王秋梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血液內(nèi)科， 北京， 100020）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是惡性漿細(xì)胞病常見類型之一，發(fā)病率位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病第二名，常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。骨髓瘤溶骨破壞易導(dǎo)致病理性骨折、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥、骨痛等一系列并發(fā)癥［1］，約75%以上的MM患者伴有不同程度骨痛，給患者造成極大的心理、生理的困擾和痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。緩解骨痛可以給提高M(jìn)M患者治療疾病的信心，改善生存質(zhì)量，環(huán)節(jié)患者的焦慮抑郁情緒，使其以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)治療及生活［2］。MM所致骨痛是一種復(fù)雜的生理心理過(guò)程，常規(guī)治療后往往不能完全緩解，加用止痛藥物容易形成依賴，因此尋找更有效的護(hù)理干預(yù)措施顯得極為重要。目前，越來(lái)越多的治療和護(hù)理方法不斷地應(yīng)用于臨床，并取得了理想的效果。本文就近年來(lái)各護(hù)理模式在MM患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行闡述和剖析，旨在為臨床制定針對(duì)性的綜合護(hù)理模式提供參考。

1 護(hù)理模式概述

護(hù)理模式是從護(hù)理角度陳述護(hù)理內(nèi)涵的基本概念和理論框架，并圍繞護(hù)理這一核心來(lái)進(jìn)行概括陳述。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀和護(hù)理理念的指引下，護(hù)理模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的基本護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行牡淖o(hù)理”和“以人的健康為中心的護(hù)理”理念，更加關(guān)注護(hù)理的連續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性，注重深層次的發(fā)展。疼痛管理護(hù)理模式是對(duì)疼痛控制的全過(guò)程進(jìn)行組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制，涉及多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的合作，已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，但疼痛管理及控制不足的影響因素較多，缺乏系統(tǒng)性的管理模式是主要原因之一。近年來(lái)，我國(guó)多家醫(yī)院開始構(gòu)建系統(tǒng)化的疼痛管理模式，并取得良好效果［3］。目前，適合MM骨痛患者的系統(tǒng)性的護(hù)理模式仍在進(jìn)一步的探索中。

2 不同護(hù)理模式在MM患者骨痛的應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員極力探索MM骨痛的護(hù)理模式，我國(guó)現(xiàn)有護(hù)理模式主要有集束化護(hù)理模式、延續(xù)性護(hù)理模式、中醫(yī)情志護(hù)理模式、思維導(dǎo)圖式護(hù)理模式等。

2.1 集束化護(hù)理模式

集束化疼痛護(hù)理是近年新興的護(hù)理管理模式，指的是將有疼痛護(hù)理循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施集合起來(lái)，針對(duì)患者因?yàn)榧膊《a(chǎn)生的疼痛感知覺(jué)采取干預(yù)措施，為患者提供雜志、音樂(lè)等文化娛樂(lè)活動(dòng)機(jī)會(huì)，分散注意力，并對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，明確疼痛來(lái)源與程度，做好心理準(zhǔn)備，從而降低患者的疼痛程度［4］。王亞萍［5］通過(guò)將集束化護(hù)理理念轉(zhuǎn)變?yōu)榭尚械淖o(hù)理措施，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理水平，及時(shí)并個(gè)性化為患者制定止痛方案，不單單依靠藥物，通過(guò)改善患者的飲食營(yíng)養(yǎng)、睡眠等多方面降低患者的疼痛感，提高患者的滿意度。張華等［6］在研究中表明，集束化聯(lián)合護(hù)理方案比單獨(dú)護(hù)理執(zhí)行影響效果更為顯著，可減輕患者疼痛感，改善情緒。集束化護(hù)理是將一系列相互關(guān)聯(lián)基于證據(jù)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案，此方法常常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確而且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施［7］。集束化護(hù)理干預(yù)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用領(lǐng)域尚不廣泛，在臨床推廣還存在一定局限性，仍需要更多的護(hù)理人員、醫(yī)生、其他醫(yī)療工作人員共同協(xié)作和探索，使之運(yùn)用到更廣更深的領(lǐng)域。

2.2 延續(xù)性護(hù)理模式

延續(xù)性護(hù)理模式主要以患者為中心，針對(duì)患者心理及生理整體需求，提供持續(xù)不間斷的照看及護(hù)理，主要以連貫性護(hù)理為主，多機(jī)構(gòu)、多維度及跨專業(yè)均是該模式主要特征［8］。吳智平［9］研究指出，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于MM患者的臨床治療過(guò)程中能有效緩解患者骨痛情況，提升患者自護(hù)能力，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。蔣娜娜等［10］將MM患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組患者接受常規(guī)心理護(hù)理，研究組患者接受心理護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合方式進(jìn)行干預(yù)，組建了專業(yè)護(hù)理小組，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后，制定個(gè)性化方案，滿足患者需求，進(jìn)行出院后護(hù)理干預(yù)。結(jié)果證實(shí)，這種護(hù)理模式通過(guò)提升患者院內(nèi)加院外的自護(hù)能力，從而提高骨痛緩解率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［11］。專業(yè)護(hù)理小組需要醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、藥物治療師、疼痛科等多學(xué)科的參與，對(duì)于人力問(wèn)題及各學(xué)科的配合程度的把控是一項(xiàng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。人工智能技術(shù)的介入，可能會(huì)是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。患者院外執(zhí)行力的管控水平是影響患者的療效重要因素［12］，如何對(duì)患者在院外的護(hù)理進(jìn)行有效的把控，是延續(xù)性護(hù)理模式需要關(guān)注和探索的領(lǐng)域。

