■王敬（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科）

術(shù)后惡心嘔吐是全身麻醉手術(shù)患者常見并發(fā)癥，其中惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為50%和30%。不同患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的癥狀嚴(yán)重程度不一，輕者可能出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，中度患者表現(xiàn)出較為明顯的惡心癥狀，并可伴有干嘔或嘔吐。重者可能出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐癥狀，甚至導(dǎo)致手術(shù)切口裂開，還可能引發(fā)吸入性肺炎、窒息、脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀。

1.術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的原因

（1）麻醉因素 全身麻醉過程中所使用的芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等鎮(zhèn)痛阿片類藥物能夠直接或間接作用于催吐化學(xué)感受區(qū)的μ 受體，刺激興奮嘔吐中樞，誘發(fā)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。同時(shí)這些藥物還會(huì)對(duì)胃黏膜、近端小腸黏膜產(chǎn)生直接或間接刺激，使得腸嗜鉻細(xì)胞釋放大量神經(jīng)遞質(zhì)，致使內(nèi)臟神經(jīng)和腸壁迷走神經(jīng)傳導(dǎo)纖維將刺激信號(hào)傳入嘔吐中樞，引起嘔吐癥狀；七氟醚及其他吸入麻醉藥物可增高顱內(nèi)壓力，引起術(shù)后惡心嘔吐癥狀；神經(jīng)肌肉阻滯藥可對(duì)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致胃腸道功能失調(diào)，增加胃內(nèi)壓力，使得術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。此外，麻醉期間使用面罩給氧可能導(dǎo)致氣體進(jìn)入腸腔，擴(kuò)張腸管，導(dǎo)致腸腔脹氣，加之氣管插管也會(huì)對(duì)咽喉部產(chǎn)生刺激，引發(fā)惡心嘔吐。

（2）患者因素 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全身麻醉手術(shù)后女性患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于男性，這可能是由于成年女性體內(nèi)孕酮水平及性激素水平較高，且女性第四腦室底部化學(xué)感受觸發(fā)帶對(duì)阿片類藥物具有較高敏感性，進(jìn)而增加惡心嘔吐發(fā)生率。而與年輕患者相比，老年患者全麻術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更低，這是由于老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能減退，各種反射活動(dòng)不活躍。有暈動(dòng)病史（暈車、暈船、暈機(jī)等）的患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高。此外，心理精神因素也與麻醉手術(shù)后惡心嘔吐密切相關(guān)，有焦慮、緊張等不良情緒狀態(tài)的患者更容易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，這些不良情緒狀態(tài)會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)惡心嘔吐。

（3）手術(shù)因素 手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后越容易發(fā)生惡心嘔吐，這可能與隨著手術(shù)時(shí)間的延長，肌松藥物和麻醉藥物用量不斷增加有關(guān)。不同手術(shù)類型的患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)不同，婦科手術(shù)、腹腔鏡肝膽胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科大手術(shù)患者更容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)前長時(shí)間禁食會(huì)增加全麻手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于術(shù)禁食會(huì)增加胃潴留，刺激內(nèi)臟，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后惡心嘔吐。

（4）吸煙史 有吸煙史的患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于無吸煙史患者，這是由于有吸煙史患者長期暴露于煙霧中，受到多環(huán)芳烴物質(zhì)的影響，可促進(jìn)細(xì)胞色素P450 同工酶表達(dá)，加快麻醉藥物的代謝，減少麻醉藥物蓄積，從而減輕術(shù)后惡心嘔吐癥狀。

2.術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐該怎么辦？

全身麻醉手術(shù)后惡心嘔吐是一個(gè)具有潛在嚴(yán)重后果的問題，多發(fā)于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，少數(shù)患者可能持續(xù)至術(shù)后48 小時(shí)。因此，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，盡可能降低手術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)系數(shù)，維護(hù)患者安全。

（1）基本護(hù)理 患者離開手術(shù)室進(jìn)入病房后，需保持病房安靜、避光，避免強(qiáng)光、噪聲等不良刺激，增加舒適度。將床頭抬高15～30°，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐誤吸發(fā)生。待麻醉清醒后，4～6 小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食、飲水，且短時(shí)間內(nèi)不要活動(dòng)，避免大幅度體位變換造成惡心、嘔吐等情況。當(dāng)出現(xiàn)惡心不適時(shí)，適度張口深呼吸，有助于減輕惡心癥狀，預(yù)防嘔吐發(fā)生。

