亞力坤·吐?tīng)柡?，伊爾夏提江·艾尼瓦爾，買(mǎi)買(mǎi)提·依斯熱依力，克力木·阿不都熱依木,3,4

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊，830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院普外微創(chuàng)研究所；4.新疆維吾爾自治區(qū)胃食管反流病及減重代謝外科臨床研究中心)

食管裂孔疝是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的良性疾病[1]，胃或其他內(nèi)臟器官通過(guò)橫膈膜上的食管裂孔隆起所形成。橫膈膜是幫助呼吸的肌肉結(jié)構(gòu)，有一個(gè)開(kāi)口即食管裂孔，食管與迷走神經(jīng)由此開(kāi)口通過(guò)并進(jìn)入腹腔。隨著年齡的增長(zhǎng)，其周?chē)∪馊犴g性、彈性的喪失或減弱會(huì)導(dǎo)致食管裂孔逐漸擴(kuò)大，此外，也有研究提出，膠原蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶在食管裂孔疝發(fā)生或發(fā)展中具有一定作用[2]。在食管裂孔疝中，胃及其周?chē)能浗M織通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔，影響食管下括約肌的功能從而引起食管下括約肌的松弛。這種松弛的食管下括約肌無(wú)法阻止胃內(nèi)容物與胃酸回流到食管，這是胃食管反流病的主要原因。我國(guó)食管裂孔疝的流行病學(xué)數(shù)據(jù)存在地域差異，在新疆，食管裂孔疝的發(fā)病率可高達(dá)20%，而其他部分地區(qū)僅為3%～5%。食管裂孔疝在西歐、北美最常見(jiàn)，其發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，50歲以上的人有55%～60%存在食管裂孔疝，然而僅9%存在相關(guān)癥狀，這取決于食管裂孔疝的類(lèi)型及大小。目前臨床上將食管裂孔疝分為4種類(lèi)型，Ⅰ型：滑動(dòng)型食管裂孔疝，胃食管連接處上移至膈肌以上，胃部仍然保持正常形態(tài)，我國(guó)95%的食管裂孔疝屬于這一型；Ⅱ型：食管旁疝，胃食管的連接處保持在正常的解剖位置，一部分胃通過(guò)食管裂孔食管旁疝入胸腔內(nèi)；Ⅲ型：是前兩種的混合型，胃食管連接處與胃底均位于膈肌以上；Ⅳ型：除了胃以外，還有腹腔內(nèi)的其他臟器進(jìn)入胸腔[3-4]。

較小的食管裂孔疝通常是無(wú)癥狀的，可通過(guò)藥物治療。而較大的食管裂孔疝往往伴有胃灼熱、燒心、反酸等癥狀，有癥狀且藥物治療效果欠佳的患者需要通過(guò)手術(shù)來(lái)緩解癥狀。目前主要手術(shù)方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。隨著網(wǎng)絡(luò)及技術(shù)層面的完善，人工智能系統(tǒng)被逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)領(lǐng)域中。其中機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)是其重要的代表成果之一，已被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)腹部手術(shù)中。目前達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)有逐漸替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的趨勢(shì)，但關(guān)于其安全性、可行性的研究仍存在爭(zhēng)議，本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的綜述，為機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展歷程

