陳希玲

（臨沂市河?xùn)|區(qū)湯頭中心衛(wèi)生院，山東 臨沂 276032）

一、引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本核算關(guān)系到日常運(yùn)營管理。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本支出類型繁雜，資金來源渠道眾多，成本核算內(nèi)容復(fù)雜，導(dǎo)致成本核算中問題突出，這就要求基層衛(wèi)生院在開展成本控制工作時，順應(yīng)新醫(yī)改制度，完善成本核算，提升成本核算精準(zhǔn)度，規(guī)避不必要的成本投入，優(yōu)化資源利用，縮減成本費(fèi)用，促進(jìn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)效益增長。本文從成本核算的概念及現(xiàn)狀出發(fā)，有針對性地提出成本核算優(yōu)化措施。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算相關(guān)概述

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算的內(nèi)涵

所謂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算，指的是對一定時間的成本費(fèi)用，以成本登記、歸集、攤銷、量化、分析和評價等形式為主進(jìn)行的管理活動。依據(jù)成本費(fèi)用差異，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)服務(wù)范圍、服務(wù)階段及服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容，計算醫(yī)療服務(wù)的成本費(fèi)用，進(jìn)而明確醫(yī)療服務(wù)的成本標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)化評估成本預(yù)算的完成情況。

從成本核算角度分析，成本包括醫(yī)療風(fēng)險金的計提、無形資產(chǎn)的攤銷、固定資產(chǎn)的折舊，人力資源的費(fèi)用成本、藥品及衛(wèi)生耗材費(fèi)、管理費(fèi)、消毒費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、通勤費(fèi)、維修費(fèi)、差旅費(fèi)和水電費(fèi)等費(fèi)用。從成本費(fèi)用分類角度分析，依據(jù)成本計入方式，將成本劃分為直接和間接兩種類型。依據(jù)成本核算對象的差異，將成本劃分為診療人次、臨床服務(wù)項(xiàng)目、床日、病種和科室等各種成本費(fèi)用。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算的變動

第一，成本核算范圍覆蓋面更廣，納入了輔助科室、醫(yī)技科室及臨床科室成本核算中的公共費(fèi)用和管理費(fèi)用，傳統(tǒng)成本核算模式并未計入上述內(nèi)容；納入上述內(nèi)容后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本分?jǐn)偢油暾?，彰顯了基層衛(wèi)生院的整體效益，還有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療科室優(yōu)化成本核算方式，優(yōu)化成本控制方式，提升實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益。

第二，成本核算可綜合各種成本核算方式。從成本核算角度分析，核算主要結(jié)合多種形式開展，涵蓋病種項(xiàng)目核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、科室成本核算及單病種核算等，充實(shí)了成本核算數(shù)據(jù)，詳細(xì)準(zhǔn)確地反映了信息數(shù)據(jù)，輔助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定正確的管理決策，增強(qiáng)成本信息的全面性，推動成本職能深入發(fā)展。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算現(xiàn)狀

（一）管理層人員缺乏成本意識

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員缺少對成本管理的關(guān)注，實(shí)際工作中，成本管理工作大多由財務(wù)部門主導(dǎo)和開展，其他部門參與配合程度較低，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未形成“齊抓共管”的成本管理環(huán)境。衛(wèi)生院工作人員成本管理觀念不足，僅以成本核算為主要管理形式，并未歸集核算科室費(fèi)用，也并未開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本預(yù)測、控制和分析，無法落實(shí)成本管理考評機(jī)制，影響成本管理質(zhì)量。

此外，管理人員缺乏成本意識，成本核算工作中使用的核算方法相對簡單，成本核算組織結(jié)構(gòu)體系薄弱，財務(wù)部門為唯一的成本核算管理部門，并未真正建立統(tǒng)籌管理的成本核算機(jī)制，影響成本核算工作的順利落實(shí)［1］。

