龔俊,付饒 （.武漢亞心總醫(yī)院,湖北 武漢 430056;2.湖北省浠水縣人民醫(yī)院,湖北 黃岡 438299）

心室血栓形成是缺血性和非缺血性心室收縮功能障礙公認(rèn)的并發(fā)癥，常見于急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌致密化不全等[1]。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）出現(xiàn)之前，左心室血栓（Left Ventricular Thrombus，LVT）形成一度成為心肌梗死最常見的并發(fā)癥，占心肌梗死患者的20%-60%，在前壁心肌梗死患者中LVT的發(fā)生率更高[2]。隨著PCI的廣泛開展及心肌梗死急性期的及時(shí)藥物治療，心肌梗死后LVT的風(fēng)險(xiǎn)逐步降低。盡管如此，心室血栓依然是影響心肌梗死患者預(yù)后的最重要并發(fā)癥之一[3]。LVT的轉(zhuǎn)歸有自溶、機(jī)化、鈣化、脫落，其中血栓脫落致體循環(huán)栓塞如腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞最為嚴(yán)重，臨床往往無(wú)明顯征兆，導(dǎo)致患者殘疾、死亡，危害極大。因此，及時(shí)識(shí)別LVT，及早采取有效的治療手段，對(duì)治療LVT所致的嚴(yán)重栓塞事件具有重要意義。因此筆者收集2018年11月-2021年11月在武漢亞心總醫(yī)院住院診斷為STEMI合并LVT形成的47例患者臨床資料，并將其特征分析如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死符合第四版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）]，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括：①急性心肌缺血癥狀；②新的缺血性心電圖改變；③新發(fā)病理性Q波；④新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。本文中患者LVT為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）及左心聲學(xué)造影（Left ventricle Contrast Echocardiography，LCE）診斷。

1.2 臨床資料收集方法 按上述標(biāo)準(zhǔn)收集2018年11月-2021年11月在武漢亞心總醫(yī)院住院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死合并左心室血栓形成患者的臨床信息，包括患者一般資料、既往史及個(gè)人史、GRACE與CRUSADE評(píng)分、心電圖檢查結(jié)果、TTE及TCE檢查結(jié)果、冠脈造影檢查結(jié)果、抗栓治療情況、其他藥物使用情況，通過門診或電話隨訪其臨床轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 2018年11月-2021年11月在武漢亞心總醫(yī)院住院診斷為STEMI的患者1541例，收集其中合并LVT形成的47例患者臨床信息，均為漢族，男性44例（93.62%），女性3例（6.38%），年齡38-77歲（平均59.70歲）。

2.2 既往史及個(gè)人史 47例患者中患高血壓30例（63.83%），糖尿病15例（31.91%），慢性腎臟病15例（31.91%），房顫3例（6.38%），高脂血癥病史12例（25.53%），既往有心肌梗死病史4例（8.51%），腦卒中病史10例（21.28%），冠脈支架植入3例（6.38%），既往有吸煙史26例（55.32%）。

2.3 GRACE與CRUSADE評(píng)分 47例患者入院后均行GRACE與CRUSADE評(píng)分表評(píng)估，GRACE評(píng)分高危31例（65.96%），中危14例（29.79%），低危2例（4.26%）。CRUSADE評(píng)分極低危8例（17.02%），低危14例（29.79%），中危9例（19.15%），高危12例（25.53%），極高危4例（8.51%）。

2.4 心電圖檢查結(jié)果 所有心電圖均表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死，其中前壁心肌梗死35例（74.47%），廣泛前壁心肌梗死7例（14.89%），前壁合并下壁心肌梗死4例（8.51%），下壁心肌梗死2例（4.26%），高側(cè)壁及后壁各1例（2.13%）。

2.5 TTE、LCE結(jié)果 47例患者LVEF15%-52%，平均值（36.08±10.58）%，LVEF＜40%有22例（46.81%），LVEF40%-50%有22例（46.81%），LVEF＞50%有3例（6.38%）。有室壁瘤形成45例（95.74%），左心室血栓縱徑值8-44mm，平均值（24.44±11.5）mm，橫徑值5-26mm，平均值（13.52±5.5）mm。心室舒張末期內(nèi)徑4.5-7.3cm，平均（5.62±0.66）cm，＜5cm有4例（8.51%）。

