首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

近年來，糖尿病患者不僅關(guān)注自身空腹血糖水平，而且越來越關(guān)注餐后2小時血糖情況。餐后2小時血糖值在很大程度上決定了整體血糖水平，餐后高血糖是2型糖尿病（T2DM）早期代謝變化的常見表現(xiàn)，同時也是T2DM并發(fā)癥（包括微血管和大血管）的獨立危險因素。糖尿病患者如果發(fā)生餐后高血糖，通常采取的措施是嚴格控制飲食、增加活動量，并過多依賴降糖藥物控制餐后高血糖。糖尿病患者餐后高血糖如果長期采取以上措施，則會降低患者依從性，導(dǎo)致治療不持久，血糖波動大，而且易發(fā)生低血糖。在臨床實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)糖尿病患者對于餐后高血糖的防治，往往采取的是上述方法，卻忽視了自身飲食模式。實踐證明，糖尿病患者如果關(guān)注自身飲食模式，通過合理的飲食模式控制餐后血糖水平對，糖尿病的預(yù)防和治療具有潛在益處。

病例

李先生，54歲，某公司經(jīng)理，患糖尿病15年，一直服用二甲雙胍、拜糖平治療。由于李先生工作較忙，出差多、開會多、應(yīng)酬也多，血糖控制不滿意，以餐后血糖高為主，餐后血糖水平常常波動在13-15mmol/L，糖化血紅蛋白8%-9%。幾乎每次就診后，醫(yī)生都會建議其控制飲食、多活動。李先生表示，以往他僅重視餐前血糖的控制，而忽略檢查餐后血糖水平，近年來，他才認識到餐后血糖的重要性。為了控制血糖，李先生已經(jīng)養(yǎng)成了控制飲食及運動的好習(xí)慣，盡管近幾年工作比較忙碌，他也抽空運動，因此體重保持穩(wěn)定，但是餐后血糖一直控制不佳。目前李先生二甲雙胍服用量增加至2g/日，拜糖平從50mg/次增加至100mg/次，一年前醫(yī)生為其增加西格列汀10mg/日。李先生餐前血糖控制在7mmol/L左右，但是餐后血糖仍在13-15.8mmol/L之間波動，糖化血紅蛋白8%-9.2%。醫(yī)生考慮到李先生服用糖尿病藥物較多，且劑量不小，建議其使用短期胰島素治療。但李先生考慮到自己的工作性質(zhì)，不方便應(yīng)用胰島素治療，因此醫(yī)生在原有降糖藥物基礎(chǔ)上又給他增加了亞莫利2mg/日。服用上述藥物半年以來，李先生餐后血糖水平維持在11-13mmol/L，餐前血糖水平4.8-7mmol/L，在此期間李先生曾多次發(fā)生心悸、心慌、出汗等低血糖癥狀，吃完糖果后這些癥狀便消失了。為此，李先生十分苦惱。

某天，李先生找筆者看病，他告訴筆者自從增加亞莫利后，餐前餐后血糖水平控制效果較佳，但是多次發(fā)生低血糖情況。為此，他咨詢過一些醫(yī)生，醫(yī)生說亞莫利這個藥物降糖效果好，但是與其他降糖藥物一起服用易發(fā)生低血糖及增加體重。對此，李先生十分糾結(jié)，服用亞莫利后餐后血糖雖然能得以控制，但卻增加了低血糖的發(fā)生風(fēng)險，還會導(dǎo)致體重上升；如果不服用亞莫利，血糖則無法控制。他問筆者是否可以更換其他降糖藥物。筆者詳細詢問他的飲食習(xí)慣、吃飯速度，以及蔬菜與主食的進食順序等問題。對此，李先生十分奇怪，這與控制血糖之間有什么關(guān)系？筆者告訴他，近年來國內(nèi)外學(xué)者十分重視飲食模式，如進餐快慢、食物的溫度、進餐順序等，如果能夠合理調(diào)整這些飲食習(xí)慣，可以明顯改善餐后高血糖。以食物溫度及進餐時間為例，食物溫度越高升糖速度越快，吃飯速度越快血糖升高越明顯。有研究顯示，一餐的進餐時間5分鐘與20分鐘相比，餐后血糖水平相差可達40%。李先生告訴筆者，他吃飯從來都是速戰(zhàn)速決，每頓飯進餐時間極少超過5分鐘，并且從來不考慮食物的溫度，也不考慮進餐順序。

