瘤的重要手段之一[1-2],在治療胰頭與壺腹周圍腫瘤方面,標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大的PD為其常規(guī)術(shù)式[3]。隨著機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)的技術(shù)積累及手術(shù)器械的完善,多種技術(shù)手段回哺、充實(shí)了胰十二指腸切除技術(shù)。使得PD圍手術(shù)期總體死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低[4-5]。即便如此,PD 手術(shù)操作的復(fù)雜程度及圍手術(shù)期病人管理的高風(fēng)險性仍給廣大外科同道帶來困惑。因此,本文將圍繞PD 手術(shù)過程中胰腺鉤突完整切除、海德堡三角清掃、聯(lián)合血管重建等難點(diǎn)分別進(jìn)行解析。通過對各中心經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評述,強(qiáng)調(diào)“動脈優(yōu)先或鉤突先行”理念下圍繞腸系膜血管進(jìn)行精細(xì)解剖的重要性,以期為臨床術(shù)中抉擇提供借鑒。
PD手術(shù)過程中主要包括殘胃、膽管、胰腺頸部、空腸及后腹膜五個切緣。其中前四個切緣已受到外科同道重視,做到R0切除也較容易。而胰腺鉤突被完整切除與否對于之后腹膜可實(shí)現(xiàn)R0 切除與否起著重要作用[6-7]。另外,若未實(shí)現(xiàn)鉤突完整切除,留存的胰腺鉤突會在腹腔內(nèi)暴露,易造成術(shù)后引流液淀粉酶增高,引發(fā)單純性胰漏,術(shù)后腸蠕動恢復(fù)延遲[8],并增加腹腔內(nèi)感染[9],圍手術(shù)期腹腔延遲出血[10]等并發(fā)癥的風(fēng)險。因此,無論從腫瘤學(xué)角度還是解剖學(xué)角度來講,完整的切除胰腺鉤突意義重大。
胰腺鉤突經(jīng)右后環(huán)繞于腸系膜上血管,其血供也經(jīng)數(shù)支血管發(fā)出于腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)后方而回流于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)右側(cè)及后方。不管機(jī)器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)還是開放的PD手術(shù),胰腺鉤突的解剖和游離均是手術(shù)的關(guān)鍵所在,PD手術(shù)的主要風(fēng)險也存在于胰腺鉤突與腸系膜上血管的分離過程中。多數(shù)情況下,圍手術(shù)期的腹腔引流液淀粉酶升高的原因可能源于鉤突部分殘留。
PESSAUX 等[11]在2006 年針對鉤突完整切除首次建立了后入路的動脈優(yōu)先操作,率先對SMA進(jìn)行游離,降低鉤突處理過程中的風(fēng)險。此后圍繞SMA進(jìn)行上入路、前入路、右后入路和左后入路等陸續(xù)被報道[12-13]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí),SMA 動脈優(yōu)先入路除了有助于完整解剖游離鉤突,同時能夠較早評估累及動脈與否,防止姑息性切除,有助于減少術(shù)中出血量,還可使后續(xù)的聯(lián)合靜脈切除更具便捷性。綜上,SMA 優(yōu)先入路對PD中完整切除鉤突有利。此外,國內(nèi)外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示,對胰腺鉤突行SMA 優(yōu)先入路處理,術(shù)后病理學(xué)檢查表明各標(biāo)本切緣皆呈陰性,較好地保證了手術(shù)根治效果[14-15]。
“海德堡三角”是指腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、門靜脈所組成的三角形區(qū)域[16]。這一概念最早在2017年被德國海德堡大學(xué)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)所提出,該中心通過回顧性分析2006年7月至2014年6月就診的1 197例可切除胰腺癌病人的臨床資料,發(fā)現(xiàn)該三角形區(qū)域是腫瘤局部復(fù)發(fā)的高發(fā)區(qū)[17],通過清除這一區(qū)域內(nèi)所有淋巴組織、血管及神經(jīng)組織,可以最大程度降低局部復(fù)發(fā)率[18],改善病人預(yù)后。
