◎ 張 婧（清華大學(xué)附屬中學(xué)奧森、將臺(tái)路校區(qū)，北京 100015）

一、個(gè)案概況

某天中午，高三學(xué)生小莊（化名）來(lái)到心理辦公室，眼圈紅紅地對(duì)心理老師說(shuō)：“老師，我覺(jué)得我很不對(duì)勁，您能幫幫我嗎？”心理教師立即帶他到單獨(dú)的心理輔導(dǎo)室詳談。

進(jìn)入輔導(dǎo)室后，小莊顯得有些拘謹(jǐn)，一時(shí)之間不知從何說(shuō)起，沉默了好一會(huì)兒。心理老師沒(méi)有催促，只是靜靜地、專注地看著他，等待他主動(dòng)表達(dá)。兩三分鐘后，小莊開(kāi)了口：“老師，我覺(jué)得最近壓力太大了，我就要堅(jiān)持不下去了?！痹谛睦砝蠋煹墓睬榕c澄清下，小莊向心理老師描述了近期在父母對(duì)其成績(jī)不滿意而打罵自己之后，頻繁出現(xiàn)的自殺意圖和自殺嘗試。

二、分析評(píng)估

根據(jù)初次心理評(píng)估了解到的信息，小莊近期的主要問(wèn)題為伴隨高風(fēng)險(xiǎn)自殺危機(jī)（近期自殺嘗試未遂）的抑郁傾向，具體表現(xiàn)與主要問(wèn)題如下：

認(rèn)知方面：認(rèn)為自己“不行”“是個(gè)廢物”，否認(rèn)自己的努力和價(jià)值，認(rèn)為“死亡是一種解脫”“自己死了，父母也會(huì)松一口氣”。

情緒方面：情緒低落，經(jīng)常一個(gè)人無(wú)法控制地默默流淚；有時(shí)在復(fù)習(xí)過(guò)程中感到莫名煩躁、發(fā)怒。

行為方面：回避以往的人際交往；對(duì)以往感興趣的事物漠不關(guān)心；經(jīng)常流淚哭泣、發(fā)呆；出現(xiàn)自殺嘗試。

軀體方面：肩背部僵硬酸痛；食欲減退，飲食量不足以往一半；睡眠尚可。

社會(huì)功能：人際交往功能明顯下降，拒絕與以往好友聯(lián)系交流；學(xué)習(xí)功能明顯下降，無(wú)法專心復(fù)習(xí)；休閑娛樂(lè)功能受損，精神緊繃，無(wú)法放松身心。

痛苦程度：該生自評(píng)內(nèi)心的痛苦程度為9 分（滿分10 分）。

危機(jī)情況：近兩周以來(lái)，頻繁產(chǎn)生自殺想法（每天出現(xiàn)10 次左右）；考慮過(guò)的自殺方式包括跳樓、撞車；一周前因遭到母親打罵而出現(xiàn)跳樓的自殺嘗試，幸被路人救下。

三、干預(yù)過(guò)程

在向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)備案、與其班主任和家長(zhǎng)開(kāi)展多方溝通工作的同時(shí)，心理教師面向小莊開(kāi)展了每周一次、每次50 分鐘的以辯證行為療法為基礎(chǔ)的個(gè)體干預(yù)，共計(jì)6 次。

（一）第一次：開(kāi)展心理危機(jī)評(píng)估，初步建立輔導(dǎo)關(guān)系，確立輔導(dǎo)目標(biāo)

在小莊描述近期因父母對(duì)其成績(jī)不滿意而打罵自己時(shí)，心理教師通過(guò)傾聽(tīng)、情感回應(yīng)技術(shù)表達(dá)對(duì)小莊的共情、理解，推動(dòng)小莊進(jìn)一步表達(dá)自己的危機(jī)情況和心理狀態(tài)。經(jīng)過(guò)心理評(píng)估，小莊目前存在抑郁傾向且伴有明顯的自殺意圖，危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)高。

