羅春梅 李玉杰 王峻游達(dá) 王 玉 賀紫艷 武 蕾 田雪嬌 彭飛飛

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院2020級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院2021級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北省中醫(yī)院呼吸二科，河北 石家莊 050011)

支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是以氣道慢性炎癥為主要特征的疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的正常生活。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)哮喘患者高達(dá)4570萬(wàn)，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。目前，哮喘的治療以降梯性吸入糖皮質(zhì)激素及長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑復(fù)合劑為主[3]，但長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，部分患者依從性差等問(wèn)題也備受關(guān)注[4]。中醫(yī)治療哮喘可根據(jù)患者個(gè)體差異辨證論治，有效控制哮喘發(fā)作，更被患者廣泛接受。

武蕾教授系第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第三批河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病分會(huì)主任委員，河北省呼吸與健康學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。武蕾教授從事呼吸專業(yè)臨床、教學(xué)及科研工作30余年，在呼吸系統(tǒng)疾病的診療方面造詣?lì)H深，其從“邪伏肺絡(luò)”的角度探尋哮喘的中醫(yī)病因病機(jī)及治療。我們有幸隨診，受益良多。現(xiàn)將武蕾教授從“邪伏肺絡(luò)”論治哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 基于“邪伏肺絡(luò)”的哮喘病因病機(jī)

1.1 邪伏肺絡(luò)、肺絡(luò)不通為哮喘病機(jī)的關(guān)鍵 伏者，匿藏也，伏邪是指藏匿于體內(nèi)不立即發(fā)病，待時(shí)而發(fā)者，伏邪致病隱匿，使病情隱伏，是疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要因素[5]。《素問(wèn)·生氣通天論》言“冬傷于寒，春必病溫……秋傷于濕，冬生咳嗽”，哮喘也不例外?！栋Y因脈治》總結(jié)“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏與內(nèi)”，認(rèn)為哮喘發(fā)病的原因是痰飲伏邪潛伏于體內(nèi)?！稌r(shí)方妙用》中指出“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結(jié)于肺膜, 內(nèi)外相應(yīng), 一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)”，認(rèn)為哮喘是由于寒痰伏于體內(nèi)，遇外邪引動(dòng)而發(fā)作。由此可見(jiàn)，哮喘的發(fā)生及反復(fù)發(fā)作與伏邪留伏于機(jī)體密切相關(guān)。