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用已有三十年的歷史。2002至2012年，腹腔鏡在食道旁疝修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用迅速增加，占比由9.8%增加至79.6%[5]。隨著外科醫(yī)生操作技術(shù)越來(lái)越成熟、手術(shù)成本的降低、術(shù)中出血量及開(kāi)腹次數(shù)減少，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)成為治療食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6-7]。然而食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)仍是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)挑戰(zhàn)?？v隔通常被認(rèn)為是人體難以接近的部分之一，由胸腔包圍，包含心臟與大血管。雖然目前公認(rèn)術(shù)中為了適當(dāng)移動(dòng)及延長(zhǎng)腹腔內(nèi)食管長(zhǎng)度，需要在縱隔高位解剖食管，但由于腹腔鏡器械的靈活性遠(yuǎn)低于機(jī)器人手臂，因此這一系列操作在腹腔鏡下的完成難度及對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高[8]。此外，術(shù)中在基底膜區(qū)引入的縫合線存在滲漏風(fēng)險(xiǎn)，而這與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，包括嚴(yán)重的胃反流癥狀及術(shù)后吞咽困難[9]。高縱隔剝離、低張力裂孔重建是食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)成功的重要因素，但傳統(tǒng)腹腔鏡難以完成[10]。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有更寬闊且高清的3D視野，可在狹小的空間內(nèi)完成一系列復(fù)雜的手術(shù)操作。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂持針系統(tǒng)旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)到360°，有助于術(shù)者通過(guò)切換固定好優(yōu)勢(shì)手操作機(jī)械臂，可非常從容地使用機(jī)械臂夾持關(guān)節(jié)進(jìn)行超范圍的繞線打結(jié)，其纏繞幅度甚至優(yōu)于人體腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這對(duì)縱隔等復(fù)雜部位的解剖分離更具有優(yōu)勢(shì)[11]。此外，大多數(shù)研究指出，食管裂孔疝修補(bǔ)是技術(shù)要求很高的手術(shù)，具有顯著的學(xué)習(xí)曲線?；颊弑旧淼囊蛩?、發(fā)病過(guò)程的復(fù)雜性、對(duì)手術(shù)的技術(shù)要求等對(duì)學(xué)習(xí)曲線起著重要作用，這些因素可能影響手術(shù)的長(zhǎng)期療效[12]。2004年，國(guó)際上首次報(bào)道了機(jī)器人輔助下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的臨床研究。此后，陸續(xù)出現(xiàn)該方面的病例報(bào)道。我國(guó)機(jī)器人食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展較晚，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院田文教授團(tuán)隊(duì)于2015年成功完成了我國(guó)首例機(jī)器人輔助食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[13]。2021年，我國(guó)新疆地區(qū)開(kāi)展了首例機(jī)器人食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)。2021年4月至2022年4月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科共完成80例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，其中機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)56例，傳統(tǒng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)24例，兩組手術(shù)均順利完成，機(jī)器人組手術(shù)比例明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡組(70% vs. 30%)。

2 機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)硬件優(yōu)勢(shì)及爭(zhēng)議

微創(chuàng)外科手術(shù)的引入導(dǎo)致了手術(shù)醫(yī)學(xué)的革命性變化。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡存在一定的局限性，如攝像平臺(tái)的穩(wěn)定性較差、二維成像及腹腔鏡器械的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度受限等[14]。近年，隨著全球達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的不斷增加，其在我國(guó)開(kāi)始興起并得到推廣。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以全新的微創(chuàng)理念及技術(shù)優(yōu)勢(shì)成為繼開(kāi)放手術(shù)、腔鏡手術(shù)后的第三代手術(shù)技術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)采用裸眼三維立體成像系統(tǒng)，一方面彌補(bǔ)了傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺乏層次感的缺陷，另一方面緩解了3D腹腔鏡長(zhǎng)時(shí)間佩戴眼鏡導(dǎo)致的視覺(jué)疲勞及眩暈感，并使得術(shù)區(qū)放大10倍，大大增加了術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度，使得術(shù)者操作更為精細(xì)[15]。(2)機(jī)器人手術(shù)采用仿人手模擬系統(tǒng)，模仿了人手腕關(guān)節(jié)的7個(gè)自由度，具備360°的活動(dòng)角度，最大限度地延展了機(jī)器人機(jī)械臂的活動(dòng)范圍，能以不同角度在狹小的術(shù)區(qū)操作，從而完成復(fù)雜、高難度的精細(xì)解剖及縫合[16]。(3)雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)采用了人手模擬系統(tǒng)，但它能自動(dòng)過(guò)濾因人手顫抖及操作桿不穩(wěn)定導(dǎo)致的震顫，使得術(shù)者操作更為穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性及精度，尤其對(duì)高難度、精細(xì)度要求更高的手術(shù)至關(guān)重要[15]。(4)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人輔助的急診食管旁疝修補(bǔ)術(shù)在外科醫(yī)生的舒適度、精確性方面更具優(yōu)勢(shì)，這在急診手術(shù)中可能是獨(dú)一無(wú)二的。其使用主要取決于設(shè)備的可用性及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)[17]。(5)機(jī)器人手術(shù)的另一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是能減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率。如果是再次食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，不僅增加了手術(shù)時(shí)間，而且還增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率[18-19]。除上述優(yōu)點(diǎn)外，機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比也存在一定的缺點(diǎn)：(1)觸覺(jué)的喪失會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)組織或縫合部位的撕裂[20]；(2)由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的初始投資、每次手術(shù)的消耗品、年度維修及其他可重復(fù)使用的設(shè)備占機(jī)器人平臺(tái)總運(yùn)營(yíng)成本的很大一部分，因此與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比進(jìn)一步增加了患者的負(fù)擔(dān)[21]；(3)Del Val等[22]對(duì)130例接受達(dá)芬奇機(jī)器人食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)在目前的技術(shù)下，與腹腔鏡相比，凝血、更換手術(shù)器械等受到限制。根據(jù)美國(guó)胃腸及內(nèi)窺鏡外科醫(yī)生微創(chuàng)機(jī)器人協(xié)會(huì)機(jī)器人手術(shù)共識(shí)，機(jī)器人手術(shù)最適合于局限于腹部某一象限的手術(shù)，尤其需要精細(xì)解剖、顯微縫合或重建的手術(shù)[23]。