2.3 中醫(yī)情志護(hù)理模式

中醫(yī)情志護(hù)理以中醫(yī)理論為參照指導(dǎo)各項(xiàng)護(hù)理工作有序開展，具體方法主要包括說(shuō)理開導(dǎo)、宣泄解郁、移情解惑、順情從欲、以情勝情法等［13］，具體方案應(yīng)因人而異、因病而異。中醫(yī)情志護(hù)理模式不僅能夠減輕患者的疼痛感，而且能夠?yàn)榛颊咛峁┱娴男睦戆凳?，被廣泛應(yīng)用于各種疾病的護(hù)理領(lǐng)域。楊林等［14］采用“五聲疏泄”原理，指導(dǎo)患者于病情穩(wěn)定期取舒適體位，安靜環(huán)境下想象疼痛，通過(guò)呻吟來(lái)釋放疼痛感（5次/min，1次/d）；此外，通過(guò)利用播放舒緩音樂(lè)來(lái)舒緩患者心理，轉(zhuǎn)移注意力從而降低了患者的骨痛程度。姚惠娟［15］的研究中充分證明了以中醫(yī)理論為參照指導(dǎo)的中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合藥物治療對(duì)于緩解MM患者疼痛的可行性，有助于患者恢復(fù)自理能力。目前中醫(yī)情志護(hù)理的研究比較寬泛，尚不能凸顯中醫(yī)特色［16］。中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)受研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，臨床上仍需開展更多的高質(zhì)量的研究，制定更易于操作的、特色鮮明的、個(gè)性化的針對(duì)MM骨痛癥狀的中醫(yī)情志護(hù)理方案。

2.4 思維導(dǎo)圖護(hù)理模式

思維導(dǎo)圖作為一種幫助理解記憶的工具，能突出關(guān)鍵詞和思維層次，調(diào)動(dòng)左右腦潛能，廣泛應(yīng)用在教育、管理等領(lǐng)域。思維導(dǎo)圖護(hù)理模式是運(yùn)用圖文并重的形式，將瑣碎、枯燥的信息變?yōu)楦叨冉M織性、直觀具體的圖形，以幫助患者記憶理解，最終協(xié)助護(hù)士更好地護(hù)理患者的一種模式［17］。余金雪等［18］根據(jù)患者情況，使用思維導(dǎo)圖的護(hù)理干預(yù)模式，通過(guò)應(yīng)用文字、圖片聯(lián)合的方式畫出來(lái)并打印發(fā)放給患者，包括藥物止痛、健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、常規(guī)護(hù)理及環(huán)境護(hù)理。由護(hù)理人員按照?qǐng)D上內(nèi)容逐條向患者講解無(wú)痛干預(yù)措施，使患者能更加直觀清晰地了解無(wú)痛干預(yù)內(nèi)容，加深記憶，提高患者對(duì)自我疼痛控制的積極性，從而有效緩解骨痛［19-20］。思維導(dǎo)圖護(hù)理模式在對(duì)MM患者骨痛護(hù)理的研究中，主要立足于護(hù)理教育的實(shí)踐，研究樣本量較少，效果評(píng)價(jià)多為干預(yù)后的短期評(píng)價(jià)，而且缺乏客觀評(píng)價(jià)工具，繪制者水平存在差異，使用此種模式進(jìn)行干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)及間隔也存在差異。未來(lái)可以拓展思維導(dǎo)圖使用的深度，進(jìn)行更深層的干預(yù)措施的開發(fā)，并進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪研究，開發(fā)出思維導(dǎo)圖護(hù)理效果評(píng)價(jià)量表，進(jìn)行更科學(xué)的護(hù)理及研究。

2.5 格林模式護(hù)理干預(yù)