2.6 冠脈造影檢查結(jié)果 47例患者有43例行冠脈造影檢查（91.49%），其中急診冠脈造影18例。造影檢查結(jié)果顯示所有患者均有LAD病變，僅1例為L(zhǎng)AD輕度狹窄（該患者在外院行溶栓治療，LCX、RCX中度狹窄），其余42例為中重度狹窄、閉塞（97.67%），其中單支病變10例（23.26%），2支病變17例（39.53%），3支病變16例（37.21%）。

2.7 抗栓治療情況 47例患者抗栓（包括抗血小板、抗凝）方案有3種：①雙聯(lián)抗血小板治療（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT）組：長(zhǎng)期口服阿司匹林片（0.1g/d）和氯吡格雷片（75mg/d）或（替格瑞洛片90mg bid）。有12例（25.53%）采用此治療方案。②維生素K拮抗劑（Vitamin K Antagonist，VKA）聯(lián)合DAPT治療組：華法林起始量1.5-3mg/d，聯(lián)合阿司匹林片+氯吡格雷片，服用1個(gè)月后，改為華法林+氯吡格雷治療3-6個(gè)月，血栓消退后改為雙聯(lián)抗血小板治療至1年，3天監(jiān)測(cè)1次INR，共3次，INR 穩(wěn)定在2.0-3.0后，每2周監(jiān)測(cè)1次INR。有15例（31.91%）采用此方案治療。③新型口服抗凝藥（New Oral Anticoagulants，NOAC）聯(lián)合DAPT治療組：利伐沙班片（10-15mg/d）或艾多沙班片（60mg/d）或達(dá)比加群片（110mg bid）聯(lián)合阿司匹林片+氯吡格雷片，服用1個(gè)月后，改為NOAC聯(lián)合氯吡格雷片（75mg/d）治療3-6個(gè)月，血栓消退后改為雙聯(lián)抗血小板治療至1年。有20例（42.55%）應(yīng)用此方案治療。

2.8 其他藥物使用情況 所有患者均使用了他汀類藥物調(diào)脂治療及PPI預(yù)防消化道出血。在利尿劑、ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑中使用率最高的為β受體阻滯劑，有37例（78.72%），其次為醛固酮受體拮抗劑（30例，63.83%）和利尿劑（25例，53.19%），最后為ARNI（20例，42.55%）、ACEI/ARB（11例，23.40%）。

2.9 臨床轉(zhuǎn)歸 47例患者隨訪時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)608天，左心室血栓消失31例（65.96%），其中DAPT組消失4例（9.3%），VKA聯(lián)合DAPT組消失11例（19.14%），NOAC聯(lián)合DAPT組消失16例（34.06%）。VKA聯(lián)合DAPT有1例在1個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)VT消失，3個(gè)月后復(fù)查再發(fā)LVT，系患者自行停用華法林導(dǎo)致，恢復(fù)華法林治療后規(guī)律復(fù)查超聲心動(dòng)圖，至第18個(gè)月LVT消失，至隨訪第608天未再出現(xiàn)LVT。

47例患者在治療過程中發(fā)生腦卒中1例（2.13%），為DAPT住院期間發(fā)生大腦中動(dòng)脈閉塞，偏癱；顱內(nèi)出血1例（2.13%），發(fā)生在NOAC聯(lián)合DAPT治療組，遺留左下肢肌力減退；消化道出血及泌尿系出血各1例（2.13%），分別發(fā)生在DAPT組及NOAC聯(lián)合DAPT治療組，均治愈；全因死亡2例（4.26%），均發(fā)生在DAPT治療組，GRADE評(píng)分均為高危，其中1例住院期間死亡，住院期間發(fā)作室顫，給予ECMO/IABP治療，最終死亡。

3 討論

在心肌梗死后人群中，LVT存在于6.8%-8%的患者中，包括15%的LAD梗死患者[4]。段鵬[5]等學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析納入了10076例STEMI患者，TTE檢查L(zhǎng)VT發(fā)生率為3%，前壁心肌梗死患者發(fā)生率9%，但該研究未納入同期所有就診的STEMI患者。本研究納入同期STEMI患者1541例，47例合并LVT形成，LVT發(fā)生率約為3.05%。雖然較前PCI時(shí)代發(fā)生率明顯降低，但LVT仍是STEMI的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，危害極大。

