李國(guó)敏， 龔 楊， 付艷麗， 鐘印芹， 鄧金鳳， 劉 瑩， 陳 潔

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院， 廣東 廣州， 510006；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田） 腫瘤科， 廣東 深圳， 518000；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田） 院辦， 廣東 深圳， 518000）

癌癥是全球第二大死因，世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020年約1 000萬(wàn)人死于癌癥［1］。阿片類(lèi)藥物（如羥考酮控釋片、可待因、鹽酸曲馬多片）是治療和改善中晚期腫瘤患者癌痛癥狀的首選藥物，而長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物普遍會(huì)引起癌痛患者發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)［2］。研究［3］報(bào)道，70%～95%服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者存在阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘（OIC）癥狀?？鐚W(xué)科OIC診斷的共識(shí)將從開(kāi)始使用阿片類(lèi)藥物后出現(xiàn)下列任意一種情況即視為OIC：①排便頻率降低；②排便困難程度持續(xù)加重；③排便不盡感；④糞質(zhì)變硬［4］。中醫(yī)學(xué)是具有悠久歷史文化傳統(tǒng)和獨(dú)特的診療理論及治療技術(shù)的醫(yī)藥學(xué)體系，是祖國(guó)數(shù)千年來(lái)逐步總結(jié)并持續(xù)豐富、完善的醫(yī)學(xué)科學(xué)。中醫(yī)外治法如針刺、推拿、中藥貼敷、耳穴壓貼及艾灸等對(duì)便秘有一定的防治作用，且簡(jiǎn)單便捷、副作用小，在有關(guān)OIC防治的臨床研究中也顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究就近年來(lái)中醫(yī)外治法在OIC中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)理論對(duì)便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

OIC比一般便秘的機(jī)制更復(fù)雜，古代文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于OIC的記載，目前臨床關(guān)于OIC的診斷仍存在差異，不同患者具有個(gè)體差異性［5］。古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載的“大腸者，傳道之官，變化出焉”表明大腸作為消化道排泄器官的重要性［6］。大腸傳導(dǎo)功能失司與臟腑功能失調(diào)、氣血津液虧虛、陰陽(yáng)失衡等密切相關(guān)。正常的大腸傳導(dǎo)功能依賴(lài)于血的濡養(yǎng)、津液的潤(rùn)燥、氣的推動(dòng)。接受阿片類(lèi)藥物止痛治療的多為中晚期癌癥患者，此類(lèi)患者多處于正氣不足，機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)與氣血虛虧的狀態(tài)。阿片物質(zhì)是一種罌粟提取物，歷代本草中阿片的別名有阿芙蓉、鴉片、罌子粟等，《本草綱目》對(duì)其記載為：“阿芙蓉，酸，澀，溫，微毒。主治久痢、赤白痢下”［7］。清代溫病學(xué)家王士雄認(rèn)為其性味溫澀，熾熱毒烈，易損傷真陽(yáng)［8］。

OIC現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制的闡明也為中醫(yī)藥有效干預(yù)提供了參考，如，阿片類(lèi)藥物有和內(nèi)源性阿片肽相似的結(jié)構(gòu)及功能，屬于劑量及濃度依賴(lài)的替代療法，而針刺技術(shù)能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽分泌［9］，所以在應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)，采用針刺鎮(zhèn)痛或配合臟腑功能調(diào)節(jié)，不僅能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，還能減少藥物劑量從而預(yù)防、改善OIC；再如，基于胃腸蠕動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制［10］，阿片類(lèi)藥物抑制神經(jīng)沖動(dòng)及神經(jīng)遞質(zhì)的合成而減少胃腸蠕動(dòng)是其影響胃腸道功能的機(jī)制之一，而中醫(yī)可依靠多種手段辨證直接或間接刺激特定穴位、耳廓、胃腸道來(lái)系統(tǒng)協(xié)調(diào)臟腑，促進(jìn)腸道功能的改善和恢復(fù)；另有研究［11］表明，腸道菌群、“腦-腸-菌”軸與便秘存在廣泛聯(lián)系，對(duì)腸道上皮代謝有重要影響，中醫(yī)藥在調(diào)控腸道菌群方面有獨(dú)特的理論基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，清熱解毒中藥能促進(jìn)抗體生成調(diào)節(jié)腸道菌群及上皮代謝。以上觀點(diǎn)均為癌痛OIC中醫(yī)藥干預(yù)的科學(xué)闡述和辨證優(yōu)化干預(yù)提供了參考。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺療法