格林模式的護(hù)理干預(yù)是一種從多學(xué)科視角分析疾病的影響因素，進(jìn)行強(qiáng)針對(duì)性的綜合干預(yù)，同時(shí)注重個(gè)體行為改變的干預(yù)和信念維護(hù)，從而保證干預(yù)效果的模式。余洪等［21］將格林護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用在MM患者的骨痛管理中，基于影響患者治療的傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素三大因素［22-23］，制定了相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，從而提高了骨痛的緩解率和患者滿意度。但是，格林模式的干預(yù)周期和頻率不同對(duì)干預(yù)效果有何影響，仍需進(jìn)一步明確［24］。此外，格林模式與不同健康促進(jìn)模式的聯(lián)合應(yīng)用效果如何，以及該模式如何在質(zhì)性研究中實(shí)施是今后需要深入研究的內(nèi)容。格林模式屬于參與性研究，受眾人群的文化背景及配合程度都會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，護(hù)理者應(yīng)多注意不同地區(qū)不同人群的文化差異，全程動(dòng)態(tài)評(píng)估目標(biāo)人群的需求變化，實(shí)時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施。格林模式的啟動(dòng)和實(shí)施，對(duì)于護(hù)理人員的綜合素質(zhì)有很高的整體要求，可以在實(shí)施過(guò)程中，采用多學(xué)科合作的模式，提高整個(gè)過(guò)程的護(hù)理干預(yù)效果。格林護(hù)理模式如何在護(hù)理MM骨痛患者中更加正確、系統(tǒng)、科學(xué)的使用，還需進(jìn)一步探索。

3 思考與建議

3.1 全面評(píng)估疼痛，進(jìn)行針對(duì)性疼痛護(hù)理

護(hù)士應(yīng)深入了解MM患者骨痛的情況，記錄患者一般資料、病情、疼痛部位及疼痛強(qiáng)度、心理狀態(tài)等方面數(shù)據(jù)，盡可能尋找并發(fā)現(xiàn)患者的骨痛機(jī)制，從根本上解決致痛的原因，根據(jù)具體情況選擇合適的護(hù)理模式，為患者制定有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理方案。

3.2 MM患者對(duì)骨痛的認(rèn)識(shí)及自護(hù)能力的重要性

由于骨細(xì)胞被破壞，骨質(zhì)被溶解，MM患者除了伴有骨痛，還會(huì)引起骨骼畸形和反復(fù)骨折，患者的疼痛感增強(qiáng)和活動(dòng)度受影響，提升患者的自護(hù)能力尤為重要［25］。護(hù)理人員可以通過(guò)使用自護(hù)能力量表（ESCA）中的自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平四個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者的自護(hù)能力，繼而從這四個(gè)方面進(jìn)行采取相對(duì)應(yīng)的健康宣教和護(hù)理措施，提高患者對(duì)骨痛的認(rèn)識(shí)，在骨痛未發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)防、發(fā)生之初積極尋求專業(yè)人員進(jìn)行治療及護(hù)理，從而達(dá)到緩解骨痛的目的；恢復(fù)期間盡可能地避免致病因素，防止復(fù)發(fā)，并指導(dǎo)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身生理變化，盡早處理異常情況，以防不良事件的發(fā)生。

3.3 提高專業(yè)人員的綜合素質(zhì)水平，開展多學(xué)科協(xié)作模式

各種護(hù)理模式的高效應(yīng)用均需要護(hù)理人員具備較高的綜合素質(zhì)［26］。首先應(yīng)評(píng)估臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握情況，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的管理從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，對(duì)患者及危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估。骨痛的管理需要結(jié)合更多學(xué)科的共同協(xié)作，根據(jù)循證的護(hù)理量表及評(píng)估工具制定較為全面的護(hù)理措施，達(dá)到緩解MM骨痛患者癥狀的目的。因此，在未來(lái)的護(hù)理工作中，提升護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和實(shí)踐技能水平，制定更多的適合骨痛患者評(píng)估的工具，規(guī)范疼痛管理制度是值得關(guān)注和解決的問(wèn)題。

4 小結(jié)

目前，整體上來(lái)看，我國(guó)對(duì)待MM骨痛患者的重視度已然不足，疼痛護(hù)理管理工作差異較大，工作開展存在多重障礙，疼痛護(hù)理管理工作亟待重視及規(guī)范。MM骨痛患者在初診、住院期間及出院后均應(yīng)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)的評(píng)估、宣教及隨訪。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者骨痛原因進(jìn)行分析，結(jié)合多學(xué)科合作的模式進(jìn)行用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)的干預(yù)及指導(dǎo)，并根據(jù)患者的不同文化程度采取圖文、視頻等不同的方式進(jìn)行宣教，提高患者對(duì)骨痛的認(rèn)識(shí)及自護(hù)能力，建立微信群進(jìn)行醫(yī)護(hù)的專業(yè)指導(dǎo)及同伴鼓勵(lì)的方式進(jìn)行出院后支持，通過(guò)多元化的干預(yù)進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。本研究總結(jié)和闡述了臨床上MM骨痛患者常見的幾種護(hù)理模式，不同的護(hù)理模式有不同的優(yōu)劣點(diǎn)，未來(lái)護(hù)理人員在開展MM骨痛患者護(hù)理工作時(shí)應(yīng)結(jié)合各護(hù)理模式的長(zhǎng)處，揚(yáng)長(zhǎng)避短，進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋求方法，探索出針對(duì)MM骨痛患者更簡(jiǎn)明、科學(xué)、有效的護(hù)理模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。