3.1 LVT形成機(jī)制及STEMI相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 Virchow經(jīng)典理論認(rèn)為，血栓形成與內(nèi)皮細(xì)胞受損、血流動(dòng)力學(xué)異常及血液高凝狀態(tài)相關(guān)。因此，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常及血液高凝狀態(tài)的因素均可能促進(jìn)心臟血栓形成。急性STEMI致心肌壞死、心功能衰竭、左心室室壁瘤等均可促進(jìn)LVT形成。

研究表明合并LVT的STEMI患者與無(wú)血栓患者在年齡、性別或冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素方面沒有差異，STEMI心肌損傷的部位、嚴(yán)重程度、范圍與LVT形成密切相關(guān)。早期來(lái)自尸檢的證據(jù)表明，約30%-40%前壁心肌梗死和60%大面積心肌梗死會(huì)出現(xiàn)LVT[2-3]，LVT易發(fā)生在前降支近端閉塞、左主干病變、多支病變、廣泛前壁心肌梗死，尤其是前降支近端閉塞與前壁心肌梗死[6]。Chaudhry[7]等學(xué)者研究顯示：STEMI比非STEMI更易形成LVT。此外，延遲介入治療也是LVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果顯示，43例行PCI的患者中有42例為L(zhǎng)AD中重度狹窄、閉塞，占97.67%，以多支病變?yōu)橹?，?3例，占76.74%；47例STEMI中有31例前壁心肌梗死，占全部患者的65.96%。這些均提示LVT的發(fā)生與心肌損傷嚴(yán)重程度、梗死部位有關(guān)。

與LVEF正常的STEMI患者相比，住院期間LVEF降低的STEMI患者室壁運(yùn)動(dòng)障礙更明顯，更易發(fā)生LVT[9]，發(fā)生LVT患者室壁運(yùn)動(dòng)明顯差于無(wú)LVT患者[8]。Jiang YX[6]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在STEMI合并LVT患者中有41.67%的患者LVEF≤40%，本研究中有近50%的患者LVEF＜40%，只有6.38%的患者LVEF正常，這更進(jìn)一步證實(shí)了LVEF降低與LVT發(fā)生密切相關(guān)。

室壁瘤形成是LVT發(fā)生的主要解剖基礎(chǔ)，顯著增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，也是預(yù)測(cè)惡性心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Jiang YX[6]等學(xué)者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，63.5%的LVT患者有室壁瘤。Albaeni A[11]等學(xué)者研究顯示室壁瘤是AMI后LVT的危險(xiǎn)因素。本次研究顯示47例STEMI合并LVT的患者中有45例室壁瘤，占比高達(dá)95.74%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)91.49%的患者左室舒張末期內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，這與Maniwa N[12]等學(xué)者研究的左室舒張末期內(nèi)徑是影響LVT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一是一致的。

3.2 LVT檢查方法及出現(xiàn)時(shí)間 心臟磁共振（Cardiac Magnetic Resonance，CMR）是診斷LVT的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。盡管CMR是診斷LVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但其費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，在臨床上難以推廣，對(duì)于AMI后有LVT形成高危因素的患者來(lái)說，仍建議行CMR檢查，尤其是在LCE不能診斷的情況下。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Trans Esophageal Echocardiography，TEE）診斷LVT敏感性要高于TTE，但此項(xiàng)檢查患者較痛苦，且急性心梗后進(jìn)行此項(xiàng)檢查誘發(fā)再缺血風(fēng)險(xiǎn)高，不宜開展，因此TEE的應(yīng)用受限。

當(dāng)前LVT的診斷大多依靠TTE，因?yàn)槠鋬r(jià)廉、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，在大部分醫(yī)院都可以開展。2017 ESC STEMI指南[14]建議急診PCI后推薦行常規(guī)心臟超聲評(píng)估靜息狀態(tài)下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后機(jī)械并發(fā)癥以及左室血栓形成（IB）。