（二）成本費(fèi)用歸集與管理難度大

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本管理工作不規(guī)范，無法精準(zhǔn)分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，成本費(fèi)用歸集和管理難度較大。各個科室的成本核算對數(shù)據(jù)統(tǒng)計精準(zhǔn)度不足，無法保證核算結(jié)果的可靠性；信息準(zhǔn)確性不足，影響成本核算的順利開展。以間接成本為例，依據(jù)衛(wèi)生院成本費(fèi)用構(gòu)成分析，間接成本需要依據(jù)分配標(biāo)準(zhǔn)核算。但是財務(wù)部門為簡化間接費(fèi)用核算形式，直接以部門科室人員數(shù)量為基本原則，將直接影響分配結(jié)果，增加成本核算偏差，也無法真實(shí)準(zhǔn)確地反映不同科室內(nèi)資源消耗狀況，增加了成本管理的難度。

（三）成本管理信息化應(yīng)用不足

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本管理信息化建設(shè)和應(yīng)用欠缺，開展成本管理工作時，大多以傳統(tǒng)管理形式開展，信息傳輸效率低，使衛(wèi)生院管理人員無法及時掌握成本信息，也影響著決策的科學(xué)性。具體來說，在成本核算管理中，成本核算屬于基礎(chǔ)性工作。醫(yī)療體制的變革使衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目增加，病例類型豐富，成本核算工作量加劇，手動核算形式已經(jīng)與衛(wèi)生院的發(fā)展不相適應(yīng)。

而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)采集匯總形式以會計人員手工核算為主，并未完善信息管理系統(tǒng)；即使建立了信息系統(tǒng)，也未進(jìn)一步細(xì)化系統(tǒng)功能，無法集中處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致成本核算信息數(shù)據(jù)歸集和分?jǐn)傂实拖拢绊懗杀痉治龉ぷ鞯捻樌_展。除此以外，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始應(yīng)用計算機(jī)軟件系統(tǒng)核算成本，但是軟件系統(tǒng)設(shè)置獨(dú)立，信息溝通不暢，系統(tǒng)對接困難，影響數(shù)據(jù)資料的正常傳遞［2］。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本核算優(yōu)化對策

（一）提高重視度，健全成本管理組織機(jī)構(gòu)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員必須提高對成本管理的關(guān)注度和重視度，并健全成本管理組織機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)醫(yī)院工作人員開展成本管理工作的積極性，使不同科室之間可以協(xié)調(diào)配合、密切溝通、分工合作，優(yōu)化成本管理效果。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立成本管理中心，完善成本管理制度和流程，不斷健全成本核算制度、成本費(fèi)用分?jǐn)偱c歸集標(biāo)準(zhǔn)、績效考核標(biāo)準(zhǔn)和工作指標(biāo)，并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度。成本管理中心要在成本管理中納入部門科室的管理，涵蓋后勤管理、門診收費(fèi)處管理、藥房和藥庫管理、醫(yī)療科室管理等，在不同科室內(nèi)設(shè)置成本管理負(fù)責(zé)人員，使其專門負(fù)責(zé)收集、核對成本核算信息，并落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督制度。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要強(qiáng)化宣傳，強(qiáng)化部門領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療工作者對成本核算的認(rèn)識，使衛(wèi)生院全體工作人員能夠意識到成本核算管理是醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任。除此以外，建立完善的衛(wèi)生院內(nèi)部監(jiān)督組織也十分關(guān)鍵，健全內(nèi)部監(jiān)督治理機(jī)制，由內(nèi)部審計部門負(fù)責(zé)監(jiān)督成本管理制度的執(zhí)行情況，并分析成本核算是否規(guī)范。開展內(nèi)部監(jiān)督工作時，衛(wèi)生院要確保審計部門可獨(dú)立開展監(jiān)督工作和審查工作，審計部門必須仔細(xì)核對審查的成本核算賬目，確保賬目數(shù)據(jù)與實(shí)際情況相符。內(nèi)部審計部門必須評估各個科室成本管理制度的執(zhí)行情況，針對性地提出整改措施，以優(yōu)化科室成本管理，提升管理質(zhì)量。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須落實(shí)成本管理和成本考核制度，定期分析成本核算信息，綜合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入成本、管理費(fèi)用、資產(chǎn)利用和凈資產(chǎn)收益等指標(biāo)，與成本管理與考核目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等綜合分析比對，制定對應(yīng)的獎懲措施，激勵各個科室積極主動地完成成本目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)院全體工作人員成本管理的主動性與積極性。