（2）口腔清潔 針對(duì)麻醉未清醒的患者，發(fā)生嘔吐后，需快速清除口腔內(nèi)嘔吐物，并徹底清潔口腔，更換被污染衣物；而對(duì)于已經(jīng)清醒的患者，告知其不要緊張，保持放松，采用漱口水漱口。若發(fā)生誤吸，需立即采取氣管內(nèi)吸引，避免發(fā)生吸入性肺炎或窒息。

（3）心理干預(yù) 提前向患者說明術(shù)后可能存在的不適癥狀，并詳細(xì)解釋術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，讓其做好心理準(zhǔn)備，減輕心理負(fù)擔(dān)，避免由于精神過度緊張導(dǎo)致的惡心嘔吐。

（4）穴位刺激 2006 年，美國麻醉護(hù)理學(xué)會(huì)將內(nèi)關(guān)穴刺激及手術(shù)前后患者自我按壓內(nèi)關(guān)穴推薦為防治術(shù)后惡心嘔吐的干預(yù)措施?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外穴位刺激方法主要包括單純穴位按壓、針刺、電針、激光穴位刺激、經(jīng)皮電刺激等，主要刺激穴位包括內(nèi)關(guān)穴、耳穴、足三里等。但目前，穴位刺激治療術(shù)后惡心嘔吐的作用機(jī)制尚未完全明確，可能是由于穴位刺激可對(duì)內(nèi)源性5-羥色胺3（5-HT3）和阿片物質(zhì)的傳遞產(chǎn)生影響，同時(shí)還可介導(dǎo)腦脊液中β-內(nèi)啡肽釋放，從而發(fā)揮止吐作用。

（5）服用5- HT3受體拮抗劑 5-HT3受體拮抗劑能夠選擇性阻斷化學(xué)感受器誘發(fā)區(qū)和迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，達(dá)到中樞與外周雙重抑制的作用，進(jìn)而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。代表藥物有帕洛諾司、托烷司瓊、阿扎司瓊、昂丹司瓊、格雷司瓊等。其中帕洛諾司具有半衰期較長、用量少、副作用低、選擇性高等特點(diǎn)，在術(shù)后惡心嘔吐中具有較好的治療效果。但由于不同患者機(jī)體藥物代謝細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)存在一定差異，使得5-HT3受體拮抗劑在不同個(gè)體中清除速率并不一致，影響治療效果。因此，臨床應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況選擇合適的5-HT3受體拮抗劑。

（6）服用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是治療術(shù)后惡心嘔吐的有效藥物，代表藥物為地塞米松。地塞米松具有干擾前列腺素生成作用，能夠減少腸內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3釋放，同時(shí)具有良好的抗毒素、抗炎作用，有助于減輕外周神經(jīng)損害，維持正常的胃腸動(dòng)力，減少惡心嘔吐的發(fā)生。注意應(yīng)避免大劑量使用地塞米松，常規(guī)推薦劑量為2.5～10 毫克，以免發(fā)生血糖、血壓劇烈變化等不良反應(yīng)。

（7）服用神經(jīng)激肽類受體拮抗劑 神經(jīng)激肽類受體拮抗劑能夠?qū)Υ竽X網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及孤束核區(qū)域產(chǎn)生作用，與神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體相結(jié)合，發(fā)揮抑制惡心嘔吐的作用。Aprepitant 是一種新型神經(jīng)激肽類受體拮抗劑，能夠拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化道迷走神經(jīng)系統(tǒng)的NK-1 受體，達(dá)到治療目的。神經(jīng)激肽類受體拮抗劑預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐效果明顯優(yōu)于5-HT3受體拮抗劑，且不良反應(yīng)較少，僅偶爾出現(xiàn)腹痛、中性粒細(xì)胞減少、乏力等情況，但該類藥物價(jià)格高昂，我國尚未推廣應(yīng)用。

（8）服用多巴胺受體拮抗劑 多巴胺受體拮抗劑的代表藥物有氟哌利、甲氧氯普安等，該類藥物能夠阻斷神經(jīng)基底部和催吐化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)多巴胺D2 受體，起到雙重抗嘔吐作用，但可能引起嗜睡、鎮(zhèn)靜等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速、心室肌去極以及復(fù)極的過程延長等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

另外，注射用氨磺必利是一種新型選擇性多巴胺D2/D3 受體拮抗劑，取5 毫升于術(shù)前靜脈注射即可獲得良好止吐效果，且對(duì)心血管系統(tǒng)、椎體外系統(tǒng)不良影響較小。國內(nèi)主要將其應(yīng)用于治療精神分裂癥，而在術(shù)后惡心嘔吐治療中應(yīng)用較少。