在了解到這是小莊首次尋求心理幫助后，心理教師細(xì)致地向他介紹了心理危機(jī)干預(yù)的基本設(shè)置、保密原則與保密例外，解答了他的誤解與顧慮，并與其共同商定了輔導(dǎo)目標(biāo)：減少、減輕自殺沖動(dòng)，緩解內(nèi)心痛苦，恢復(fù)高考復(fù)習(xí)狀態(tài)。

為了更好地幫助小莊度過(guò)危機(jī)，心理教師嘗試提出與家長(zhǎng)溝通的計(jì)劃。得知此事后，小莊頓時(shí)陷入非常焦躁、恐懼的狀態(tài)，眉頭緊鎖，身體向椅背縮去，使勁擺著手：“不不不，老師，您千萬(wàn)別跟我爸媽說(shuō)！可不能讓他們知道！不行不行！”心理教師嘗試著表達(dá)自己的理解：“你很害怕父母知道，你覺(jué)得如果他們知道了，會(huì)對(duì)你大打出手嗎？”小莊拼命地點(diǎn)頭。心理教師共情地回應(yīng)小莊對(duì)父母知道后可能出現(xiàn)的憤怒情緒和暴力行為的恐懼，并耐心引導(dǎo)小莊嘗試從更加現(xiàn)實(shí)的視角重新評(píng)估父母在其處在危機(jī)情況下依然暴力相向的可能性。最終，小莊同意心理教師與家長(zhǎng)聯(lián)系溝通。

（二）第二次：通過(guò)體驗(yàn)正念技能訓(xùn)練，改善情緒狀態(tài)

心理教師詢問(wèn)了近期的親子關(guān)系情況，尤其是心理教師與家長(zhǎng)溝通后，是否真的出現(xiàn)了小莊所擔(dān)心的事情。小莊有些不好意思地笑了笑說(shuō)：“好像也沒(méi)有，他們也沒(méi)有特別說(shuō)什么，但是也沒(méi)有打罵我，就還是那樣吧?！毙睦斫處熯M(jìn)一步分析了小莊對(duì)父母的反應(yīng)，一方面，感到有些驚訝是因?yàn)樗A(yù)想中的“爆炸”沒(méi)有發(fā)生；另一方面，又有些失望是因?yàn)樾∏f內(nèi)心深處所期待的父母對(duì)以往言行的歉意和懺悔也沒(méi)有到來(lái)。心理教師引導(dǎo)小莊以積極的視角看待這種“還是那樣”的狀態(tài)，并逐漸聚焦在小莊自身改變的可能性上。

心理教師向小莊介紹了正念技能訓(xùn)練的目的、作用和方法，邀請(qǐng)小莊跟隨著指導(dǎo)語(yǔ)體驗(yàn)正念技能訓(xùn)練：“請(qǐng)你在一個(gè)舒適的地方坐好，不要靠在椅背上，盡量保持脊柱豎直，雙腳平放在地板上，雙手自然地放在雙腿上。很好，現(xiàn)在請(qǐng)你輕輕地閉上眼睛，我們來(lái)一起體驗(yàn)正念的過(guò)程。做幾次深呼吸，把你的注意力漸漸地集中在呼吸上。吸氣，吸氣時(shí)心中默念‘1’，感受空氣通過(guò)鼻子，經(jīng)過(guò)胸部，流進(jìn)腹部。呼氣，呼氣時(shí)心中默念‘2’，感受空氣被呼出體外。是的，隨著每一次呼吸，你都感到身心越來(lái)越舒適，越來(lái)越放松……或許在呼吸的過(guò)程中，你發(fā)現(xiàn)自己走神兒了，開(kāi)始去關(guān)注周圍的聲音或是頭腦里的一些想法，這是很正常的，不用責(zé)備自己。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己走神的時(shí)候，你已經(jīng)回到了當(dāng)下，輕輕地把注意力拉回到呼吸上就好了。1……2……你感到自己的呼吸就像海底的波浪，一起一伏，是舒適的、放松的。是的，繼續(xù)呼吸，很好，你做得很好……今天的正念體驗(yàn)已經(jīng)接近尾聲，你可以輕輕地動(dòng)一動(dòng)你的手指、腳趾、肩膀，慢慢地睜開(kāi)眼睛，看一看周圍的環(huán)境。”