（二）制定成本核算的基本工作流程

在成本核算工作中，核算的基本單元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各個科室，在區(qū)分好輔助后勤科室和業(yè)務(wù)科室以后，開展分級核算工作，明確不同的服務(wù)成本和醫(yī)療收入，核算服務(wù)成本和醫(yī)療費(fèi)用。歸集成本時，要從直接成本和間接成本兩個角度開展。直接成本核算主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室的直接耗費(fèi)計算支出項(xiàng)目，計算內(nèi)容包括人員經(jīng)費(fèi)開支、水電辦公費(fèi)用、設(shè)備折舊費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用和其余公務(wù)費(fèi)用；間接成本核算主要是核算無法直接計入的各種費(fèi)用，主要是后勤成本和輔助成本，必須向各個科室分?jǐn)偅?］。

為優(yōu)化成本分?jǐn)偭鞒?，要制定成本核算的基本流程：第一，若是成本費(fèi)用無法直接劃分至公共區(qū)域或者醫(yī)療科室，則要計入公共成本；第二，公共成本項(xiàng)目核算中，要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)向臨床服務(wù)、行政后勤、醫(yī)療技術(shù)及業(yè)務(wù)輔助等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的科室分?jǐn)?；第三，針對管理費(fèi)用或者公共成本分?jǐn)傎M(fèi)用計入情況，要向臨床服務(wù)、業(yè)務(wù)輔助或者醫(yī)療技術(shù)科室開展二級分?jǐn)?；第四，管理成本和公共成本，三級分?jǐn)偟臉I(yè)務(wù)輔助成本與醫(yī)療技術(shù)科室成本等，要開展四級分?jǐn)?，計入臨床服務(wù)科室，以此精準(zhǔn)把控鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總成本費(fèi)用。

（三）科學(xué)歸集與核算成本費(fèi)用

成本管理工作中，最基礎(chǔ)的內(nèi)容為成本費(fèi)用歸集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)部門必須實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的成本費(fèi)用核算，以科學(xué)合理的措施分?jǐn)偛w集費(fèi)用成本，促進(jìn)成本信息質(zhì)量提升，為成本管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

成本費(fèi)用歸集主要包括兩種類型，分別為直接費(fèi)用歸集和間接費(fèi)用歸集?？剖页杀局屑{入直接費(fèi)用，管理費(fèi)用中納入間接費(fèi)用，并依據(jù)不同費(fèi)用管理的標(biāo)準(zhǔn)，將其向各個科室的成本管理歸集。間接費(fèi)用分?jǐn)傊?，要依?jù)承擔(dān)人即受益人的原則分?jǐn)?，須依?jù)具體情況制定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，以保障間接成本能夠合理化地向各個科室分?jǐn)偅岣咝l(wèi)生院成本核算信息的準(zhǔn)確度和可靠度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須從成本費(fèi)用核算信息出發(fā)，依據(jù)臨床科室、醫(yī)技科室及行政科室的成本目標(biāo)完成狀況，分析成本差異形成的原因，制定針對性的控制方案。

開展成本控制工作時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要強(qiáng)化變動成本的控制，以本量利形式對不同科室的變動成本進(jìn)行有效計算，依據(jù)變動成本信息，科學(xué)控制各個科室物資消耗支出及衛(wèi)生材料支出費(fèi)用，并落實(shí)定量發(fā)放制度，降低成本浪費(fèi)率。

（四）重視成本核算結(jié)果的應(yīng)用

基層衛(wèi)生院在開展成本核算工作中，成本核算結(jié)果使用率十分關(guān)鍵，必須重視對成本核算結(jié)果的使用。必須對成本核算結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)化的研究分析，并將成本核算結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本、床日成本之中，以便優(yōu)化不同成本的核算分析，輔助醫(yī)療服務(wù)定價的運(yùn)營管理方案和制度的落實(shí)。

在此過程中，要依據(jù)成本核算結(jié)果，分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本結(jié)構(gòu)，對基層衛(wèi)生院內(nèi)部醫(yī)療科室發(fā)生的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)等所占比重加以把控，精準(zhǔn)掌握總成本中的直接成本和間接成本比例，在此基礎(chǔ)上分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本影響因素，明確各個成本的不同分布點(diǎn)，以深入實(shí)施成本管理方案［4］。

