王 爽， 鄭紅梅， 高冬華， 趙薇巍， 彭 丹

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院西院區(qū) 脾胃肝膽科， 北京， 100072；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 脾胃肝膽科， 北京， 100078）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，首次出血病死率達(dá)50%～70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%［1］。食管曲張靜脈硬化劑注射治療效果明顯，復(fù)發(fā)率低，但術(shù)后易發(fā)生食管潰瘍。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是近年來預(yù)防EVB再出血和開展EVB治療的新方法［2］。本文總結(jié)1例內(nèi)鏡下六環(huán)套扎器治療食管靜脈曲張患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，66歲，于2022年8月8日由門診收入院，入院診斷為肝硬化晚期食管靜脈曲張，食管靜脈曲張程度內(nèi)鏡分級為重度，既往有嘔血、黑便史?；颊呷朐汉笠越乘?、營養(yǎng)支持、抗感染、肝硬化腹水引流治療為主。8月10日患者訴仍腹脹、腹痛明顯，有嘔血、黑便，血色素70g/L，遵醫(yī)囑給予患者輸血治療及輸注凝血酶，經(jīng)治療后患者癥狀無明顯緩解。8月11日遵醫(yī)囑至內(nèi)鏡室行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：由治療醫(yī)師進(jìn)鏡，觀察了解食管靜脈曲張的程度，有無活動(dòng)性出血，然后退鏡，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師安裝好套扎器，將安裝好套扎器的胃鏡送入食管齒狀線附近，確定結(jié)扎部位，將內(nèi)鏡對準(zhǔn)曲張靜脈持續(xù)負(fù)壓吸引，將曲張的靜脈吸入透明帽內(nèi)，待曲張靜脈吸入治療帽內(nèi)視野呈現(xiàn)紅色時(shí)旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈，套圈脫落后牢牢將曲張靜脈結(jié)扎為飽滿的球形，旋轉(zhuǎn)退鏡，重復(fù)上述操作，套扎相應(yīng)的曲張靜脈。

患者手術(shù)順利，曲張靜脈出血部位成功止血，術(shù)后自覺癥狀明顯改善。8月13日患者無嘔血及黑便，腹脹、腹痛減輕，血色素120 g/L，貧血癥狀改善，病情平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：EVB是急性上消化道大出血常見原因，伴有病程長，反復(fù)發(fā)作，疾病發(fā)展迅猛，病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者生命安全［3］。護(hù)士在術(shù)前向患者及家屬介紹EVL基本原理，告知患者治療的安全性、有效性，積極配合有助于減輕痛苦、縮短住院時(shí)間、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。同時(shí)耐心向患者講解EVL的手術(shù)配合要點(diǎn)及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者練習(xí)鼻吸氣嘴呼氣的深呼吸的配合方法。

2.1.2 器械準(zhǔn)備：①富士電子治療胃鏡。檢查送氣、送水、吸引按鈕，腳踏位置，連接后備用。檢查器械運(yùn)轉(zhuǎn)及負(fù)壓吸引是否正常，套扎器與胃鏡安置接頭要相符［5］。②美國 COOK6 環(huán)套扎器， 型號MBL-6-F，兩套備用。③注射針，止血夾，去甲腎上腺素冰鹽水，凝血酶及搶救所需的各種藥品及物品（如簡易呼吸氣囊、止血藥等。）。④心電監(jiān)護(hù)儀及吸引器。備兩臺性能良好的吸引器，1臺連接內(nèi)鏡，1臺用于口咽吸引，確保呼吸道通暢。

2.1.3 患者準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，禁食6～8 h。于手術(shù)開始前0.5 h給予其口服二甲基硅油散，用于消泡，保證內(nèi)鏡下視野清晰［6］；治療前5 min給予患者達(dá)克羅寧膠漿含服，取下假牙，解開衣領(lǐng)，松開腰帶，安置患者左側(cè)臥位，頭稍后仰，使食管與咽部幾乎成一直線，有利于進(jìn)鏡，咬住口環(huán)。建立靜脈液路，心電監(jiān)護(hù)、血氧、血壓持續(xù)監(jiān)測。

