鄒雪君， 郝巧蓉， 王 慧

（1. 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 血液透析室， 湖北 宜昌， 443001；2. 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 護理部， 湖北 宜昌， 443001；3. 三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院 骨科， 湖北 宜昌， 443001）

慢性腎功能衰竭患者需要長期維持性血液透析治療，理想的血管通路是血液透析患者進行血液凈化治療的基本條件，是維持性血液透析患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者首選的血管通路。行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)8～12周以后，醫(yī)護人員評估內(nèi)瘺達到成熟條件后，可進行首次內(nèi)瘺穿刺。動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺部位的選擇、穿刺的方法、有無血腫形成等對于保證內(nèi)瘺血流量、延長內(nèi)瘺的使用壽命、提高透析充分性至關(guān)重要。本文報告1例血液透析患者，動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺后，因按壓止血無效，血液嚴重外滲致左上肢骨筋膜室綜合征，分析可能的原因并總結(jié)正確處理方式，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，在科室行維持性血液透析治療，于2021年5月22日行動靜脈造瘺術(shù)。2021年7月10日，首次為患者穿刺左側(cè)動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，治療時間4 h，血流量180 mL/min。治療過程順利，回血前測血壓147/102 mm Hg。拔針后，護士發(fā)現(xiàn)穿刺處有一處小血腫形成，直徑約2 cm。立即給予重新壓迫止血，囑患者在候診區(qū)休息、留觀。稍后患者反映腫脹范圍擴大，發(fā)現(xiàn)患者左前臂腫脹，漫延至整個前臂，腫脹處變硬，檢查動靜脈內(nèi)瘺震顫存在，可聞及雜音，再次重新調(diào)整壓迫部位壓迫止血、局部冰敷。給予魚精蛋白24 mg緩慢靜脈推注。持續(xù)觀察，患者肢體腫脹仍進一步擴大，漫延至手掌。前臂局部可見兩處水泡，直徑約1 mm，之后水泡逐漸增多、擴大，漫延成片。行床邊血管彩超，彩超下見穿刺部位皮下仍有活動性出血，由彩超定位確定壓迫部位并壓迫止血。

立即請手外科醫(yī)師會診，手外科醫(yī)師查看患者后，診斷為“左前臂骨筋膜室綜合征”。隨后立即將該患者送往手術(shù)室，在全麻下行“左前臂骨筋膜室綜合癥切開減壓術(shù)”。術(shù)中探查見：左前臂肘關(guān)節(jié)嚴重腫脹，前臂多處張力性水泡。前臂遠端橈側(cè)見出血點，出血不止。于左前臂掌側(cè)設(shè)計兩處各約6 cm弧形切口，切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，減壓前臂掌側(cè)骨筋膜室。給予創(chuàng)面止血，部分縫合左前臂傷口，無菌敷料包扎。

切開減壓術(shù)后，給予補液抗炎對癥支持治療，患肢抬高。術(shù)后第4天，患者傷口敷料干燥，傷口無紅腫，滲出較之前明顯減少，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療，行傷口定時換藥、消腫、止痛、維持性血液透析治療、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)及改善尿毒癥并發(fā)癥等治療。

切開減壓術(shù)后4周，查左前臂動靜脈內(nèi)瘺彩超。示左側(cè)頭靜脈遠心段內(nèi)徑約0.45 cm，最大血液流速約120 cm/s，橈動脈遠心段內(nèi)徑約0.44 cm，最大流速約108 cm/s，2 d后該患者出院。

切開減壓術(shù)后6周，再次為患者穿刺動靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療。穿刺過程順利，透析中血流量200～220 mL/min，結(jié)束后按壓止血順利。后持續(xù)10次穿刺動靜脈內(nèi)瘺血管，均無異常，遂予拔除頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管。

2 護理

2.1 原因分析

本案例中，患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺處出現(xiàn)血腫，并逐漸漫延至整個左前臂的可能原因如下。