針對李先生的進餐順序與餐后血糖之間的關(guān)系問題，筆者表示，國內(nèi)外研究證明進餐順序能夠明顯影響餐后血糖，先吃菜，最后吃主食能夠明顯改善餐后高血糖。為了改善餐后高血糖也可以在餐前喝一杯乳清蛋白，同樣能起到改善餐后高血糖的作用。英國紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)一項研究發(fā)現(xiàn)：2型糖尿病患者三餐前10分鐘飲用100毫升蛋白質(zhì)飲品（含15克乳清蛋白），能明顯改善患者餐后血糖、全天血糖以及減少每日高血糖時間。研究證明乳清蛋白可能是通過兩種作用方式來改善血糖的，第一，減緩食物通過消化系統(tǒng)的速度；第二，刺激一些重要的激素，防止血糖的升高。李先生聽后表示從未想過吃飯也大有學(xué)問，而且還與血糖的控制有關(guān)，這些吃飯細節(jié)，他以往從來沒有聽說過，也沒有任何一個醫(yī)生提起過。筆者告訴他，這些吃飯細節(jié)也是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究的成果。隨后筆者針對李先生的病情給予建議，既然服用亞莫利期間餐后血糖水平不算太高，但是多次發(fā)生低血糖，就不要繼續(xù)服用，保留其他降糖藥物，先嘗試合理的飲食模式、注意吃飯的細節(jié)。吃飯時要盡量保證食物不要過熱或過涼，放慢進食速度，細嚼慢咽，合理調(diào)整進食順序，先吃魚、肉及蔬菜，最后吃主食，飯后45分鐘再進行適當(dāng)?shù)倪\動。有研究表明，餐后45分鐘左右開始運動，對餐后血糖的改善非常有幫助。

自聽從筆者的建議，李先生更改以往的飲食習(xí)慣，遵循現(xiàn)代的飲食模式，一個月后，其餐后血糖控制在10-12mmol/L，體重下降1kg。三個月后餐前及餐后血糖水平均控制在正常范圍內(nèi)，糖化血紅蛋白6.8%，體重下降了3kg。隨后筆者將他的二甲雙胍及拜糖平減量（二甲雙胍劑量500mg/tid，拜糖平50mg/tid）,西格列汀劑量不變，李先生餐前及餐后血糖水平均可控制在正常范圍內(nèi)，無任何不適。一個月后筆者將其西格列汀減去，僅保留二甲雙胍及拜糖平，餐前及餐后血糖及糖化血紅蛋白仍保持在正常范圍內(nèi)。

糖尿病患者餐后血糖為什么會高？

健康人群的血糖波動會處于一個相對穩(wěn)定的范圍內(nèi)；而糖尿病患者由于糖代謝調(diào)節(jié)機制受損，血糖波動范圍會大幅增加。由于早期胰島素分泌功能受損，胰島素高峰延遲，糖尿病患者早期往往餐后血糖明顯升高，如果合并有嚴重的胰島素抵抗，餐后高血糖會持續(xù)很長時間。部分糖尿病患者往往重視餐前血糖的檢測，而忽視餐后血糖檢測。我國2型糖尿病患者以餐后血糖升高為主，其漏診率高，控制率低下。實際上，糖尿病患者血糖高分為三種情況：空腹血糖高而餐后血糖正常；空腹血糖正常而餐后血糖高；空腹血糖和餐后血糖都高。如果體檢只查空腹血糖，那么第二種和第三種情況就不會被發(fā)現(xiàn)。所以在日常體檢中檢查血糖時，一定要監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖。2007-2008年全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國2型糖尿病患者午餐后血糖升高比例占80%，其中單純餐后血糖升高比例為46.6%；糖尿病前期患者中單純餐后血糖升高患者的比例甚至高達70.7%。由此可見，若不采用餐后血糖診斷，我國近50%的2型糖尿病患者將漏診。此外，有調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，我國約80%的冠心病患者漏診糖代謝異常。在臨床實踐過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)餐后高血糖也與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)。糖尿病患者的餐后血糖以早餐和午餐后升高較明顯，這除了與早晨對抗胰島素的激素分泌較多，肝臟產(chǎn)生大量的葡萄糖有關(guān)外，可能還與糖尿病患者早餐的食物類型有關(guān)，如早餐吃稀飯比吃干飯更容易升高餐后血糖。部分糖尿病患者餐后血糖升高還可能與用藥不當(dāng)有關(guān)。餐后2小時血糖能夠反映患者進食的食物種類以及服藥后的血糖控制情況，如果進食高熱量食物，餐后2小時血糖就會升高，如果口服藥服用的劑量不足，餐后2小時血糖也會升高。所以糖尿病患者可以根據(jù)餐后2小時血糖狀況調(diào)節(jié)進食以及服藥情況。