針刺療法是針灸學(xué)的一部分，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)、經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用毫針刺激人體的一定部位，來(lái)達(dá)到防治疾病的目的。OIC癌癥患者正氣虧虛，加之手術(shù)、放療、化療等損耗，使機(jī)體更為虛弱，脾胃虛損，運(yùn)化失司，大腸傳導(dǎo)不利，加重了便秘程度。針刺療法扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)，針刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)的募穴天樞、手陽(yáng)明大腸經(jīng)的背俞穴大腸俞、大腸下合穴上巨虛等均可有效治療便秘。楊靜怡等［12］遵循“陰病治陽(yáng)，陽(yáng)病治陰”的治則，針刺脾募期門(mén)、胃募中脘、大腸募天樞，從陰引陽(yáng)，補(bǔ)其元?dú)獠蛔?，配以脾胃背俞及大腸俞從陽(yáng)治陰，明顯改善相關(guān)的便秘癥狀，減少腫瘤患者癌痛治療的不良事件。李晟等［13］選取天樞、支溝宣通三焦氣機(jī)，輔以豐隆、大橫通腑行滯、補(bǔ)脾和胃，取合谷以治熱證便秘。治療后患者CSS評(píng)分和中醫(yī)證候積分顯著降低、KPS評(píng)分顯著升高。趙芳等［14］選穴針刺天樞、中脘、氣海、下巨虛、足三里、陰陵泉、太溪、太沖、支溝，其中天樞、中脘瀉除穢濁、通調(diào)腑氣，氣海扶正培元、補(bǔ)虛固本，太沖引氣下行、清瀉肝火，足三里促進(jìn)消化、補(bǔ)中益氣。治療后，患者的單次排便時(shí)間、糞便性狀、排便間隔時(shí)間及排便費(fèi)力情況，肛門(mén)、不適墜脹感、腹脹等癥狀均有顯著改善。鄒燕等［15］發(fā)表的一篇文章指出，針刺治療OIC簡(jiǎn)便廉效，體現(xiàn)了外治之理即內(nèi)治之理的中醫(yī)思想，對(duì)于緩解便秘有較好的療效，且易被多數(shù)癌癥患者所接受，患者配合度高。

2.2 耳穴壓貼療法

耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)緊密，《靈樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也”，《衛(wèi)生寶鑒》中亦有記載：“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”，耳與全身經(jīng)絡(luò)是局部與整體關(guān)系，當(dāng)人體內(nèi)臟或軀體發(fā)生病變時(shí)，會(huì)在耳廓相應(yīng)部位出現(xiàn)變色、變形、脫屑、丘疹以及壓痛敏感、皮膚電阻改變等，這些均稱(chēng)為陽(yáng)性反應(yīng)［16］。耳穴壓貼是以酒精球輕擦消毒，用膠布將王不留行籽準(zhǔn)確的貼敷于耳穴處，給予適度的揉，按、捏、壓，使其產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等刺激以防治疾病的中醫(yī)治法。張智敏等［17］認(rèn)為OIC多為氣滯不行或氣虛無(wú)力、血虛腸道干澀致燥熱內(nèi)結(jié)，提示在采用耳穴療法干預(yù)便秘時(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼治、局部整體兼顧，在局部取穴的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證配穴。相關(guān)研究［18-19］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，耳穴貼壓可有效防治癌癥患者使用阿片類(lèi)藥物后所致便秘，耳穴貼壓在一定程度上避免了口服藥物產(chǎn)生的腸胃刺激，在安全性上更具優(yōu)勢(shì)，選穴多以大腸、脾、直腸下段、便秘點(diǎn)、三焦為主，以達(dá)到通調(diào)腸腑、刺激腸蠕動(dòng)的作用。朱俏婷等［20］取穴直腸、大腸、腹、三焦和便秘點(diǎn)，利用壓痛點(diǎn)找出敏感點(diǎn)，以患者有疼痛或脹痛但能忍受為度，療效明顯。張翔等［21］取穴便秘點(diǎn)、三焦、腹、脾、胃、肝、肺、大腸、皮質(zhì)下干預(yù)服用奧施康定止痛的腫瘤患者以預(yù)防OIC，結(jié)果顯示第一次出現(xiàn)便秘的平均時(shí)間長(zhǎng)于單純口服杜密克的對(duì)照組，效果可觀。