2.1.1 動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺時機不成熟：操作指南建議最好在手術(shù)8～12周以后開始穿刺使用動靜脈內(nèi)瘺，特殊情況也應(yīng)大于1個月，動靜脈內(nèi)瘺成熟后開始穿刺［1］。適當(dāng)延緩初次穿刺時間將有助于延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命［1］。本案例中，患者于術(shù)后第7周行首次穿刺，尚未達到指南要求的時間，動靜脈內(nèi)瘺血管可能未充分成熟。未充分成熟的內(nèi)瘺血管，其血管壁較薄，血管直徑不足，使用過程中更容易出現(xiàn)發(fā)生穿刺失敗、血管破損、皮下血腫等。

2.1.2 動靜脈內(nèi)瘺使用前評估不到位：首次穿刺前，應(yīng)對動靜脈內(nèi)瘺血管行充分評估，測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm［1］。本案例中，首次穿刺前，視診患者動靜脈內(nèi)瘺傷口愈合良好、皮膚完整，聽診患者動靜脈內(nèi)瘺處雜音清晰，觸診血管擴張均勻有彈性，隨即為患者進行穿刺，并未按要求行血管彩超評估，未確認相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)。之后該患者住院期間，內(nèi)瘺術(shù)后11周查左前臂動靜脈內(nèi)瘺彩超示左側(cè)頭靜脈遠心端內(nèi)徑約0.45 cm，橈動脈遠心端內(nèi)徑約0.44 cm，尚未滿足“穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm”。由此確認，該患者動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺時，評估不到位、內(nèi)瘺血管未充分成熟。

2.1.3 穿刺針拔除后后按壓力量或位置不正確：本案例中，護士拔針后發(fā)現(xiàn)穿刺處有一處小血腫形成，判斷血腫形成的原因為按壓部位欠準(zhǔn)確。給予重新壓迫止血后，護士未充分觀察按壓止血效果，囑患者離開病室到候診區(qū)休息留觀，而再次按壓的效果并不理想，導(dǎo)致血腫進一步擴大。

2.1.4 封管肝素的使用導(dǎo)致患者凝血功能異常：在早期動靜脈內(nèi)瘺啟用期，由于穿刺血管的不穩(wěn)定性，通常仍需要使用肝素封管液進行導(dǎo)管的封管，以保證導(dǎo)管的通暢性、保證透析治療。而導(dǎo)管封管不當(dāng)導(dǎo)致的患者出血，往往被醫(yī)護人員忽略。為防止肝素封管液推注過量，操作中護理人員必須嚴格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管溶液。通常采用 10 mg/mL的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可以采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液［2-3］。本案例中的患者動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺當(dāng)日，治療結(jié)束后，護士按管腔容量進行頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管封管，其使用的封管液為濃度25 mg/mL的肝素鈉鹽水。即使按容量封管，封管液會不可避免地會從導(dǎo)管尖端溢出，從而影響全身凝血功能［4］。導(dǎo)管封管液存在早期的快速漏出和后期的持續(xù)緩慢漏出現(xiàn)象，封管后，1 min漏出率為26.6%～46.0%，2h漏出率39.2%～67.2%，24 h漏出率56.5%～71.5%，48 h漏出率63.7%～82.1%，96 h后封管液漏出率高達71.4%～87.9%，漏出的封管液進入人體后會導(dǎo)致出血的風(fēng)險［5］。因此，該案例中，不排除透析結(jié)束后的肝素封管，導(dǎo)致患者凝血時間延長，不利于穿刺點壓迫止血。

2.1.4 護士警惕性不足：近年來，血液透析患者數(shù)量急劇增長，對血透護理人員數(shù)量的需求增強，致使低年資的血透護士比例增加。低年資的血透護士，上崗前雖然經(jīng)過了一定時間的專業(yè)培訓(xùn)，但臨床經(jīng)驗積累尚需要一定的過程。案例中的嚴重血腫在本科室尚屬首發(fā)，拔針護士缺乏相關(guān)經(jīng)驗，對事件發(fā)展結(jié)果缺乏一定的預(yù)見性，未引起充分的重視，盲目安排患者離開透析廳，導(dǎo)致不良事件升級。