餐后高血糖的危害

隨著研究的深入，人們對于餐后高血糖危害的認識也越來越深入、全面。餐后高血糖是2型糖尿?。═2DM）早期代謝變化的常見表現(xiàn)，同時也是T2DM并發(fā)癥（包括微血管和大血管）的獨立危險因素。餐后高血糖會通過活化氧化應(yīng)激、引起血管內(nèi)皮功能紊亂、激活凝血與炎性反應(yīng)等多種途徑參與糖尿病并發(fā)癥的進展。研究發(fā)現(xiàn)，與空腹血糖相比，餐后2h血糖是CVD及全因死亡的預(yù)測因子。餐后血糖水平不僅預(yù)示著血糖控制的好壞，而且其數(shù)值升高也是心腦血管疾病發(fā)生的征兆。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者患心血管疾病的可能性是普通人的2-4倍，并且那些患有糖尿病的人死于心血管疾病的危險是非糖尿病人的3倍。大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn)，隨著餐后血糖的增高，冠心病發(fā)生率和致死性冠心病發(fā)生率均逐漸增高，并且發(fā)生心絞痛、心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險也越大。一項針對美國全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查Ⅱ期（NHANES Ⅱ）數(shù)據(jù)進行分析的隊列研究隨訪16年后發(fā)現(xiàn)，單純餐后血糖升高的患者死亡風(fēng)險增加60%，CVD風(fēng)險增加40%。由此可見，餐后血糖是預(yù)測和影響大血管事件的獨立危險因素，且與多個CVD的替代指標(biāo)密切相關(guān)。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率越高，餐后高血糖較空腹血糖、HbA1c、糖化白蛋白、1,5-脫水葡萄糖醇可更好地預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變?？焖偕叩牟秃笱窃斐裳遣▌?，導(dǎo)致血清血管內(nèi)皮生長因子和血小板源性生長因子-BB水平增高，從而參與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等微血管病變的進展。

研究也表明，2型糖尿病患者的血糖波動與微血管病變具有明顯相關(guān)性。餐后高血糖對腎臟和眼睛的損傷很大，它還會影響到認知功能，降低大腦對信息的處理能力，降低記憶力和注意力，餐后高血糖還可以導(dǎo)致情緒的改變，使人感到精力不足、抑郁等。不僅是糖尿病患者，健康人群OGTT 2h的血糖水平也與心血管疾?。–VD）及腦卒中風(fēng)險有著密切關(guān)系?？v向研究顯示，健康人群中OGTT 2h血糖水平超過97.5%百分位數(shù)上限的人群與其他人相比，在經(jīng)過20年的隨訪后，CVD與腦血管疾病的風(fēng)險明顯升高。研究表明，糖尿病患者平均血糖波動幅度（MAGE）是獨立于糖化血紅蛋白（HbA1c）的冠狀動脈疾病風(fēng)險因素，其影響甚至比持續(xù)的高血糖狀態(tài)更強。糖尿病餐后血糖管理指南明確指出，餐后血糖對于反映總體血糖控制水平的HbA1c的相對貢獻率隨著HbA1c水平的降低而增高。早期研究也發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在HbA1c＜7.3%時，餐后血糖對HbA1c的貢獻達70%。Kang等人的研究也表明，如果以6.1mmo/L為基線值來評估餐后血糖和基線血糖對整體血糖的貢獻度，當(dāng)HbA1c≤7.0%時，餐后血糖對整體血糖的貢獻度為77.23%。由此可見，如果要HbA1c達標(biāo)則必須控制餐后高血糖，尤其對于以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者來說，重視餐后血糖控制是實現(xiàn)最佳血糖控制的關(guān)鍵。