在這次正念技能訓(xùn)練后，小莊表示，“正念的感覺(jué)非常好，已經(jīng)很久沒(méi)有這種放松的感覺(jué)了。”心理教師肯定了小莊認(rèn)真體驗(yàn)的過(guò)程，鼓勵(lì)他在日常生活中應(yīng)用正念技能緩解內(nèi)心的不適，并進(jìn)一步說(shuō)明了正念的練習(xí)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

（三）第三次：通過(guò)習(xí)得情緒調(diào)節(jié)技能，避免付諸行動(dòng)

心理教師邀請(qǐng)小莊梳理自己最容易情緒失控、產(chǎn)生自殺沖動(dòng)的情境，小莊仔細(xì)思考并發(fā)現(xiàn)，幾乎所有危險(xiǎn)情境都是在與父母的沖突中產(chǎn)生的。例如，小莊激動(dòng)地向心理教師講述，父親有很多次因?yàn)榭吹剿媸謾C(jī)而把東西摔在地上，罵他是“不好好學(xué)習(xí)、就知道玩兒的廢物”，甚至?xí)?duì)他大打出手?？墒聦?shí)是，他當(dāng)時(shí)已經(jīng)完成了所有作業(yè)，剛拿起手機(jī)想要放松一下，就被父親看到，誤以為他一直在玩手機(jī)游戲。心理教師共情地說(shuō)：“你當(dāng)時(shí)一定委屈極了。”小莊淚流滿面，在心理教師的引導(dǎo)下表達(dá)了更多的內(nèi)心感受——被父親誤解后的委屈，被父親狠狠責(zé)打時(shí)的傷心，及對(duì)父親的不信任、總是“自以為是”的無(wú)奈與失望。

心理教師指導(dǎo)小莊：“現(xiàn)在，我想請(qǐng)你閉上眼睛，試著覺(jué)察你的情緒感受及它的強(qiáng)度，在1～10分之間打分，現(xiàn)在它處在什么位置。接下來(lái)，試著做幾次深呼吸。吸氣，感受空氣進(jìn)入鼻腔，充滿胸部和腹部；呼氣，感受空氣被呼出體外。很好，感受每一次吸氣、呼氣時(shí)你的情緒變化。我們的情緒就像波浪，總是在起起伏伏，不斷變化著。當(dāng)有新的情緒出現(xiàn)，你或許想要阻止它、改變它，這是很正常的，但請(qǐng)你試著多觀察一會(huì)兒，只是去觀察，既不被它左右，也不回避它，更不去傷害自己。這時(shí)你的感受是什么？是的，任何情緒都是會(huì)過(guò)去的，就像海里的波浪襲來(lái)又褪去；那些極為強(qiáng)烈的感受和沖動(dòng)來(lái)得快，去得也快，當(dāng)波峰過(guò)去，你又會(huì)恢復(fù)平靜。請(qǐng)你觀察這波情緒，并讓它慢慢過(guò)去，然后睜開(kāi)眼睛，回到我們的對(duì)話中來(lái)……”

在干預(yù)結(jié)束后，小莊表示自己感覺(jué)“心里舒服多了，沒(méi)那么混亂了”。

（四）第四次：通過(guò)梳理痛苦承受技巧，減輕內(nèi)心痛苦

此次干預(yù)一開(kāi)始，小莊就向心理教師講述了前一天晚上發(fā)生的事，母親因?yàn)樾∏f開(kāi)始學(xué)習(xí)的時(shí)間比她規(guī)定的時(shí)間晚了10 分鐘而大發(fā)雷霆，一掌拍在小莊肩背上；第二天早晨上學(xué)途中有了撞車沖動(dòng)，使用前一次干預(yù)中習(xí)得的情緒調(diào)節(jié)技巧成功地避免了危險(xiǎn)發(fā)生。心理教師充分肯定了小莊使用干預(yù)中學(xué)到的技能保護(hù)自己的做法。