目前各種指南中針對胰腺癌根治術(shù)中R0/R1切緣的表述尚不完全一致[19]。我國通常采用歐洲標(biāo)準(zhǔn),R0的標(biāo)準(zhǔn)為切緣內(nèi)1 mm 未見腫瘤細(xì)胞浸潤[20]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,清掃海德堡三角組76.9%病人組織標(biāo)本的陰性切緣在1 mm 以上,且較對照組顯著偏高,清掃海德堡三角能夠使胰頭癌根治術(shù)的R0 切除率大幅提升,降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[21-22]。
行PD 手術(shù)時,清掃海德堡三角的概念與“擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃”并不完全相同。多項(xiàng)研究[23-25]證實(shí),清掃海德堡三角在提高R0切除率的基礎(chǔ)上,均會不同程度的增加手術(shù)時間,手術(shù)時間的長短與外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線、病人血管裸化難度存在聯(lián)系。此外,也有研究提示清掃海德堡三角后病人患淋巴瘺幾率大幅提升,而諸如出血、膽瘺與胰瘺等其它重要并發(fā)癥的發(fā)生率同對照組相比未見上升[26]。這可能與該三角區(qū)域內(nèi)多有淋巴管主干及較粗的淋巴管有關(guān),而該類研究中多采用能量器械進(jìn)行清掃,除了關(guān)鍵血管,行冷分離或經(jīng)由生物夾夾閉血管的幾率很低[27],因此可考慮棄用能量器械,改用物理結(jié)扎(或縫扎)行直接離斷,從而防止淋巴瘺的出現(xiàn)。
針對美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南界定的不可切除腫瘤,普遍認(rèn)為應(yīng)避免采取聯(lián)合血管切除重建處理,僅當(dāng)需要實(shí)現(xiàn)R0 根治時,才建議采取聯(lián)合血管切除重建[28]。胰腺頭部及壺腹周圍腫瘤毗鄰大血管,隨著疾病進(jìn)展容易侵犯周圍血管,外科手術(shù)中可能需要行血管切除重建。該處血管重建主要包括動脈和靜脈兩類。靜脈切除多見于SMV、門靜脈及脾靜脈受侵犯,動脈切除則以SMA最為常見[29]。臨床中已開始大量推行聯(lián)合靜脈切除,PD聯(lián)合動脈切除也有報道。
研究表明,就血管切除病人的預(yù)后而言,靜脈切緣陰性者和未累及靜脈者相同[30]。聯(lián)合動脈切除或重建,手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險則極高。2021 版NCCN 指南不推薦把聯(lián)合動脈切除當(dāng)作常規(guī)手段,對潛在獲益的病人可進(jìn)行選擇性的使用[31]。
3.2.1 聯(lián)合靜脈切除重建指征 惡性腫瘤累及門靜脈(portal vein,PV)(或SMV)非PD 的手術(shù)禁忌證。若胰頭癌可切除,評估靜脈侵犯的標(biāo)準(zhǔn)為:①腫瘤累及SMV(腸系膜上靜脈)或PV(門靜脈)>180°,靜脈輪廓缺乏規(guī)則性、靜脈血栓,然累及區(qū)域的近、遠(yuǎn)端具充足空間可用于安全的吻合[32];②腫瘤累及下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)[33]。如果腫瘤累及PV 或SMV 不能重建,或累及空腸第一支的回流靜脈,若胰頭癌不可切除,那么判定為不可切除。
3.2.2 聯(lián)合動脈的切除重建指征 PD聯(lián)合動脈切除存在下述指征:未見遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、可實(shí)現(xiàn)R0切除、血管重建可安全完成的非高危病人。結(jié)合腹腔動脈切除尚包含下述指征:胃十二指腸動脈與胰十二指腸動脈環(huán)具完整性。評估動脈侵犯的標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤累及SMA 在180°以內(nèi);腫瘤使不同的動脈結(jié)構(gòu)受累,包括副肝右動脈(right accessory hepatic artery,RHA)、替代RHA、替代肝總動脈(common hepatic artery,CHA)、替代動脈或副動脈的最下端[34]。胰頭癌不可切除標(biāo)準(zhǔn)中,動脈侵犯存在如下評估:腫瘤累及腹腔干或SMA >180°,或使空腸第一支動脈(J1A)受累。另外,PD 過程中常會見到變異RHA(含副RHA 與替代RHA),其總體發(fā)生率在20%以上。若腫瘤使副肝右動脈受累,可采取動脈切除處理,無需重建[35];針對替代RHA,因其對肝功能存在較大影響,切除后應(yīng)實(shí)施動脈重建[36]。
