朱初明，張殿彩，楊 力

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，210029)

食管胃結(jié)合部腫瘤發(fā)病率逐漸增高，全胃切除是其主要術(shù)式之一。自1999年Uyama等[1]首次報(bào)道腹腔鏡全胃切除術(shù)以來，腹腔鏡胃癌根治性全胃切除受到越來越多的關(guān)注。目前淋巴結(jié)清掃范圍已達(dá)成共識并形成規(guī)范[2]，而腹腔鏡下消化道重建與開放手術(shù)相比具有很大的差異及自身特點(diǎn)，尤其全腹腔鏡下全胃切除的重建方式，由于位置高深，具體哪種重建方式能有效降低手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并兼顧腫瘤學(xué)安全性、更好的生活質(zhì)量，迄今為止并未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

除少數(shù)中心開展手工吻合外，腹腔鏡全胃切除消化道重建主要包括管型吻合及線型吻合[3-4]。管型吻合因?yàn)槭彻芮谐奈恢每梢愿?，適應(yīng)證也相對更廣，主要用于腔鏡輔助食管空腸吻合，全腹腔鏡下管型吻合主要以O(shè)rvil吻合、反穿刺法為主，此外還包括腔鏡下置入折疊荷包鉗等方法，其目的都是降低抵釘座置入食管的難度，但管型吻合需要輔助切口下利用切口保護(hù)套及無菌手套組成密閉裝置重建氣腹，吻合時(shí)后方顯露差，空腸輸出袢黏膜被打閉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中污染、吻合口狹窄、漏的比率大于線型吻合器，并且Orvil費(fèi)用高昂，還需麻醉師配合置管，團(tuán)隊(duì)要求較高[5]，因此全腔鏡下管形吻合重建受到了諸多限制。相比管型吻合，全腹腔鏡下線型吻合易于在狹小的空間操作，對手術(shù)視野影響較小，吻合口管徑更大，不易發(fā)生吻合口狹窄等并發(fā)癥，尤其對于BMI較高、術(shù)中顯露較困難的患者更具優(yōu)勢[6]。

目前腹腔鏡全胃切除線型吻合主要代表有overlap吻合與π吻合[7-8]。overlap吻合要求先離斷食管，檢查標(biāo)本或術(shù)中快速冰凍切片確定切緣陰性后再行重建，安全性得到保障，因此適應(yīng)證較寬，也是腹腔鏡下最常選用的方法之一，但離斷食管后，食管殘端回縮，尤其對于腹段食管較短或食管切除位置較高的患者，食管空腸吻合位置較深，暴露困難，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)較大，且共同開口多采用手工縫合，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對外科醫(yī)師腔鏡技術(shù)的要求也比較高。而π吻合相較overlap吻合食管先不離斷，在食管有效牽拉情況下完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，并利用“三合一”技術(shù)在完成食管空腸離斷的同時(shí)關(guān)閉共同開口，避免了overlap共同開口關(guān)閉費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問題，方便快捷，手術(shù)難度明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。但傳統(tǒng)的π吻合空腸系膜不離斷，部分患者存在吻合口張力較大的問題，此外面臨著先完成重建后切除腫瘤檢查標(biāo)本進(jìn)行切緣判斷的問題，存在腫瘤安全學(xué)隱患，因此也遭到了許多學(xué)者的質(zhì)疑，手術(shù)適應(yīng)證也明顯受限。自2016年筆者所在團(tuán)隊(duì)首次在國內(nèi)報(bào)道π吻合以來[9]，如何將具有顯著優(yōu)勢的π吻合揚(yáng)長避短，并在保證其腫瘤學(xué)安全性前提下進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證，尤其Siewert Ⅱ型胃食管結(jié)合部腫瘤中的應(yīng)用，筆者對π吻合進(jìn)行了不斷的探索與思考，并進(jìn)行了程序化的改良，主要包括系膜血管離斷減少系膜張力；術(shù)前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估；切緣陽性的應(yīng)對措施及預(yù)準(zhǔn)備；手術(shù)安全相關(guān)細(xì)節(jié)的優(yōu)化。