雙方共同討論了關(guān)于“痛苦”的看法，小莊意識(shí)到，雖然父母正在改變（這次只是擊打肩背，而沒(méi)有羞辱性地扇耳光），但是他依然會(huì)有一段時(shí)間隨時(shí)面臨父母的暴怒和貶低，小莊希望能“武裝自己，如果能對(duì)他們的打罵沒(méi)有什么感覺(jué)就好了”。隨后，心理教師提出，與小莊共同梳理應(yīng)對(duì)這些痛苦的方法。

心理教師引導(dǎo)小莊從以往的經(jīng)歷中發(fā)現(xiàn)積極的資源：“我記得你之前對(duì)我講過(guò)，總是在坐車回家的路上看到快速行駛的車流，這時(shí)就會(huì)有跳下車撞上去的沖動(dòng)。那時(shí)真的很危險(xiǎn)，你在那種情況下是怎么保護(hù)自己的呢？”小莊認(rèn)真地想了想說(shuō)：“也沒(méi)有什么特別的，就是在想跳下去的時(shí)候，我會(huì)閉上眼睛不去看外面的車流?！毙睦斫處熁貞?yīng)道：“嗯，不去關(guān)注那個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。”小莊點(diǎn)點(diǎn)頭：“對(duì)，不去看的話就好很多。”心理教師進(jìn)一步澄清：“坐車遇到危險(xiǎn)的情況下，每次都能通過(guò)‘不去看’來(lái)化解嗎？”小莊低頭回憶了一會(huì)兒，“也不是。有時(shí)候管用，有時(shí)候閉上眼睛也沒(méi)用，那種感覺(jué)還是會(huì)有，甚至更強(qiáng)烈了?！毙睦斫處熇^續(xù)引導(dǎo)：“嗯，這種情況下，我們需要找到另一種方法來(lái)保護(hù)自己。”小莊補(bǔ)充道：“對(duì)了，有的時(shí)候我會(huì)有座位坐，坐下以后，車晃來(lái)晃去，我就會(huì)很困，就睡著了，就不會(huì)想這些亂七八糟的事了。”心理教師跟著小莊的思路進(jìn)行強(qiáng)化：“也就是說(shuō)，上車后先找個(gè)位子坐，會(huì)好很多，不僅能預(yù)防危險(xiǎn)的沖動(dòng)，還能讓自己休息一下?！毙∏f點(diǎn)點(diǎn)頭?！澳侨绻麤](méi)有座位坐呢？”小莊認(rèn)真地想了一會(huì)兒，有些靦腆地笑了笑說(shuō)；“我要是沒(méi)有座位的話，我可能會(huì)去背單詞，背著背著就不去想跳車的事了?！?心理教師繼續(xù)強(qiáng)化：“嗯，這又是一個(gè)很好的想法，不僅能保護(hù)好自己，還能利用路上的時(shí)間復(fù)習(xí)備考，一舉兩得，非常棒！”

隨后，心理教師繼續(xù)和小莊共同梳理了在不同情境、不同場(chǎng)所中出現(xiàn)痛苦體驗(yàn)和自殺沖動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)移注意力、自我撫慰的技巧。在梳理完成后，小莊表示自己感覺(jué)“有希望了”。

（五）第五次：通過(guò)恢復(fù)人際效能技能，加強(qiáng)保護(hù)因子

在本次干預(yù)中，心理教師首先了解了小莊近期的人際關(guān)系情況。小莊表示，在幾周之前，自己不愿意與同學(xué)說(shuō)話，擔(dān)心別人會(huì)看出自己的脆弱難過(guò)，總是試圖躲避人際交往。近期這種刻意回避的情況減少了一些，但自己也不像以往一樣主動(dòng)社交了。一方面，小莊認(rèn)為高考在即，不應(yīng)該把精力放在人際交往上；另一方面，小莊擔(dān)心因?yàn)橹笆柽h(yuǎn)了朋友，如今再去社交，會(huì)被拒絕或者誤解。