3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病臨床效果及爭(zhēng)議

目前，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)是食管裂孔疝的主要治療方式。Wang等[24]的Mate分析對(duì)機(jī)器人、腹腔鏡兩種方式治療食管裂孔疝的療效進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡胃底折疊術(shù)的臨床結(jié)果與傳統(tǒng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)療效接近，但機(jī)器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。朱萍[25]將55例食管裂孔疝患者隨機(jī)分為機(jī)器人組與腹腔鏡組，對(duì)比分析兩種術(shù)式的療效，結(jié)果顯示對(duì)于巨大食管裂孔疝、復(fù)發(fā)性食管裂孔疝，機(jī)器人組具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)。此外，一項(xiàng)小樣本研究表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡食管旁疝修補(bǔ)術(shù)相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，包括減少術(shù)后疼痛、降低復(fù)發(fā)率、縮短住院時(shí)間等[26-29]。

休斯頓衛(wèi)理公會(huì)研究所Soliman等[30]為151例患者行傳統(tǒng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)、142例患者行機(jī)器人輔助食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(6.3% vs. 19.2%，P=0.001)。在此研究中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥，其中腹腔鏡組12例(7.9%)，機(jī)器人組2例(1.4%)。腹腔鏡組與機(jī)器人組30 d再入院率(4.0% vs. 3.5%，P=0.84)、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且此研究首次納入較大樣本直接比較兩種手術(shù)方式的短期療效。他們還發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組的復(fù)發(fā)性食管裂孔疝占比有所增加，這也表明在再次手術(shù)領(lǐng)域中所遇到的復(fù)雜解剖分離，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。

4 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的安全性及可行性爭(zhēng)議

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所體現(xiàn)出的硬件設(shè)施優(yōu)勢(shì)在術(shù)中及術(shù)后康復(fù)中具有重要作用，目前關(guān)于機(jī)器人輔助的腔鏡外科治療食管裂孔疝的研究關(guān)注點(diǎn)仍主要集中在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成本、再入院及術(shù)后等方面，這一系列因素是評(píng)估手術(shù)安全性、可行性的重要指標(biāo)。

隨著機(jī)器人平臺(tái)使用率的增加，遇到了相關(guān)的挑戰(zhàn)，包括外科醫(yī)生陡峭的學(xué)習(xí)曲線、增加的手術(shù)時(shí)間及成本[31]。EINakadi等[32]報(bào)道機(jī)器人輔助下胃底折疊術(shù)的總時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)[(137±12)min vs. (96±5)min，P=0.01]。相反Gehrig及他的團(tuán)隊(duì)[33]發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助手術(shù)組手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組相近，機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)組，但與傳統(tǒng)腹腔鏡組相近。值得注意的是，機(jī)器人組中1例患者術(shù)后出血，且需剖腹探查明確原因并止血。此外，此患者術(shù)后合并肺部并發(fā)癥，因此，住院時(shí)間延長(zhǎng)至19 d。傳統(tǒng)腹腔鏡組中2例患者術(shù)后胃排空延遲，僅需保守治療，無(wú)需再手術(shù)。Müller-Stich等[34]已證明了學(xué)習(xí)曲線的效果，他們采用機(jī)器人輔助的方式進(jìn)行了復(fù)發(fā)性食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，并報(bào)告操作時(shí)間由316 min減至195 min。Gerull等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組(n=166)與腹腔鏡組(n=190)的術(shù)中設(shè)備費(fèi)用基本相似[(2 147±312.5)美元vs. (2 058±345.5)美元，P=0.012]。在其他領(lǐng)域，如泌尿科、婦科、腹壁疝修補(bǔ)等，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，隨著外科醫(yī)生機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成本可降低至腹腔鏡手術(shù)的水平[34]。

5 總 結(jié)

綜上所述，機(jī)器人食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)因其硬件設(shè)施方面的優(yōu)點(diǎn)在食管裂孔疝手術(shù)治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，而其不足會(huì)隨著術(shù)者技術(shù)的提高及操作系統(tǒng)的完善得到進(jìn)一步的改善。但其臨床效果、可行性及安全性等方面的研究仍存在一定爭(zhēng)議，因此尚需通過(guò)大樣本、多中心及前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。