監(jiān)測餐后2小時血糖，有哪些注意事項？

①計時應(yīng)從第一口飯開始。很多人對餐后2小時血糖的計時方式存在困惑，不明白計時要從什么時候開始。從第一口飯開始計時，這是一個標(biāo)準，因為不同的人吃飯時間是不同的，有的人吃一頓飯只要10分鐘，而有的人可能要40分鐘。為了統(tǒng)一，要求患者計時都是從第一口飯開始。②正常用藥后監(jiān)測的餐后2小時血糖才準確。很多人覺得監(jiān)測的是在自己不服藥狀態(tài)下的血糖,而實際上，糖尿病患者如果不用藥，血糖很難控制好，正常狀況下測量餐后血糖的目的是為了檢測用藥量以及飲食量對于病情控制是否適宜,再根據(jù)餐后2小時血糖水平來調(diào)整治療方案。所以，對于餐后2小時血糖應(yīng)該是在正常用藥后、正常飲食后所監(jiān)測的值才是準確的。

合理調(diào)整進餐順序能夠明顯改善餐后血糖波動

無論是健康人還是糖尿病患者，人體對于不同食物的消化速度是存在差異的。多項研究表明，僅調(diào)整一下進食順序——將碳水化合物放在最后進食就可以有效降低餐后血糖水平，這種方案簡便、易行，可大大提高患者的依從性。研究表明：米飯前先吃肉、魚或者蔬菜，能夠?qū)⑻悄土空Ｕ哐欠逯到档图s50%，同時將峰值到來的時間推遲30-60分鐘。對于糖耐量異常者，在碳水化合物前攝入蛋白質(zhì)和蔬菜，可以使餐后血糖水平降低39%。對于已經(jīng)確診的2型糖尿病患者獲益更明顯。研究還顯示：米飯前食用魚、肉類食物，可顯著降低餐后血糖水平，增加胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌，延長胃排空時間。研究發(fā)現(xiàn)，以飲食順序為重點的干預(yù)措施促進了GLP-1的分泌，加之GLP-1具有抑制食欲的特性，長期來看可以預(yù)防或改善肥胖。GLP-1作為消化道分泌的兩種腸促胰島素分泌激素之一，會對各種營養(yǎng)物質(zhì)（如碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪）的攝入作出反應(yīng)，如刺激胰島β細胞分泌胰島素；抑制胰腺α細胞分泌胰高血糖素并延遲胃排空，改善餐后血糖；通過傳入迷走神經(jīng)作用于下丘腦，從而抑制食欲。因此，膳食順序飲食療法可增加GLP-1的分泌，有助于控制餐后高血糖和體重，進而能夠更好地預(yù)防和管理糖尿病和肥胖癥。臨床實踐表明，糖尿病患者要控制餐后高血糖，除了采用合理的飲食模式外，還應(yīng)該注意以下問題：①控制餐后高血糖要嚴格控制飲食，注意每餐的質(zhì)、量和烹調(diào)方法，早餐堅持以吃干飯為主，以保持血糖的穩(wěn)定；②堅持餐后適當(dāng)運動，可消耗體內(nèi)的熱量輔助降低餐后高血糖，如每天餐后1小時進行運動，快走30-45分鐘，建議不要做激烈的運動，否則可刺激交感神經(jīng)興奮，反而會升高血糖；③應(yīng)重視餐后血糖的監(jiān)測，在確診患有2型糖尿病之后，不僅要經(jīng)常測量空腹血糖水平，還要牢記監(jiān)測餐后血糖水平。

進餐順序影響餐后血糖及血糖波動

越來越多的證據(jù)表明，餐前攝入蛋白/脂肪或改變宏量營養(yǎng)素的進餐順序可以顯著降低糖耐量正常、糖耐量異常和糖尿病人群的餐后血糖水平，減少血糖波動；降糖機制與延緩胃排空、促進葡萄糖刺激的胰島素分泌以及減少肝臟葡萄糖的清除有關(guān)；餐前攝入蛋白和脂肪的預(yù)負荷進餐模式或調(diào)整宏量營養(yǎng)素的進餐順序有可能成為一種預(yù)防和管理糖尿病餐后高血糖的簡單、有效、安全、廉價的新方法。