王天琦，李國忠，鐘鏑

作者單位哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 哈爾濱150007

周圍神經(jīng)疾病的病因復(fù)雜，可能與營養(yǎng)代謝、藥物及中毒、血管炎、腫瘤、遺傳、外傷或機械壓迫等原因相關(guān)。目前，高頻超聲在周圍神經(jīng)病的診斷甚至是治療中起到了越來越重要的作用。本文從周圍神經(jīng)的正常超聲表現(xiàn)、周圍神經(jīng)損傷類型、創(chuàng)傷后超聲表現(xiàn)、卡壓性周圍神經(jīng)病變的超聲表現(xiàn)、周圍神經(jīng)腫瘤病變的超聲表現(xiàn)等幾個方面探討神經(jīng)超聲在周圍神經(jīng)病變的診斷、治療中的最新進展。

1 正常超聲表現(xiàn)

周圍神經(jīng)的檢查主要是使用高頻超聲探頭。在單一平面內(nèi)成像的分辨率隨著頻率的增加而增加，但同時會降低穿透深度，所以頻率的選擇要在滿足穿透深度的前提下，盡可能地提高頻率。例如，對于腕部的尺神經(jīng)和正中神經(jīng)來說，15～18 兆赫探頭的成像效果最佳，而坐骨神經(jīng)和臂叢神經(jīng)深部需要9～12 兆赫的探頭[1]。正常的周圍神經(jīng)呈束狀或蜂窩狀，被稱為“篩網(wǎng)樣”結(jié)構(gòu)，短軸聲像圖內(nèi)存在多個并列的低回聲束，每束由許多單獨的軸突組成，神經(jīng)束膜高回聲，神經(jīng)束被周圍的神經(jīng)壁基質(zhì)組織和外鞘包裹[2]。

周圍神經(jīng)的測量可使用厚徑和寬徑，但是由于周圍神經(jīng)在其自身的走行過程中形態(tài)不一，所以單一的徑線測量很難作為統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以一般采用橫截面積的測量，分為包括外膜和不包括外膜。雖然有部分文獻(xiàn)涉及到周圍神經(jīng)的正常值，但是差別較大，目前也還沒有得到廣泛的認(rèn)可。

在高頻超聲介導(dǎo)的檢查下，周圍的肌肉組織與周圍神經(jīng)呈類似的均勻一致的低回聲結(jié)構(gòu)，可作為潛在神經(jīng)病變的額外形態(tài)學(xué)標(biāo)記，顯示脂肪浸潤、亞急性和慢性疾病的變化和萎縮。相鄰的肌腱表面上看與神經(jīng)外觀相似，表現(xiàn)出類似但更緊密的纖維樣結(jié)構(gòu)，這對識別2種組織增加了一定的難度，尤其是在并發(fā)神經(jīng)病變和肌腱病變的情況下。這時可以通過協(xié)助患者完成肢體的運動來區(qū)分，因為正常的周圍神經(jīng)在被動運動時相對于肌腱來說是靜止的[4]。

另外，在正常情況下，周圍神經(jīng)內(nèi)不會存在固有的或者累及的血管，如果在周圍神經(jīng)中檢測到血流的存在，那么可以作為一種非特異性的標(biāo)志物，與口徑改變、肌束破壞和局部肌萎縮相關(guān)[5]。

2 神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)

目前，對于神經(jīng)損傷的分類多采用Seddon分類法和Sunderland 分類法。神經(jīng)損傷的類型與治療方式密切相關(guān)。

Seddon[6]于1943年提出神經(jīng)損傷的3種類型：神經(jīng)失用、軸突斷裂、神經(jīng)斷裂。最輕微的損傷為神經(jīng)失用，表現(xiàn)為無軸索或結(jié)締組織間斷的拉伸或壓迫性損傷，恢復(fù)相對較快，通常為幾周到幾個月。因為受影響的軸突不出現(xiàn)沃勒變性，臨床上僅表現(xiàn)為暫時的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[7]。神經(jīng)斷裂是最嚴(yán)重的神經(jīng)損傷類型，在沒有手術(shù)干預(yù)的情況下，神經(jīng)斷裂的預(yù)后不佳。但是由于臨床和神經(jīng)生理學(xué)上神經(jīng)損傷的分類存在一些不同，所以任何級別的神經(jīng)損傷，在損傷后的急性期都有可能出現(xiàn)完全的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯[8]。