2.1.5 人員分工欠妥當(dāng)：本案例中事件發(fā)生時間為中午，血液透析室處于上下機的高峰期，工作量大且集中，人員精神緊張，容易疏忽細節(jié)；且科室缺乏備用留觀床位，導(dǎo)致患者離開治療廳，在候診區(qū)留觀，距離治療廳工作人員有一定距離，導(dǎo)致觀察不到位。另外，對早期動靜脈內(nèi)瘺的使用，科室更注重穿刺環(huán)節(jié)，安排高年資的護士進行了上機前穿刺。但是在下機拔針時，未指定高年資護士負責(zé)，導(dǎo)致低年資護士拔針后處理不當(dāng)，不良事件發(fā)生。

2.1.6 患者知識缺乏、認識不足：針對動靜脈內(nèi)瘺的患者，醫(yī)護人員已做好充足的宣教，尤其是首次穿刺的患者，護士反復(fù)強調(diào)動靜脈內(nèi)瘺保護和按壓秩序的和重要性，但由于患者的接受能力各有不同，一旦患者知識掌握、重視不足，可能會引起嚴重后果.

2.2 護理對策

2.2.1 動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺時機不成熟：在病情及多方因素允許的前提下，應(yīng)給予患者動靜脈內(nèi)瘺血管充分的成熟時間，盡量在術(shù)后8周以后，且經(jīng)過充分的評估，確認符合穿刺條件，再考慮進行動靜脈內(nèi)瘺的首次穿刺。

2.2.2 動靜脈內(nèi)瘺使用前評估不到位：動靜脈內(nèi)瘺首次穿此前應(yīng)充分評估，除常規(guī)的視診、觸診、聽診之外，還應(yīng)借助超聲影像等技術(shù)，提供準(zhǔn)確的信息，嚴格把握動靜脈內(nèi)瘺穿刺指征，選擇最優(yōu)方案，以更好地保護內(nèi)瘺血管和患者安全。建議最好在AVF成形術(shù)8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個月的內(nèi)瘺成熟期后開始穿刺。AVF成熟的判斷主要包括：①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減 弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm［1］。

2.2.3 穿刺針拔除后后按壓力量或位置不正確：透析治療結(jié)束后，需要對穿刺部位進行有效的壓迫止血。保證按壓有效的前提是準(zhǔn)確按壓針眼、力度合適，方能達到壓迫止血目的。動靜脈內(nèi)瘺穿刺拔針時，應(yīng)將紗布墊放于針眼上面，拔針同時紗布墊及時按壓住針眼位置；拔針后拇指迅速按壓針眼處，按壓時間10～30 s；拔針?biāo)查g按壓力度要大，持續(xù)5～15 s后逐漸減輕按壓力度，以即不出血，又能觸及震顫為宜［6］。血液透析治療中，各種急性并發(fā)癥和風(fēng)險發(fā)生的可能性很高，除了規(guī)范操作之外，護士對相關(guān)護理操作的不良后果和并發(fā)癥應(yīng)有高度的預(yù)見性，遇特殊情況應(yīng)保持警惕，采取規(guī)范正確的處理措施，必要時及時求助高年資護士幫助。

