郭書芳，林 佳，王建麗，李彩霞

自毀容貌綜合征又稱為Lesch-Nyhan綜合征，疾病極其罕見，其基因遺傳方式為X連鎖隱性遺傳，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏，典型表現(xiàn)為智力低下，生長遲緩，運動障礙、強迫自殘及尿酸增高等。目前緩解癥狀的主要手段有口服氯硝西泮、苯海索[1]，預(yù)防自殘行為的方法有肌肉注射肉毒桿菌毒素[2]、牙科干預(yù)等，但神經(jīng)系統(tǒng)的損害是無法改善的[3]。目前造血干細胞移植可能為治療本病唯一的手段，國際文獻報告僅個例可通過異基因造血干細胞移植獲益，國內(nèi)未見相關(guān)報告，本院2022年1月收治1例自毀容貌綜合征患兒行異基因造血干細胞移植?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男,7個月27 d,主訴“發(fā)現(xiàn)肌張力減低2個月，確診自毀容貌綜合征20余天”，2個月前因四肢肌張力減低就診于當?shù)蒯t(yī)院，同時發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、高血壓考慮自毀容貌綜合征，后因肺部感染就診于本院，基因結(jié)果回示：HPRT1基因突變，經(jīng)遠程多學(xué)科會診建議異基因造血干細胞移植。現(xiàn)收入我科繼續(xù)治療，臍血庫中有HLA配型10/10相合臍血，完善移植前相關(guān)檢查及檢驗：運動智力發(fā)育落后，中央型房間隔缺損,合并肺部感染(恢復(fù)期)，口腔念珠菌感染。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒于1月23日經(jīng)無菌藥浴后轉(zhuǎn)入造血干細胞移植病房，偶咳，1月24日—2月3日予“ATG+FLU+BU+CTX”預(yù)處理方案治療，2月3日臍血干細胞輸注。移植術(shù)后3 d，患兒拒乳，排尿后哭鬧，腹圍增高，予持續(xù)水化堿化，利尿，監(jiān)測體重腹圍等相關(guān)指標。移植后5 d患兒出現(xiàn)高熱，口腔黏膜潰瘍，予營養(yǎng)評估、鼻飼注藥及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。6 d后出現(xiàn)肝靜脈閉塞綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，及時補充白蛋白，積極利尿，監(jiān)測出入量及電解質(zhì)情況。7 d患兒咳嗽加重，出現(xiàn)痰憋，做好氣道管理，控制輸液速度及液體量。9 d痰培養(yǎng)見鮑曼不動桿菌，加強多重耐藥菌的環(huán)境物表清潔消毒工作。10 d細胞嵌合率為99.88%，粒細胞植入。19 d順利出艙。

2 護理

2.1 原發(fā)疾病的癥狀控制 自毀容貌綜合征由于HGprt缺乏導(dǎo)致尿酸堆積過剩，高尿酸是慢性腎損傷的獨立危險因素[4],尿酸過高會出現(xiàn)痛風(fēng)，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病變，移植前患兒通過口服別嘌呤使尿酸水平維持在正常范圍，移植后7 d患兒尿酸升高，11 d尿酸升至839 μmol/L，予以堿化尿液、積極利尿、維持出入量平衡，每日監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)及尿酸值，14 d后尿酸值257 μmol/L恢復(fù)正常，腎功能無異常。

控制高血壓，選擇口服氫氯噻嗪片，7 d血壓升至112/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)泵入尼卡地平，尼卡地平通過抑制Ca2+流入血管平滑肌細胞而發(fā)揮血管擴張作用，血壓控制良好，5 d改為苯磺酸氨氯地平片口服，13 d血壓再次升高，加用卡托普利片，嚴格限制液體量，積極利尿，補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測相關(guān)生化指標及觀察患兒有無嗜睡、惡心嘔吐等低鉀表現(xiàn)。17 d血壓平穩(wěn)波動于(80～100)mmHg/(60～70)mmHg，繼續(xù)予以原藥物治療。