體積較小的血栓及心尖部的血栓容易漏診，LCE可提高TTE的敏感性。本文LVT為TTE、LCE檢出，在STEMI中發(fā)生率約為3.05%（47/1541）。

LVT在AMI多長(zhǎng)時(shí)間后形成少見報(bào)道。早期國(guó)外研究顯示，70%LVT在住院期間發(fā)現(xiàn)，30%在出院后隨訪期間檢出。LVT一般發(fā)生于心肌梗死后24h-3個(gè)月內(nèi)，2周內(nèi)發(fā)病率最高[6]。在本研究中，所有患者入院后24小時(shí)內(nèi)、住院期間及出院前均行TTE和（或）LCE，LVT均在住院期間發(fā)生，最短的24小時(shí)內(nèi)檢出。因此STEMI患者住院及隨訪期間均應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查TTE或LCE，這有助于醫(yī)務(wù)人員及早篩查出合并LVT的患者，并給予積極治療。

3.3 STEMI合并LVT治療現(xiàn)狀 當(dāng)前的LVT治療是基于專家共識(shí)，并沒有STEMI后LVT抗凝治療的隨機(jī)研究結(jié)果。本研究數(shù)據(jù)顯示，未選擇慢性抗凝治療的有25.53%，這提示STEMI后LVT的治療決策仍面臨不確定性。2012ACCP[16]指南建議前壁心肌梗死合并LVT和LVT高?；颊撸↙VEF＜40%，室壁運(yùn)動(dòng)異常）推薦華法林治療，2013年ACCF/AHA STEMI指南[15]建議STEMI合并LVT患者VKA抗凝3個(gè)月。

盡管現(xiàn)有的指南推薦有抗凝指征時(shí)選用華法林，且華法林對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，但本研究中僅有31.91%的患者在治療中使用了華法林，這反映了其應(yīng)用的矛盾性，一方面抗凝治療增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，另一方面由于華法林治療窗窄、療效易受食物及藥物影響、需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。近年來(lái)NOAC治療LVT的觀察性研究已有諸多報(bào)道，史博群[16]等學(xué)者對(duì)目前已發(fā)表的比較NOAC與VKA治療LVT研究進(jìn)行了分析，共納入了12項(xiàng)研究，均為回顧性研究，結(jié)果提示僅有2項(xiàng)小規(guī)模研究提示在治療LVT方面NOAC的有效性與安全性優(yōu)于VKA。值得期待的是，目前有幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行，尤其是上海交通大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院正在招募的EARLY-MYO-LVT研究（臨床試驗(yàn)注冊(cè)：N C T 0376424），該研究擬納入200例前壁STEMI合并室壁瘤或LVEF＜40%患者，隨機(jī)給予DAPT加用利伐沙班或華法林治療，觀察24周時(shí)LVT形成累計(jì)百分比、LVT消退比及出血事件。

本研究中DAPT組有12例患者，占25.53%，VKA聯(lián)合DAPT組有15例，占31.91%，而NOAC聯(lián)合DAPT組有20例（42.55%），DAPT組血栓消失4例（9.3%），VKA聯(lián)合DAPT血栓消失組8例（18.6%），NOAC聯(lián)合DAPT組血栓消失9例（20.93%），服用NOAC組患者血栓消失率高于VKA組患者，這與NOAC服用方便、不受食物和藥物影響、不用常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能、患者耐受性更好有關(guān)，且NOAC組患者僅有1例發(fā)生腦出血，遺留肢體乏力，并未造成嚴(yán)重功能損傷，其余19例均未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，治療期間未發(fā)生嚴(yán)重栓塞事件。但目前指南沒有明確建議NOAC聯(lián)合抗血小板藥物用于治療AMI聯(lián)合LVT患者，僅有小規(guī)模研究提示在治療LVT方面NOAC的有效性與安全性優(yōu)于VKA，未來(lái)尚需大規(guī)模多中心對(duì)照研究來(lái)證實(shí)，為AMI合并LVT的抗凝治療提供更優(yōu)的方案。

綜上所述，STEMI后LVT在預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、治療等方面仍面臨諸多挑戰(zhàn)，是否需要預(yù)防治療、如何權(quán)衡慢性抗凝治療的利弊、選擇何種抗凝方案、何時(shí)開始、最佳療程，這些都需要大規(guī)模的多中心前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)。