1968年Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為5度。第1度損傷：傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無沃勒變性，通常在3～4周內(nèi)自行恢復(fù)；第2度損傷：軸突中斷，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生沃勒變性，神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整，為軸突再生提供了完好的解剖通道，可自行恢復(fù)，軸突以每日1～2 mm速度向遠(yuǎn)端生長；第3 度損傷：神經(jīng)纖維橫斷，而神經(jīng)束膜完整，有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全；第4度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)，很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)；第5度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂，需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。

臨床工作中，術(shù)前判斷神經(jīng)損傷的程度還是相當(dāng)困難，較多患者是保守治療無效以后，才接受手術(shù)探查。所以，神經(jīng)探查或重建的手術(shù)通常被推遲到損傷后6個月。時間上的延遲性導(dǎo)致了功能恢復(fù)可能受損。因此，神經(jīng)影像學(xué)在神經(jīng)損傷的早期診斷和分類中有非常重要的作用，不僅可以早期定位損傷部位，還可以為制定手術(shù)方案提供可靠的證據(jù)。

3 創(chuàng)傷后的超聲表現(xiàn)

神經(jīng)離斷的超聲鑒別和診斷相對簡單。神經(jīng)元橫斷后，損傷后的神經(jīng)形態(tài)與近端神經(jīng)系統(tǒng)相一致，呈非腫瘤性軸突芽生，混雜著纖維間質(zhì)增厚[9]。隨后當(dāng)遠(yuǎn)端神經(jīng)殘端發(fā)生沃勒變性時，在未發(fā)生移位的神經(jīng)末梢之間可能形成橋接神經(jīng)瘤，即所謂的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，或者被切斷的神經(jīng)邊緣可能進一步分離和收縮。無論哪種情況，超聲可識別神經(jīng)束橋的缺失都是診斷的關(guān)鍵[9-11]。

神經(jīng)超聲已被證實可用于評估神經(jīng)介入治療、計劃神經(jīng)移植修復(fù)以及評估術(shù)后完整性。并且由于其相對禁忌癥少、不受金屬、骨或手術(shù)碎片的影響，在某些方面已超過磁共振成像[7]。

然而，在軸索損傷形成創(chuàng)傷后神經(jīng)瘤形成之前，區(qū)分神經(jīng)失用癥和低級軸索損傷也具有挑戰(zhàn)性。神經(jīng)失用和軸索損傷可能表現(xiàn)為正常蜂窩狀束狀結(jié)構(gòu)的重疊和橫截面積的增加。在內(nèi)部，低回聲的未橫斷的神經(jīng)束可能與低回聲的肉芽組織和瘢痕形成混雜，難以區(qū)分。這些至今仍是困擾超聲診斷的難點[7,11]。

許多研究探討了超聲在周圍神經(jīng)損傷評估和治療中的作用。Padua 等[12]發(fā)現(xiàn)，在58%的病例中，包括超聲數(shù)據(jù)在內(nèi)的基于電診斷的結(jié)論和手術(shù)計劃發(fā)生了改變。在一個單獨的系列中，Zhu 等[13]發(fā)現(xiàn)基于神經(jīng)外膜和神經(jīng)束連續(xù)性的可視化對神經(jīng)損傷的分級的識別準(zhǔn)確率可達(dá)92%。

4 卡壓性周圍神經(jīng)病變的超聲表現(xiàn)