2.2 個體化的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良與移植后移植物抗宿主病的發(fā)生有關(guān)[5]，白蛋白水平可能是識別早期死亡風(fēng)險增加的指標[6]?；純阂浦残g(shù)后3 d口腔炎Ⅳ級，出現(xiàn)拒乳，吞咽困難，白蛋白降至27.3 g/L，請營養(yǎng)科專職人員進行營養(yǎng)篩查和評估，制訂喂養(yǎng)計劃，能量30～50 kcal/kg(1 cal=4.2 J),蛋白質(zhì)1.5～2 g/kg，經(jīng)鼻胃管鼻飼注食，由于患兒哭鬧在操作過程中極易出現(xiàn)嗆咳，采用重力式喂養(yǎng)方式，食溫37～38 ℃，半坐臥位，用20 mL注射器連接胃管，鼻飼液注入注射器腔內(nèi)，通過重力的作用，緩慢且均勻流入胃內(nèi)，可以通過改變注射器位置的高低控制注入的速度，在護理過程中注意觀察有無腹瀉、惡心嘔吐、反流等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，7 d開始白蛋白維持在34.5～37.4 g/L，9 d口腔炎好轉(zhuǎn)，拔除胃管，改為經(jīng)口飲食，奶量控制在每次20～30 mL,每次間隔3 h，逐步過渡到按需喂養(yǎng)，觀察大便的顏色、形狀、量。19 d飲食恢復(fù)正常。

2.3 靜脈血管裝置的集束化管理 由于兒童靜脈血管細、活動度大、不易配合且移植預(yù)處理化療強度大，患兒入艙前由導(dǎo)管室和普外科分別置入1根經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和1根靜脈輸液港。集束化管理包括以下幾點：①PICC置入前3 d使用紅外線燈照射，每天2次，每次30 min,預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；②靜脈輸液港置入第3天評估傷口情況、換藥1次并涂抹透明質(zhì)酸創(chuàng)面防護凝膠敷料，第7天再評估1次，若胸壁傷口愈合良好，再插針使用；③導(dǎo)管維護過程中使用粘膠祛除劑、液體敷料、延展性及透氣性好的敷貼降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險[7]；④鮑曼不動桿菌是臨床最重要的致病菌之一,其分離率、感染率、耐藥性均呈上升趨勢[8],9 d痰培養(yǎng)見鮑曼不動桿菌，及時進行風(fēng)險識別，患兒的細胞數(shù)處于極低值，PICC穿刺部位位于腹股溝處且患兒伴有腹瀉，敷料及導(dǎo)管接頭處極易被污染，從而造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染，立即實施以下措施：加強對陪護者的手衛(wèi)生知識宣教、落實多重耐藥菌的環(huán)境物表清潔消毒工作、PICC使用抗菌敷料、合理使用抗生素等。通過靜脈血管裝置的集束化管理，導(dǎo)管功能正常，未發(fā)生相關(guān)血流感染。

2.4 階梯式綜合策略干預(yù)口腔黏膜炎 在造血干細胞移植過程中，預(yù)處理藥物會導(dǎo)致全身性免疫抑制，從而發(fā)生各種并發(fā)癥，口腔黏膜炎被認為是最常見及嚴重的并發(fā)癥之一[9]。研究表明76%～99%的病人在接受造血干細胞移植過程中發(fā)生了口腔黏膜炎[10]，患兒入艙時合并念珠菌感染，給予常規(guī)護理：①護士依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)口腔黏膜評估表每日評估口腔情況；②生理鹽水清潔口腔，每天2次；③復(fù)方氯己定含漱液和5%碳酸氫鈉漱口水交替漱口，非睡眠狀態(tài)每2 h 1次，睡眠狀態(tài)每4～6 h 1次；④血小板>30×109/L時，3餐后、睡前刷牙；血小板計數(shù)<30×109/L時，可用指套刷刷牙或者以漱口為主?？谇谎注窦?，常規(guī)護理+外用凍干重組人酸性成纖維細胞生長因子；2 d口腔炎Ⅲ級，常規(guī)護理+生長因子+采用短波紫外線燈照射潰瘍面；3 d口腔炎Ⅳ級，通過鼻胃管給予營養(yǎng)支持，皮下鎮(zhèn)痛，同時使用康普舒漱口，康普舒是一種超飽和鈣磷口腔含漱液，研究表明鈣離子有助于減少炎癥，改善循環(huán)，磷酸鹽離子可能有助于口腔潰瘍的愈合[11-12]，每日含漱4次，每次1 min，漱口前后至少15 min不進食水；7 d口腔黏膜糜爛稍減輕，雙側(cè)舌緣及舌下黏膜仍糜爛，每日評估，繼續(xù)按上述方法進行護理；12 d后口腔炎Ⅱ級，口腔黏膜及舌緣糜爛明顯好轉(zhuǎn)；13 d后口腔黏膜光滑完整，恢復(fù)正常。