由于胰頭周圍腫瘤常侵犯臨近的后腹膜組織及腸系膜上動靜脈,而隨著血管吻合技術(shù)的進(jìn)步,聯(lián)合靜脈切除重建多可實(shí)現(xiàn)[37-39]。因此,PD能否實(shí)施R0切除的核心在于累及SMA(腸系膜上動脈)與CA(腹腔干)與否。動脈優(yōu)先入路經(jīng)由早期探查SMA與CA,判斷切除性后[40],切除掉以SMA與CA為軸的所有右側(cè)神經(jīng)與淋巴組織,這一理念關(guān)鍵不僅在于對SMA 根部的長程顯露,而且強(qiáng)調(diào)SMA周圍“胰腺系膜”的清除,以達(dá)到后腹膜R0切除的目的?!皠用}優(yōu)先或鉤突先行入路”核心是處理SMV與PV系統(tǒng)之前優(yōu)先探查或離斷SMA系統(tǒng)和CA與鉤突的連接。
目前,PD手術(shù)動脈入路方式共報道了6種,分別是右后方入路(P)、中部鉤突入路(R)、橫結(jié)腸系膜下入路(M)、左后方入路(L)、前入路(A)和上入路(S)[41-42]。主要有以下4項(xiàng)優(yōu)點(diǎn):①明確動脈是否侵犯,判斷腫瘤可切除性,對SMV 或PV 可疑受侵病人,動脈優(yōu)先應(yīng)作為首選[43];②長程顯露SMA 及CA 的根部,實(shí)現(xiàn)以腸系膜血管根部為軸的精細(xì)解剖,提前離斷胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA),充分暴露鉤突血管、JA1、IPDA 等[44],并可發(fā)現(xiàn)變異的肝右動脈等,進(jìn)而降低鉤突完整切除的難度,避免副損傷;③通過清除SMA和CA右側(cè)神經(jīng)及淋巴組織,提高胰頭周圍腫瘤R0 切除率;④在動脈優(yōu)先的同時,將PV-SMV留在最后處理,以減少術(shù)中出血、縮短靜脈阻斷時間,便于靜脈切除重建,SMV及門靜脈可以得到充分顯露,進(jìn)而降低了聯(lián)合靜脈切除的難度,提升了手術(shù)安全性。
動脈優(yōu)先或鉤突先行入路在腹腔鏡及機(jī)器人實(shí)踐過程中大量驗(yàn)證,得到國內(nèi)外學(xué)者的普遍認(rèn)同。戴夢華等[45]提出“十二指腸解螺旋”方式就符合這一理念;王巍等[46]提出“鉤突系膜薄層化、動脈先行”,即從SMA后方入路,可顯著縮短切除時間和出血量,提升手術(shù)安全性和腫瘤根治性;JIN 等[47]推薦以PV-SMV 為軸線,由左至右、由前至后、由足端至頭端,順序推進(jìn);陳慶民等[48]提出“結(jié)腸后入路-鉤突先行”的處理原則;譚志健[49]與KUROKI[50]等倡導(dǎo)的“No touch”及原位十二指腸切除中,在腹腔鏡下置入懸吊帶,分別再用結(jié)腸下區(qū)入路,右后側(cè)入路及正前方入路等多種途徑實(shí)現(xiàn)鉤突先行。
筆者建議在顯露的過程中應(yīng)以顯露SMA為核心,按“Easy First”的原則,不拘泥于某一種入路。根據(jù)實(shí)際情況必要時切開R 孔入路(右側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū),結(jié)腸中動脈右側(cè))或結(jié)合L 孔入路(左側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū),結(jié)腸中動脈左側(cè),此區(qū)域無重要血管),置入硅膠管提起腸系膜血管。沿著腸系膜血管鞘的后方從前向后,從左向右進(jìn)行精細(xì)解剖,確切處理SMA發(fā)出供應(yīng)胰腺鉤突的各分支血管。
本述評就PD術(shù)中胰腺鉤突完整切除、海德堡三角清掃、聯(lián)合血管重建等操作的難點(diǎn)進(jìn)行了解析,提出并強(qiáng)調(diào)“動脈優(yōu)先或鉤突先行入路”為核心的精準(zhǔn)解剖要點(diǎn),對普外科及相關(guān)專業(yè)具有重要指導(dǎo)價值。PD手術(shù)經(jīng)過百余年的革新與發(fā)展,隨著LPD、RPD等胰腺微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累,多種理念及技術(shù)得到了長足的發(fā)展,但仍有很多新的問題被不斷提出,如胰腺全系膜切除、圍手術(shù)期腹腔出血、胰腸吻合的操作要點(diǎn)等。隨著技術(shù)的拓展,需要解決的新課題也越來越多,因此亟待開展更多高級別的臨床研究,以推進(jìn)普外科及相關(guān)專業(yè)的深入發(fā)展。
(利益沖突:無)