神經(jīng)卡壓綜合征是一種比較常見的導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變的原因，最常見的是由正常結(jié)構(gòu)、解剖學(xué)變異或占位性腫塊引起的潛在的神經(jīng)外膜壓迫。慢性或重復(fù)的外在質(zhì)量效應(yīng)導(dǎo)致微循環(huán)改變，繼發(fā)性靜脈充血和神經(jīng)內(nèi)水腫。在受壓區(qū)附近，由于水腫壓迫了正常軸索細(xì)胞質(zhì)的流動，可見神經(jīng)橫截面增加[14]。神經(jīng)束的特征性蜂窩束可能消失，神經(jīng)束腫脹和水腫在正?；芈暤纳窠?jīng)鞘和外神經(jīng)鞘內(nèi)合并出現(xiàn)異常低回聲。在壓迫區(qū)域內(nèi)，神經(jīng)可因外部壓迫的大小而不同程度地保持腫脹、水腫或扁平[15]。腕管綜合征是目前研究最廣泛、最常見的卡壓性神經(jīng)病，多發(fā)于中年女性慣用手，表現(xiàn)為手掌表面和橈側(cè)3指夜間疼痛、麻木、感覺異常，反復(fù)體力勞動時上述癥狀加重。晚期表現(xiàn)為大魚際肌萎縮，握力下降。腕管包含正中神經(jīng)和屈肌肌腱。在Tinel試驗中，無論是叩擊還是超聲引導(dǎo)探頭壓力施加于受壓部位，都可用于診斷誘發(fā)癥狀。在卡壓病例中，典型的超聲三聯(lián)癥包括正中神經(jīng)增大和遠(yuǎn)端橈骨近端低回聲，屈肌支持帶以及腕管遠(yuǎn)端神經(jīng)凹陷或平坦[17]。使用動態(tài)屈/內(nèi)翻動作可以減少正中神經(jīng)的偏移。各種研究表明，在腕管近端損傷的血管橫截面積大于10～12 mm2為病理原因。與10-mm2閾值（57%的特異性）相比，11-或12-mm2閾值提供了敏感性（99%和94%）和特異性（86%和95%）的最佳組合[18-20]。以神經(jīng)傳導(dǎo)研究為金標(biāo)準(zhǔn)，Klausner 等[21]通過分層造影測量，準(zhǔn)確預(yù)測腕管撞擊的嚴(yán)重程度。

5 周圍神經(jīng)腫瘤或瘤樣病變的超聲表現(xiàn)

周圍神經(jīng)腫瘤通常是良性的，由2 種主要的組織學(xué)類型構(gòu)成，神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤[22]。兩者都可能以單發(fā)或多發(fā)病變的形式出現(xiàn)[22]。癥狀包括局灶性的可觸及的腫塊，疼痛及感覺異常，以及較少見的相應(yīng)肌肉組織無力。嚴(yán)重的疼痛、早期的運動障礙或快速生長應(yīng)該引起對惡性腫瘤的高度懷疑[16]。神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤在長軸和短軸圖像上均表現(xiàn)為低回聲梭形或圓形的與母神經(jīng)連續(xù)的病變。神經(jīng)鞘瘤通常位于母神經(jīng)的偏心處，從而取代原神經(jīng)束。相反，神經(jīng)纖維瘤彌漫性浸潤母神經(jīng)，手術(shù)時需行神經(jīng)切除和移植[23]。與張力性纖維瘤相比，神經(jīng)鞘瘤也常表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)囊性改變和血管增生[24]。由中心回聲性纖維化改變和周圍粘液樣低回聲組織構(gòu)成的靶樣外觀常被認(rèn)為是神經(jīng)纖維瘤和叢狀神經(jīng)纖維瘤[25]。但由于在最近的研究中有多達(dá)一半的病例仍不確定，因此最終很難做出區(qū)分[26,27]。

6 其他的臨床應(yīng)用

超聲除了可用于周圍神經(jīng)病的診斷、定性和定位外，還可用于引導(dǎo)局部神經(jīng)阻滯，提高麻醉成功率，降低醫(yī)源性損傷的發(fā)生率[28]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在區(qū)分神經(jīng)源性肌肉痙攣和固定骨骼攣縮畸形方面也顯示出診斷價值[29,30]。此外，超聲引導(dǎo)可對浸潤性轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性周圍神經(jīng)腫瘤進行快速、經(jīng)濟有效的取樣，并可對癥狀性神經(jīng)鞘神經(jīng)節(jié)進行抽吸[14,15,30]。

7 展望與意義

越來越多的高分辨率超聲被用于周圍神經(jīng)病理學(xué)的診斷和評。實時動態(tài)的成像可以直觀地看到超活動度、半脫位，這在評估卡壓綜合征中具有特別的優(yōu)勢，而超聲引導(dǎo)可用于引出確定的神經(jīng)病理性癥狀和體征。在外傷性損傷和腫瘤受累的情況下，現(xiàn)代高頻換能器提供的精細(xì)分辨率可以幫助識別完整和部分神經(jīng)橫斷、創(chuàng)傷后神經(jīng)瘤形成和腫瘤范圍，準(zhǔn)確地在術(shù)前計劃切除或移植物修復(fù)的腫瘤范圍。超聲的應(yīng)用范圍從最初的神經(jīng)源性腫塊和腕管綜合征的檢查等，到如今的創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷、系統(tǒng)性病變的超聲評估，周圍神經(jīng)超聲顯像為臨床提供了不可替代的形態(tài)學(xué)評估手段。