2.3 艾灸

艾灸是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，艾葉性屬辛、溫、苦，燃燒艾葉可達(dá)行氣活血、溫經(jīng)散寒、止痛通絡(luò)之功效。以溫?zé)嵝缘拇碳ぷ饔迷诮?jīng)絡(luò)穴位上，溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，溫陽(yáng)以益氣，使胃氣得盛、陽(yáng)氣精血得以充足。癌癥患者多有正氣虛弱，嚴(yán)妍等［22］將取穴天樞、神闕、關(guān)元，以穴位局部有溫?zé)釤o(wú)灼痛為宜，施回旋灸，觀察到便秘積分低于治療前，觀察組總有效率高于對(duì)照組。周海平［23］觀察熱敏灸治療阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的臨床效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的改善情況，予兩組穴位隔日交替熱敏灸治療，效果顯著。艾灸療法遠(yuǎn)期療效可能較為理想，且操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，患者舒適度較好，值得推廣。

2.4 穴位貼敷療法

穴位貼敷的作用分為兩個(gè)方面：一是間接作用，藥物刺激特定部位，提高免疫力減少發(fā)病機(jī)會(huì)和改善癥狀；二是直接作用，所貼敷的藥物在相應(yīng)的穴位透過(guò)皮膚，隨血液至病處而發(fā)揮療效［24］。馬亮等［25］、劉榮等［26］采用通便散中藥方劑敷貼神闕穴，調(diào)節(jié)腸胃功能、培元固本，結(jié)果顯示有效率高于對(duì)照組。趙壯等［25］用姜汁將大黃粉調(diào)成糊狀選取神闕穴預(yù)防口服鹽酸羥考緩釋片鎮(zhèn)痛腫瘤患者出現(xiàn)便秘，降低了便秘發(fā)生率。豐銀平等［27］采用黃芪、芒硝神闕穴穴位貼敷，也取得較佳療效。趙冉等［28］發(fā)表的一項(xiàng)穴位貼敷治療OIC隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析顯示，穴位貼敷可有效改善癌痛患者使用阿片藥物后所致的便秘。晉·葛洪的《肘后備急方》中記載“治瘧疾寒多熱少，或但寒不熱，臨發(fā)時(shí)，以醋和附子末涂背上”，清代外治宗師吳師機(jī)在其專(zhuān)著《理瀹駢文》中系統(tǒng)的闡述了多種臍療法包括填臍、貼臍、涂臍、熨躋、灸臍、敷臍、納臍等療法的相關(guān)內(nèi)容［29］。穴位貼敷治療優(yōu)勢(shì)頗多，可避免胃腸因素的干擾和滅活、可縮小個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)各次用藥之間的差異、可減少給藥次數(shù)和總劑量、不良反應(yīng)少、操作簡(jiǎn)便［30］。中藥貼敷治療惡性腫瘤患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘多選用神闕穴。神闕穴為先天之本的起源，在臍中央，屬任脈，同時(shí)為沖脈、督脈循行之所，三脈交匯，與百脈相通，故有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸之效。諸藥通過(guò)神闕穴疏通三焦氣機(jī)，使藥直入大腸陽(yáng)明經(jīng)，調(diào)和陰陽(yáng)氣血，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，以達(dá)通便之功。

