高連瑩,唐艷軍 （首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 100020）

顱內(nèi)動脈瘤為腦血管壁上的異常膨出，常發(fā)生于Wills環(huán)[1]。顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段[2-3]。心室電風暴（ventricular electrical storm，VES）也稱室速/心室纖顫（室顫）風暴，是指24h內(nèi)發(fā)作≥3次室速或室顫[4]。近年來，隨著植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的廣泛應(yīng)用，電風暴又被重新定義，現(xiàn)在指24小時內(nèi)發(fā)作≥3次明確的室速或室顫，需要電除顫[抗心動過速起搏（ATP）或電擊]治療的臨床綜合征[5]。VES多發(fā)生于心肌梗死、心臟外科手術(shù)后、ICD術(shù)后等，在神經(jīng)外科較少見。本科室于2021年9月8日收治一例大腦前動脈動脈瘤夾閉術(shù)后在9月10日10:02突發(fā)VES的患者，經(jīng)反復(fù)30余次電復(fù)律／電除顫、有效的搶救治療和護理后，自9月11日15:20未再發(fā)生VES等惡性心律失常，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，52歲，于入院前2天突發(fā)無明顯誘因頭痛，無惡心、嘔吐，無視物不清，無四肢抽搐。入院后行顱腦CT檢查提示：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室擴張?；颊呒韧哐獕翰∈?年，具體不詳，未服用藥物。行腦CTA檢查提示前交通動脈、大腦前動脈動脈瘤。入院確定診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦前動脈近側(cè)段（A2）動脈瘤、交通性腦積水、高血壓。患者于2021年9月8日在全麻下行左額顳開顱側(cè)大腦前動脈動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后收入神經(jīng)外科監(jiān)護病房，入科后查體：患者淺昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（1+T+4），頸抵抗陽性，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為2.5mm，對光反射均靈敏。四肢刺痛可見屈曲定位，肌張力正常。淺反射存在，雙側(cè)病理征未引出。術(shù)后遵醫(yī)囑予以特級護理，呼吸機輔助通氣，持續(xù)心電監(jiān)測，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，予以脫水、緩解腦血管痙攣、抗癲癇、抗炎、降壓、化痰、營養(yǎng)支持等藥物治療。2021年9月10日7:20突發(fā)心跳驟停，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，直接對光反射消失，心電監(jiān)測顯示室顫，立即予雙向200J非同步電除顫后心電監(jiān)護儀顯示“一直線”，繼續(xù)行胸外心臟按壓，并給予腎上腺素、阿托品、多巴胺等搶救藥物，約10分鐘后患者竇性心律恢復(fù)，復(fù)蘇成功，觀察瞳孔雙側(cè)等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射存在，上肢血壓112/61mmHg，頸動脈搏動恢復(fù)。9月10日10:02再次出現(xiàn)室顫，且頻繁反復(fù)發(fā)作，又先后多次雙向200J非同步電除顫后轉(zhuǎn)為“竇性心律，頻發(fā)室早”，請多學科會診后考慮VES，治療搶救期間共給予有效非同步電除顫30余次，應(yīng)用鹽酸胺碘酮注射液、鹽酸利多卡因注射液、15%氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液等抗心律失常藥物，及冬眠一號鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物治療，自9月11日15:20后未再出現(xiàn)室性心律失常。

2 護理

2.1 神經(jīng)專科疾病觀察與護理 ①每小時觀察患者神志及瞳孔變化。②患者術(shù)后經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，保持氣道通暢，監(jiān)測患者經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律，正確設(shè)置呼吸機報警上下限。③注意監(jiān)測血壓，避免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素：保持病室環(huán)境安靜，避免吸痰時患者劇烈咳嗽，保持大小便通暢，改變體位時避免骨窗受壓等。④使用尼莫地平注射液10mg/50ml以1mg/h的輸注速度持續(xù)經(jīng)右股靜脈置管泵入。尼莫地平是第一代雙氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，具有很高的脂溶性，容易透過血腦屏障，而且其對血管平滑肌細胞具有高度選擇性，能夠選擇性擴張腦動脈，是目前公認的防治腦血管痙攣的藥物之一[6-7]。但尼莫地平會引起再出血和低血壓等副反應(yīng)[8]，血壓低于預(yù)定值時報告醫(yī)生，詢問是否需要調(diào)整藥物輸注速度。靜脈給藥時，使用配備的聚乙烯導管，注意避光。⑤應(yīng)用20%甘露醇注射液脫水藥物，甘露醇不僅可脫水、降低顱內(nèi)壓，還可增加腦血流量，保護腦組織。靜脈滴注時要在20-30分鐘滴完，以達到藥物使用效果。使用時準確記錄患者液體出入量變化，并觀察腎功能、生化電解質(zhì)變化。注意監(jiān)測患者每小時尿量，警惕尿崩癥發(fā)生。⑥體位管理：床頭抬高15°-30°，有利于減輕腦水腫。⑦保持患者頭部傷口敷料清潔干燥，若發(fā)生異常，須及時通知醫(yī)生處理。