心理教師與小莊共同探討了對(duì)“人際支持”的看法，引導(dǎo)小莊通過(guò)回憶以往在人際交往中的積極體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到人際交往的重要性，并鼓勵(lì)小莊勇敢地嘗試主動(dòng)重建與同學(xué)和好友的聯(lián)結(jié)，在面對(duì)壓力時(shí)適時(shí)尋求朋友、老師的理解與幫助。

（六）第六次：回顧總結(jié)干預(yù)過(guò)程，促進(jìn)向生活中的遷移，結(jié)束干預(yù)

心理教師邀請(qǐng)小莊評(píng)價(jià)自己近期的狀態(tài)，小莊自評(píng)其內(nèi)心痛苦程度從9 分下降至4 分，且正在逐漸恢復(fù)備考學(xué)習(xí)、人際交往等社會(huì)功能。從自殺想法出現(xiàn)的頻率上看，從最初的每天出現(xiàn)10 次左右下降為每周出現(xiàn)1～2 次；從自殺意向的強(qiáng)烈程度上看，從最初感到強(qiáng)烈的實(shí)施意愿轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚩刂谱约翰恍袆?dòng)；從自殺行為的實(shí)施嘗試看，從最初有嘗試到第3 次干預(yù)之后未再嘗試。

心理教師邀請(qǐng)小莊回顧近兩個(gè)月的干預(yù)過(guò)程、總結(jié)自己的收獲與成長(zhǎng)，心理教師鼓勵(lì)小莊在生活中有意識(shí)地使用這些新發(fā)現(xiàn)、新理念、新技能來(lái)調(diào)節(jié)自己的身心狀態(tài)。

經(jīng)過(guò)咨訪雙方協(xié)商，決定可以嘗試結(jié)束輔導(dǎo)干預(yù)。

四、效果評(píng)估

經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的心理危機(jī)干預(yù)，小莊自評(píng)其內(nèi)心的痛苦程度從9 分下降至4 分，且正在逐漸恢復(fù)備考學(xué)習(xí)、人際交往等社會(huì)功能。在認(rèn)知層面，其全盤否定自我的消極認(rèn)知得到部分改善；在情緒層面，抑郁、恐懼情緒的強(qiáng)度有所降低；在行為層面，正在嘗試恢復(fù)一定的人際交往；在軀體層面，肌肉酸痛得到了部分緩解，飲食基本恢復(fù)正常。

除此之外，小莊的自殺危機(jī)得到有效控制。從自殺想法出現(xiàn)的頻率看，從最初的每天出現(xiàn)10 次左右下降為每周出現(xiàn)1～2 次；從自殺意向的強(qiáng)烈程度看，從最初感到強(qiáng)烈的實(shí)施意愿轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蚩刂谱约翰粚?shí)施；從自殺行為的實(shí)施嘗試看，從最初有嘗試到第4 次干預(yù)之后未再嘗試。

在危機(jī)干預(yù)結(jié)束一個(gè)月后進(jìn)行追蹤回訪，小莊的自殺想法仍保持在每周1～2 次，但無(wú)自殺嘗試。后期經(jīng)過(guò)定期與班主任、家長(zhǎng)回訪，了解到學(xué)生狀態(tài)基本穩(wěn)定。高考結(jié)束后，小莊主動(dòng)聯(lián)系心理教師報(bào)喜，他已如愿考入理想的大學(xué)。