2.5 氣道的精細化護理 患兒本次入院處于重癥肺炎恢復(fù)期，移植后4 d咳嗽，氧飽和度下降，予鼻導(dǎo)管吸氧，指導(dǎo)家長叩背的正確手法，適量喝水。5 d后口中有黏液，考慮到當日患兒的血小板計數(shù)為6×109/L，電動吸痰造成氣道損傷的可能性較大，改良為手動人工吸痰，采用壓力較小的50 mL注射器連接一次性使用吸痰管，清除患兒口咽部的氣道分泌物。9 d后咳嗽加重，痰多不易咳出，血小板計數(shù)56×109/L，為改善患兒肺通氣功能和呼吸能力，在進行吸痰護理前后給予純氧吸入2 min，然后使用50～60 ℃的0.9%的氯化鈉溶液對吸痰管進行軟化，再進行吸痰，盡可能保證患兒的呼吸道黏膜完整，減少刺激與傷害。吸痰過程中密切關(guān)注患兒呼吸頻率、血氧飽和度及心率變化，發(fā)現(xiàn)異常時及時給予對癥處理，未發(fā)生痰堵窒息等相關(guān)并發(fā)癥。

2.6 醫(yī)護一體化工作模式防治移植相關(guān)并發(fā)癥 出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是異基因造血干細胞移植后常見的并發(fā)癥之一[13]，患兒移植術(shù)后3 d出現(xiàn)排尿后煩躁、哭鬧，考慮化療藥物所致出血性膀胱炎，及時完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿BKV監(jiān)測，并予以水化堿化，適當補液，維持尿pH值7.0～8.0，保證尿量>100 mL·m-2·h-1，注意觀察尿量、尿色，每4 h總結(jié)出入量，必要時加用呋塞米,聯(lián)合麻醉科持續(xù)泵入芬太尼，使尿痛得到很快緩解，5 d后小便恢復(fù)正常。在本案例中患兒年齡小存在語言溝通障礙，排尿后哭鬧易被忽視，在病情觀察方面增加了很大的難度，因此除了觀察生命體征外，也要了解患兒的日常習(xí)慣，辨別特殊表現(xiàn)及異常情況，及時與醫(yī)生溝通，早期預(yù)防、早期干預(yù)。

肝靜脈閉塞癥(veno-occlusive disease,VOD)發(fā)生的危險因素主要與預(yù)處理方案、移植類型、病人的自身狀況、抗排異藥物的應(yīng)用等密切相關(guān)[14]，重癥病人病死率可高達80%[15]?；純涸谝浦埠? d凝血提示FIB明顯增高，血液呈高凝狀態(tài)，白蛋白32 g/L，且預(yù)處理方案中應(yīng)用了白消安，這些因素增加了VOD的發(fā)生率。患兒出現(xiàn)面部軀干水腫、腹圍增加，應(yīng)用去纖苷預(yù)防VOD，輸注白蛋白，停用特比澳等可能誘發(fā)血栓類的藥物，每天監(jiān)測肝功能，準確記錄出入水量、體重、腹圍等相關(guān)指標，采用頭高足低位，護理操作時動作輕柔，保護皮膚的完整性。至患兒出艙未發(fā)生VOD。

2.7 人文關(guān)懷 照護者在了解預(yù)處理藥物可能加快患兒原發(fā)病進展，移植過程中隨時可能出現(xiàn)抽搐、出血、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，且國內(nèi)目前沒有移植獲益的相關(guān)報告等情況的基礎(chǔ)上仍然選擇造血干細胞移植，承受的心理壓力是相當大的。通過講述國外的成功報告提供心理支持，用優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和專業(yè)的技術(shù)延續(xù)照護者的信任；及時疏導(dǎo)照護者的負面情緒；日常生活中及時給予幫助等。

3 小結(jié)

自毀容貌綜合征發(fā)病率極低，該病在異基因造血干細胞移植過程中可能會出現(xiàn)的護理問題，國內(nèi)尚無可借鑒的經(jīng)驗。通過口服別嘌呤和應(yīng)用降壓藥積極控制原發(fā)疾病相關(guān)癥狀；改進鼻飼喂養(yǎng)方式提供個體化的營養(yǎng)干預(yù)；對靜脈血管裝置進行集束化管理，保證生命的通道；階梯式綜合策略干預(yù)口腔黏膜炎，促進口腔炎的愈合；精細化的氣道護理使患兒順利度過肺炎期；早期預(yù)防、早期干預(yù)能夠很好地防治移植相關(guān)并發(fā)癥，提高患兒生存質(zhì)量。本例患兒移植后3個月復(fù)查HGprt已恢復(fù)正常水平，無嚴重移植并發(fā)癥發(fā)生，給護理同行們提供了可靠的臨床借鑒意義。