2.2 心室電風暴的急救與護理

2.2.1 快速識別與心臟電復(fù)律 ①患者9月11日10:02出現(xiàn)室顫，且頻繁反復(fù)發(fā)作，使用飛利浦除顫儀m4735a電極板除顫一次后立即更換為一次性自動粘貼型除顫電極，更換后又先后多次雙向200 J非同步電除顫。有研究顯示[9]，使用一次性自動粘貼型除顫電極能更快速、高效除顫，其與皮膚緊密貼合，在電極和胸壁間充滿導電膏而不留空隙，使電除顫更有效，且能減少皮膚損傷。②正確連接心電監(jiān)測導聯(lián)線，監(jiān)護儀電極位置要避開除顫位置。③監(jiān)測患者心電圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白等化驗值，警惕VES發(fā)作。

2.2.2 保證急救藥品、物品、人員及時到位 ①備齊急救藥品。②除顫儀功能檢測和系統(tǒng)檢測完好，與一次性自動粘貼型除顫電極準確連接粘貼于患者除顫部位。簡易呼吸器、負壓吸引裝置等急救物品處于備用狀態(tài)。靜脈容量泵及注射泵處于備用狀態(tài)，以保證搶救時用藥劑量的準確性。③正確設(shè)置搶救儀器的報警上下限及監(jiān)護儀報警音量，使其保持高度的警覺性和敏感性，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)生，并盡快采取相應(yīng)措施。

2.2.3 靜脈通路的維護 患者術(shù)中留置雙腔抗感染右股靜脈置管，至少每8小時使用10ml及以上容量的注射器對每個管腔單手同時進行沖管、脈沖式及正壓封管[10]，保持管路通暢，做好隨時靜脈給藥的準備。正確控制輸液速度及藥量，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

2.2.4 抗心律失常藥物的應(yīng)用與觀察 ①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，應(yīng)用冬眠一號即氯丙嗪注射液50mg+異丙嗪注射液50mg+鹽酸哌替啶注射液100mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈點滴。使用鎮(zhèn)靜藥可避免患者因緊張、焦慮造成交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)VES。②應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液30ml+鹽酸艾司洛爾注射液0.2g以50-200μg/（kg·min）靜脈泵入。應(yīng)用5%葡萄糖注射液38ml+鹽酸胺碘酮注射液0.6g以10-15μg/（kg·min）靜脈泵入。一項Meta分析結(jié)果證明[11]，艾司洛爾注射液聯(lián)合胺碘酮、電復(fù)律或電除顫等常規(guī)治療，可提高終止有效率。③補充電解質(zhì)鉀，使患者血鉀水平維持在4.5-5.0mmol/L；同時靜脈應(yīng)用膜穩(wěn)定劑利多卡因注射液，也可減少鉀離子外流。④應(yīng)用硫酸鎂，鎂有抗心律失常的作用，能有效防止再灌注損傷。⑤應(yīng)用垂體后葉素靜脈泵入以控制患者液體出入量，使用時注意監(jiān)測患者每小時尿量。在更換應(yīng)用注射泵使用的藥物時，使用泵對泵的方式更換，以保證患者用藥不間斷以及減少因短暫的停藥而造成患者的病情變化。

2.3 高危風險評估 ①入院2小時內(nèi)，醫(yī)生對患者行外科血栓風險評估（Caprini模型），其結(jié)果為3分，屬于高危風險，床旁靜脈超聲檢查排除靜脈血栓后，給予患者雙下肢持續(xù)抗血栓壓力泵使用。②患者壓瘡評估量表（Braden量表）評分12分，為高危，需保證患者營養(yǎng)熱量的攝入，依據(jù)其皮膚狀況進行翻身，持續(xù)使用防壓瘡氣墊，保持肢體功能位。③導管相關(guān)血流感染的預(yù)防：患者留置動脈壓監(jiān)測導管及右股靜脈置管，規(guī)范臨床操作，嚴格執(zhí)行無菌操作，降低導管感染風險。④呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，切斷外源性傳播途徑；醫(yī)護配合定時行聲門下分泌物的吸引；遵醫(yī)囑規(guī)范留取痰培養(yǎng)化驗標本行細菌、真菌及藥物敏感性監(jiān)測，合理應(yīng)用抗生素；每日三次復(fù)方氯己定口腔護理；嚴格氣道管理，合理吸痰和霧化吸入；呼吸機管路內(nèi)的冷凝水是高污染物質(zhì)，為避免倒流入肺，呼吸機集水杯水量不得超過?。

3 討論

心室電風暴是臨床的一種急危重癥，及早識別、及時有效的電除顫/電復(fù)律是搶救成功的關(guān)鍵。護士應(yīng)熟練掌握搶救儀器設(shè)備的使用，根據(jù)患者生命體征準確設(shè)置報警上下限，提高報警的敏感性以便能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。器械管理護士定期檢測搶救車和除顫儀，使其處于備用狀態(tài)。加強醫(yī)護間心肺復(fù)蘇技術(shù)的配合演練。本病例是一例大腦前動脈動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)心室電風暴患者，其在神經(jīng)?？萍膊〉挠^察與護理和心室電風暴發(fā)作期間均得到了護理人員及時有效的護理干預(yù)，保證了該患者的生命安全。