（五）利用預(yù)算工具強(qiáng)調(diào)對成本的控制

預(yù)算工具可輔助成本控制工作的順利開展，所以必須合理利用預(yù)算工具，做好成本控制工作。

首先，應(yīng)用信息技術(shù)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本管理水平，可建立健全信息系統(tǒng)，升級基層衛(wèi)生院的信息管理系統(tǒng)，全面優(yōu)化升級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的信息錄入功能，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金、項(xiàng)目收支、財務(wù)預(yù)算、住院和門診業(yè)務(wù)管理機(jī)制之間的信息共享，并加強(qiáng)信息化數(shù)據(jù)處理、信息化數(shù)據(jù)分析、信息化數(shù)據(jù)對比、信息化費(fèi)用預(yù)測等功能模塊的建設(shè)，依靠各個信息化模塊管理成本費(fèi)用，提升成本核算工作效率［5］。

其次，要執(zhí)行全面預(yù)算管理制度，將預(yù)算管理與成本管理相結(jié)合。預(yù)算管理可增強(qiáng)成本管理的有效性，約束鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本費(fèi)用的支出，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)經(jīng)費(fèi)應(yīng)用效率增長。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)用預(yù)算編制工具開展成本管理時，須遵循以收定量、以收定支的基本原則，間隔2～3年應(yīng)用一次零基預(yù)算編制預(yù)算，基于市場變化情況及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況進(jìn)行預(yù)測分析，確保預(yù)算編制工具的應(yīng)用與衛(wèi)生院實(shí)際運(yùn)行情況相符。預(yù)算編制內(nèi)容涵蓋三公經(jīng)費(fèi)支出、財政撥款收支和醫(yī)療活動收支預(yù)算等內(nèi)容，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要精細(xì)化支出的項(xiàng)目預(yù)算，以輔助經(jīng)營支出管理的順利開展。在執(zhí)行預(yù)算時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成本管理必須優(yōu)化支出預(yù)算的執(zhí)行，不可出現(xiàn)超預(yù)算支出問題，減少無預(yù)算支出情況的發(fā)生，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)成本管理實(shí)際效益的增長。

（六）提高成本管理信息化水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要強(qiáng)化信息化建設(shè)，不斷促進(jìn)醫(yī)院成本管理信息化水平提升，在成本預(yù)測、核算、分析和控制等眾多環(huán)節(jié)，應(yīng)用信息化技術(shù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須構(gòu)建成本管理的信息化系統(tǒng)，保障信息化系統(tǒng)可準(zhǔn)確對接其業(yè)務(wù)系統(tǒng)，輔助成本管理信息系統(tǒng)得以準(zhǔn)確獲取成本信息數(shù)據(jù)，比如醫(yī)技科室工作量、住院、收費(fèi)和門診等數(shù)據(jù)信息，奠定成本預(yù)算、成本核算與歸集以及成本分配的基礎(chǔ)。

衛(wèi)生院還要不斷拓展成本管理信息的系統(tǒng)化職能，將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與之融合，依靠成本信息，深入分析和挖掘，了解并把控不同科室成本消耗情況，針對成本消耗中存在的問題，尋找成本管理的不足和薄弱點(diǎn)，有針對性地制定成本控制措施［6］。

五、結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在日常經(jīng)營管理中，必須整合外部市場環(huán)境和衛(wèi)生院內(nèi)部財務(wù)情況，分析社會背景對衛(wèi)生院財務(wù)情況的影響，不斷提升管理人員對成本管理工作的重視度，加大成本管理宣傳力度。新時期，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須緊隨時代發(fā)展步伐，強(qiáng)化成本管理信息化機(jī)制建設(shè)，以科學(xué)的形式，歸集成本費(fèi)用，依據(jù)自身運(yùn)營特征，改進(jìn)成本核算流程，提升成本核算信息的準(zhǔn)確度，制定成本管理措施保障機(jī)制，提高衛(wèi)生院的成本管理質(zhì)量。