2.5 腹部按摩法

中醫(yī)的整體論認(rèn)為人體各臟腑功能的正常發(fā)揮，依賴(lài)于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)與溝通，穴位可溝通人體體表與體內(nèi)臟腑之間的關(guān)系，對(duì)腹部進(jìn)行按摩，可對(duì)腹部腸道氣血運(yùn)行造成一定的刺激，有利于腸道黏膜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的改善。點(diǎn)揉腹部相應(yīng)穴位可對(duì)機(jī)體各臟腑功能起到調(diào)節(jié)作用，點(diǎn)揉中脘穴、天樞、關(guān)元等穴位可調(diào)理脾胃，調(diào)節(jié)大腸活動(dòng)，激發(fā)腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)排便。陳海連等［31］按子午流注理論每日卯時(shí)按揉患者腹部，結(jié)果顯示腹部推拿可有效提高OIC患者療效，降低BFI疲勞評(píng)分，提高患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度。田威華［32］順時(shí)針按摩腹部并點(diǎn)揉中脘、天樞、合谷、關(guān)元等穴位來(lái)治療肺癌晚期OIC，結(jié)果顯示預(yù)后效果好，臨床干預(yù)滿(mǎn)意度高。饒衛(wèi)紅等［33］采取三種不同摩腹手法治療OIC，借助于手法外力的影響，將腸管及內(nèi)容物活動(dòng)起來(lái)，加快了食物殘?jiān)ɑ蚍e團(tuán)）的運(yùn)行。

2.6 其他療法

多種外治法聯(lián)合、直腸給藥及中西醫(yī)結(jié)合法聯(lián)合治療OIC，具有扶正祛邪、增效減毒等多種作用，其應(yīng)用價(jià)值正逐漸成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。直腸給藥是最古老的藥物療法之一，東漢張仲景首創(chuàng)了肛門(mén)栓劑和灌腸術(shù)，東晉葛洪首創(chuàng)灌腸器械筒，唐孫思邈開(kāi)發(fā)最早的保留灌腸技術(shù)［34］。隨著現(xiàn)代藥劑學(xué)發(fā)展，衍生出許多的直腸給藥新劑型，如熱敏液體栓劑、微型灌腸劑、熱敏性直腸凝膠及納米粒子直腸劑型等。直腸給藥避免了藥物對(duì)胃的直接刺激，減少患者口服中藥的痛苦，且50%～70%的藥物可通過(guò)腸黏膜吸收，不經(jīng)肝臟直接進(jìn)入血液循環(huán)，從而減少藥物的肝毒性及副作用［35］。徐海燕等［36］給予口服益生菌酸奶聯(lián)合針灸治療OIC能夠有效改善便秘和患者功能狀態(tài)。姚莉莉等［2］在口服乳果糖的基礎(chǔ)上給予神闕穴貼敷聯(lián)合電子灸治療OIC，療效確切。邁進(jìn)［37］運(yùn)用膏摩療法聯(lián)合熱敏灸進(jìn)行護(hù)理，以中藥制成膏劑，聯(lián)合按摩手法溫通經(jīng)脈，調(diào)理氣血，改善臟腑機(jī)能，可明顯緩解患者的便秘癥狀。

3 小結(jié)

腫瘤伴發(fā)的疼痛是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，控制癌痛是治療惡性腫瘤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。阿片類(lèi)藥物是治療腫瘤中重度疼痛的主要藥物，OIC是常見(jiàn)不良反應(yīng)，會(huì)隨著劑量和治療時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，影響后續(xù)治療。隨著社會(huì)各界對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重視及中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的專(zhuān)家學(xué)者開(kāi)始關(guān)注到中醫(yī)中藥治療OIC的獨(dú)特價(jià)值，且已證實(shí)中醫(yī)干預(yù)OIC的方法真實(shí)有效。未來(lái)，如針刺、耳穴壓貼、穴位貼敷、摩腹、中藥灌腸等眾多中醫(yī)治法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義、機(jī)制仍需進(jìn)一步大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)室及臨床數(shù)據(jù)支持，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和前進(jìn)仍然面臨挑戰(zhàn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。