五、干預(yù)反思

辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）最早是由美國(guó)心理學(xué)家馬沙·萊恩漢（Martha Linehan）創(chuàng)立的一種心理治療方法。它在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合了東方哲學(xué)與禪宗思想，強(qiáng)調(diào)“辯證”的態(tài)度與哲學(xué)觀，從而達(dá)到矯正不良行為、恢復(fù)健康情緒、恢復(fù)社會(huì)功能的作用。DBT 最初應(yīng)用于治療邊緣型人格障礙、有反復(fù)自殺行為的患者，被證實(shí)具有良好的治療效果。后來(lái)被廣泛應(yīng)用于其他心理障礙下的自殺危機(jī)干預(yù)、非自殺性自傷行為干預(yù)，并被證實(shí)與其他常規(guī)治療相比具有更高的成本效益和治療成效。

在本案例中，小莊被父母的言語(yǔ)貶低和暴力行為而引發(fā)的抑郁、恐懼情緒所淹沒(méi)，在難以調(diào)節(jié)的痛苦情緒之下出現(xiàn)了“想要解脫”的自殺危機(jī)。心理教師應(yīng)用DBT 的四種治療模式幫助小莊習(xí)得消極情緒的調(diào)節(jié)方法，減少在負(fù)性環(huán)境下的痛苦體驗(yàn)，恢復(fù)內(nèi)心的動(dòng)態(tài)平衡：

第一，為了幫助小莊打破“負(fù)性情緒—想擺脫—無(wú)力擺脫—負(fù)性情緒”的惡性循環(huán)，避免向更嚴(yán)重的情緒障礙發(fā)展，初步減少自殺沖動(dòng)的出現(xiàn)，心理教師首先幫助小莊掌握正念技能。引導(dǎo)小莊通過(guò)正念技能訓(xùn)練體驗(yàn)“正念”思維所帶來(lái)的平靜感受，初步緩解抑郁、恐懼、自責(zé)、焦慮等消極情緒。然后指導(dǎo)小莊掌握正念的三個(gè)核心要素——有意識(shí)地覺(jué)察、關(guān)注此時(shí)此刻、不做主觀評(píng)判，鼓勵(lì)其在生活中堅(jiān)持練習(xí)，改善情緒狀態(tài)。

第二，為了促進(jìn)小莊進(jìn)一步理解自己的情緒狀態(tài)，心理教師引導(dǎo)小莊調(diào)節(jié)自身的內(nèi)在感受，幫助小莊習(xí)得情緒調(diào)節(jié)技巧。引導(dǎo)小莊探索在面對(duì)母親的打罵時(shí)內(nèi)心的感受，嘗試將這些感受通過(guò)多種方式表達(dá)出來(lái)，指導(dǎo)小莊在情緒的最高峰時(shí)只是觀察，不去行動(dòng)，并留意隨后出現(xiàn)的沖動(dòng)強(qiáng)度的變化，鼓勵(lì)其將痛苦體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為多種方式表達(dá)出來(lái)，為負(fù)性情緒尋找出口，避免付諸自殺行動(dòng)。

第三，為了提高小莊承受痛苦情感的能力，幫助其在壓倒性的負(fù)性情緒中存活下來(lái)，進(jìn)一步減少自殺意念的出現(xiàn)，心理教師幫助小莊梳理痛苦承受技巧。引導(dǎo)小莊意識(shí)到承受痛苦的重要性，逐步回憶并探索生活中曾經(jīng)使用過(guò)的對(duì)自己有效的方法，包括轉(zhuǎn)移注意力、放松及自我安慰等，鼓勵(lì)其在情緒波動(dòng)或覺(jué)察到自殺意念時(shí)使用這些技巧來(lái)更好地應(yīng)對(duì)痛苦，而不是沖動(dòng)性地通過(guò)自殺來(lái)減輕痛苦。

第四，為了加強(qiáng)小莊的社會(huì)支持資源，增加其在自殺危機(jī)中的保護(hù)因子，心理教師幫助小莊恢復(fù)人際交往功能。引導(dǎo)小莊認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持的重要性，重新喚醒小莊在同伴關(guān)系中的積極體驗(yàn)，鼓勵(lì)其與以往的同伴重新建立聯(lián)結(jié)，以便在壓力情境下向信任的朋友、老師尋求理解與幫助。