2.2.4 封管肝素的使用導(dǎo)致患者凝血功能異常：通路的通暢與否決定患者能否順利地進行透析治療、延續(xù)生命。出于對導(dǎo)管堵管的擔(dān)憂，醫(yī)護人員往往不敢輕易嘗試降低肝素封管液的濃度。針對肝素封管液滲漏的相關(guān)數(shù)據(jù)和危害，應(yīng)組織醫(yī)護人員進行相關(guān)學(xué)習(xí)，并結(jié)合患者實際病情作出適當(dāng)調(diào)整，并堅持個體化觀察研究，在保證規(guī)范封管、導(dǎo)管通暢的基礎(chǔ)上，盡量減少肝素的用量，以減少肝素滲漏給患者帶來的傷害。針對新穿刺內(nèi)瘺的觀察期，由于患者多數(shù)尚未拔除中心靜脈導(dǎo)管，需要定期封管。針對此類患者，除了在封管液劑量上的精準(zhǔn)之外，也可以嘗試避開透析當(dāng)天封管，以減少內(nèi)瘺穿刺部位出血的風(fēng)險，但是該方案對于門診透析的患者，需要患者更頻繁地進入醫(yī)院，因此實施起來可能有一定困難。

2.2.5 護士警惕性不足：血液透析室由于其治療的特殊性，風(fēng)險無處不在。因此，血液透析室護理人員除了具備過硬的專業(yè)技術(shù)之外，更要掌握相關(guān)的風(fēng)險預(yù)案，具備預(yù)見、判斷、處理風(fēng)險的能力，擁有高度的責(zé)任心和警惕性，減少或杜絕不良事件發(fā)生。

2.2.6 人員分工欠妥當(dāng)：血透室治療高峰期，由于工作量大且集中，護理人員往往是在分工的基礎(chǔ)上進行合作。出于對患者安全的考慮，尤其是早期動靜脈內(nèi)瘺和特殊情況時，更應(yīng)小心謹慎。治療結(jié)束，為患者進行拔針時，建議由穿刺者拔針，穿刺護士熟悉進針角度和方向，避免造成血管壁的二次損傷［6］，且按壓部位更準(zhǔn)確有效。精準(zhǔn)的按壓止血可最大限度減少患者發(fā)生皮下血腫的風(fēng)險。另外，針對早期動靜脈內(nèi)瘺的患者以及自理能力差的患者，穿刺針拔除之后，不建議患者立即離開，應(yīng)在責(zé)任區(qū)域內(nèi)由專人負責(zé)觀察，直至初步止血完成后尚可離開。

2.2.7 患者知識缺乏、認識不足：針對動靜脈內(nèi)瘺的患者，醫(yī)護人員做好宣教之后，還應(yīng)及時評估患者掌握的情況，并根據(jù)實際掌握情況作出個性化的處理方案，對于依從性差、知識缺乏的患者應(yīng)重點關(guān)注。

3 討論

骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征，其作為創(chuàng)傷骨科常見并發(fā)癥，多發(fā)部位為前臂掌側(cè)與小腿，如患者未經(jīng)及時診斷與有效處理，則可能引起肌肉壞死，嚴重情況下甚至?xí)霈F(xiàn)肢體殘廢，威脅其生命安全［7］。動靜脈內(nèi)瘺穿刺后血腫是透析患者較常見的并發(fā)癥之一。但骨筋膜室綜合征是動靜脈內(nèi)瘺首次使用中較為罕見的并發(fā)癥之一［8］，一旦發(fā)生，除上述后果外，動靜脈內(nèi)瘺患者更是有可能因此血管塌陷硬化，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞。本案例中，患者動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺后致骨筋膜室綜合征，雖及時行切開減壓術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)效果較好、動靜脈內(nèi)瘺功能良好，未導(dǎo)致肌肉壞死和截肢的惡果，但手術(shù)創(chuàng)傷和長達1個月的住院治療損害患者身心健康，且對于當(dāng)事醫(yī)護人員也產(chǎn)生一定的心理影響。因此，對于早期動靜脈內(nèi)瘺的啟用，血液透析室管理人員應(yīng)引起高度的重視，務(wù)必從穿刺時機、動靜脈內(nèi)瘺評估、導(dǎo)管封管、抗凝劑的使用、人員管理培訓(xùn)等各方面綜合考慮，不斷完善流程和制度，方能最大限度保護患者的生命線、保證患者安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。