2.2 術(shù)中護(hù)理

操作前調(diào)節(jié)測試吸引強(qiáng)度到適合范圍，一般以能將橡膠手套吸進(jìn)透明帽內(nèi)為宜（0.03～0.07 kPa）［7］。醫(yī)師先進(jìn)鏡評估食管靜脈曲張程度，觀察有無活動(dòng)性出血，確定套扎部位，然后退鏡，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師安裝套扎器。胃鏡前端裝有套扎環(huán)的透明帽要安裝牢靠，如套入內(nèi)鏡過深會(huì)影響套扎環(huán)的釋放，過淺容易松動(dòng)從內(nèi)鏡上脫落，套入深度約為透明帽的1/2。將操作部牽拉透明帽上橡皮圈的雙線旋轉(zhuǎn)到11點(diǎn)和5點(diǎn)的位置，以確保內(nèi)鏡下視野清晰［8］。稍潤滑胃鏡前端，協(xié)助醫(yī)師重新進(jìn)鏡。二次進(jìn)鏡時(shí)因內(nèi)鏡前端增粗，患者惡心感加重，護(hù)士囑患者放松，不要屏氣，配合做吞咽動(dòng)作送入內(nèi)鏡。套扎時(shí)自賁門向門齒螺旋式結(jié)扎，一次治療共結(jié)扎6個(gè)位點(diǎn)。注氣后患者會(huì)有惡心、腹脹的感覺，護(hù)士可安慰和鼓勵(lì)患者，握緊患者的手給予心理支持。惡心加重時(shí)可在套扎間隙讓患者稍作調(diào)節(jié)，平穩(wěn)后繼續(xù)治療?？谘什糠置谖锒鄷r(shí)及時(shí)清除，防止誤吸。保持液路通暢，密切觀察血壓、心率、血氧飽和度及神志，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師。觀察術(shù)中有無出血，如有出血，積極配合醫(yī)師采取局部噴灑藥物、注射藥物或上止血夾等止血措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：操作結(jié)束后，取下牙墊，觀察血壓、心率、血氧飽和度及神志，如無異常，用平車送患者回病房。術(shù)后絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、安全、舒適，患者心情平靜，避免激動(dòng)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情及生命體征的變化［9］。心電監(jiān)測24 h，禁食24～48 h，給予生長抑素、抑酸劑及抗生素預(yù)防感染，觀察有無胸痛、嘔血以及大便的顏色、量及性質(zhì)。講解禁食的重要性，做好口腔護(hù)理。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：禁食后如無出血，可進(jìn)少量溫涼流食，4 d后進(jìn)半流質(zhì)，避免粗糙尖銳食物的攝入。初始為患者提供溫涼的流質(zhì)食物，并逐漸向半流質(zhì)和普通食物過度［10］。術(shù)后部分患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，囑患者不要緊張，精神放松，3～5 d可自行緩解，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑。囑患者避免劇烈咳嗽，避免過度用力排便，保持足夠的休息和睡眠。術(shù)后8～9 d為結(jié)痂脫痂期，此期間嚴(yán)格避免不良的理化刺激，防止過早脫痂再出血。

3 討論

EVB的有效防治是降低肝硬化患者病死率最為重要的措施［5］。目前，EVL是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，治療EVB有著顯著效果，但患者由于對疾病和治療技術(shù)的認(rèn)知不足，往往會(huì)出現(xiàn)疑惑、恐懼等負(fù)面情緒，不利于醫(yī)務(wù)人員開展治療。術(shù)前護(hù)士應(yīng)做好患者的心理護(hù)理及解釋工作，指導(dǎo)患者掌握配合的方法，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；治療器械準(zhǔn)備到位，搶救藥械齊備，保障手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中護(hù)士和醫(yī)師密切配合，安撫患者配合治療，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，確保手術(shù)安全；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格飲食管理，開展健康教育，預(yù)防和減少并發(fā)癥。EVL治療的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要有科學(xué)的護(hù)理配合，細(xì)節(jié)方面的護(hù)理干預(yù)措施，是保障食管靜脈曲張?zhí)自委煶晒Φ年P(guān)鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。