1 系膜血管的離斷

經(jīng)典的π吻合是不離斷系膜行食管空腸吻合，對于系膜張力較大者有增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適合選擇[10]。我們對探查系膜張力較大的患者常規(guī)采取系膜血管的離斷，離斷方式根據(jù)患者體型、系膜肥厚程度等具體情況可分別選擇輔助切口體外離斷、腹腔鏡下離斷。前者先于腔鏡下標(biāo)記距Treitz韌帶25～30 cm空腸，利用上腹部取標(biāo)本小切口提出體外行空腸系膜離斷，獲得遠(yuǎn)端空腸足夠的距離后，完成體外空腸側(cè)側(cè)吻合及系膜裂孔的關(guān)閉，最后腔鏡下行食管空腸π吻合。對于腸系膜較肥厚、體外游離困難的患者，先于鏡下離斷系膜血管，完成食管空腸π吻合，檢查標(biāo)本切緣后，再從取標(biāo)本小切口提出空腸完成空腸側(cè)側(cè)吻合及系膜裂孔的關(guān)閉[11]，通過上述兩種方式解決了系膜張力不確定因素導(dǎo)致適應(yīng)證受限的問題。兩種系膜血管離斷方式不同，重建的順序也不一樣，前者是先腸腸吻合，再完成食管空腸π吻合，后者則相反。

2 術(shù)前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估

π吻合是先完成食管空腸吻合后再檢查標(biāo)本確定切緣，一旦切緣可疑陽性則存在安全隱患，因此π吻合適應(yīng)證病變部位一般不超過齒狀線，適應(yīng)證范圍比較小[12]。既往經(jīng)驗(yàn)是通過術(shù)前胃鏡定位腫瘤上緣，術(shù)中經(jīng)食管開口肉眼觀察切緣距離，此時(shí)的食管為牽拉狀態(tài)，切緣安全距離的判斷不夠精準(zhǔn)，存在局限性。我們通過程序化改良，術(shù)前胃鏡測量腫瘤上緣距齒狀線的距離，并于腫瘤上緣2 cm安全距離鈦夾定位，命名為安全點(diǎn)，此時(shí)食管處于無牽拉狀態(tài)，術(shù)中切開食管的位置位于預(yù)計(jì)安全點(diǎn)的上方，切開再次探查安全鈦夾，可明確切緣安全性，根據(jù)鈦夾的切開位置與鈦夾的距離在切開口側(cè)上方利用“三合一”技術(shù)離斷空腸與食管。根據(jù)2018版《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識》，Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌食管受累小于3 cm，食管切緣距離最少2 cm[13]，據(jù)此我們可推斷出最大目標(biāo)食管裸化長度為11 cm(加上60 mm切割閉合器長度)，通過程序化改良術(shù)前胃鏡腫瘤上緣2 cm精準(zhǔn)定位評估、充分游離足夠目標(biāo)長度食管及術(shù)中切開探查，保證了安全切緣距離并最大限度降低了切緣陽性的可能性，π吻合的適應(yīng)證也因此進(jìn)一步擴(kuò)大。

3 切緣陽性的應(yīng)對措施及預(yù)準(zhǔn)備

主要包括選取上腹正中輔助切口與空腸袢預(yù)留長度約60 cm。吻合結(jié)束后檢查切緣，萬一切緣陽性，利用上腹部取標(biāo)本切口延長，轉(zhuǎn)輔助切口下犧牲10～15 cm空腸袢，重新管型吻合完成重建，這樣空腸袢尚有45～50 cm的距離可以抗反流，避免繞臍或偏下方的切口、擔(dān)心空腸袢距離過短引起反流造成的被動[12]。

4 部分手術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化

如腫瘤累及食管3 cm內(nèi)，食管空腸吻合位置相對較深，因而對食管周圍的空間顯露要求較高，除常規(guī)肝臟左葉懸吊外，游離懸吊膈肌食管裂孔也很重要，必要時(shí)需切開部分右側(cè)膈肌腳[13]，一是利于食管的充分游離，二是便于食管空腸吻合的頂點(diǎn)也是吻合口張力最大處的加強(qiáng)，建議常規(guī)“8”字縫合加固。此外，食管空腸離斷后的殘端及共同開口交匯處的處理，建議采用倒刺線連續(xù)縫合，對減少吻合口漏、出血具有一定意義。關(guān)于空腸系膜裂隙及Petersen間隙的關(guān)閉，建議采用倒刺線的連續(xù)縫合，簡便易行，但應(yīng)注意避免造成系膜血管的損傷出血。

5 結(jié) 語

通過筆者單中心的臨床實(shí)踐，取得了較好的臨床效果，說明π吻合的程序化改良安全可行，尤其對于Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌食管受累小于3 cm，通過系膜離斷及術(shù)前胃鏡腫瘤上緣2 cm定位評估改進(jìn)，在獲得更高安全切緣的同時(shí)，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，加上部分手術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了π吻合的適應(yīng)證。但我們臨床例數(shù)還較少，期待樣本量的擴(kuò)大，并開展相關(guān)的臨床研究進(jìn)一步加以證實(shí)推廣。