武蕾教授認(rèn)為，伏邪留伏的位置主要在肺絡(luò)。肺絡(luò)指布散于肺和肺系的絡(luò)脈[6]，具有滲灌氣血津液、宣發(fā)肅降、調(diào)節(jié)氣機(jī)、氣化、抵御外邪等重要功能[7]。陳夢(mèng)夢(mèng)等[8]指出，肺絡(luò)逐級(jí)細(xì)分的結(jié)構(gòu)與解剖學(xué)中肺臟支氣管樹(shù)即氣管—支氣管—終末支氣管及毛細(xì)血管網(wǎng)的認(rèn)識(shí)基本一致，并指出肺絡(luò)的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺循環(huán)交換氣體及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，運(yùn)行血液、濡養(yǎng)灌溉組織的功能相吻合[8]。葉天士提出肺絡(luò)病具有易入難出、易滯易瘀、易積成形的特點(diǎn)。肺絡(luò)溝通表里內(nèi)外，形態(tài)細(xì)小，易被邪氣入侵，其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)又極易藏邪，令邪氣潛伏難出[9]。邪潛肺絡(luò)，影響其運(yùn)行氣血津液的功能，使肺絡(luò)瘀滯不通。肺絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，宣降失常，氣道攣急，則會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶等哮喘的癥狀[10]。吳浩然等[11]也指出，肺絡(luò)不通是兒童哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。邪伏肺絡(luò)日久凝結(jié)，絡(luò)息成積，使肺絡(luò)從“為用”的功能性病變發(fā)展到“在體”的器質(zhì)性病變，令哮喘趨向不逆。由上可知，邪氣入侵伏于肺絡(luò)可引發(fā)哮喘，伏邪深藏日久難以祛除又使哮喘纏綿難愈。因此，武蕾教授提出邪伏肺絡(luò)、肺絡(luò)不通是哮喘的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 正氣不足、肺絡(luò)陽(yáng)虛為哮喘的根本原因 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》載“邪之所湊，其氣必虛”。武蕾教授認(rèn)為，陽(yáng)氣虛弱是邪伏肺絡(luò)的前提條件。陽(yáng)氣具有生化、溫煦、衛(wèi)外的功能，在御邪中發(fā)揮著重要作用?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！睓C(jī)體陽(yáng)氣充足，肺絡(luò)之陽(yáng)氣可發(fā)揮護(hù)衛(wèi)作用，抵御邪氣入侵，減少哮喘發(fā)生。若素體陽(yáng)虛，或因外邪侵襲、飲食勞倦傷及陽(yáng)氣，或因肺病日久損耗陽(yáng)氣，使肺絡(luò)陽(yáng)虛不能衛(wèi)外，邪氣趁虛而入，加之陽(yáng)虛不能祛邪外出，令邪氣伏藏。國(guó)醫(yī)大師胡廣祥也認(rèn)為，氣陽(yáng)虛弱是哮喘反復(fù)發(fā)作的重要內(nèi)因[12]。此外，機(jī)體氣血津液不足，不能為肺絡(luò)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則肺絡(luò)虛弱失養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案》言“至虛之地，便是留邪之處”，肺絡(luò)空虛，邪氣留伏，并且伏邪進(jìn)一步耗傷機(jī)體陽(yáng)氣，令機(jī)體正氣更加虧虛，形成因虛感邪、因伏致虛的惡性循環(huán)，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此，武蕾教授指出正氣不足、肺絡(luò)陽(yáng)虛是邪伏肺絡(luò)的最根本原因。

1.3 肺絡(luò)伏邪為哮喘的夙根 眾多醫(yī)家認(rèn)為，夙痰伏肺是哮喘的夙根?！秲?nèi)經(jīng)》中指出四季之風(fēng)、寒、暑、濕等邪氣皆可成為伏邪。畢文霞等[13]認(rèn)為，伏邪包括伏風(fēng)、伏寒、伏痰、伏濕、伏燥、伏火、伏瘀等。武蕾教授根據(jù)臨床上患者的癥狀，指出伏風(fēng)、伏寒、伏痰皆為哮喘的夙根，為哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的關(guān)鍵。

1.3.1 伏風(fēng) 武蕾教授認(rèn)為，肺絡(luò)伏風(fēng)是哮喘的夙根，是哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。哮喘發(fā)作的先兆癥狀多為鼻癢、咽癢、打噴嚏、流鼻涕等，此外哮喘常發(fā)作急促，速發(fā)速止，發(fā)作時(shí)有氣道攣急、喉中哮鳴音，甚至呼吸困難等癥狀，符合風(fēng)邪“善行數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則痙”等特點(diǎn)?！峨s病源流犀燭》載“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”，《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)“風(fēng)者，百病之始也”，以上說(shuō)明哮喘發(fā)作與風(fēng)相關(guān)，但觸發(fā)哮喘的“風(fēng)”并非一般的風(fēng)邪，而為“伏風(fēng)”。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云“風(fēng)之傷人，先于皮毛，次入經(jīng)絡(luò)而漸深”，若外風(fēng)不解，將由表及里，由經(jīng)及絡(luò)，深伏于肺，漸成“內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)”。肺絡(luò)伏風(fēng)，疏之不散，息之難平，成為哮喘發(fā)作的夙根，一旦再受外邪侵襲，極易內(nèi)外兩邪相合，阻于肺絡(luò)，令宣降失常，氣道攣急，引發(fā)哮喘。研究顯示，大多數(shù)哮喘患者屬特稟質(zhì)，且有家族遺傳史，汪傳受教授提出此為稟受父母先天之“伏風(fēng)”，平時(shí)潛藏于內(nèi)，每遇對(duì)他人無(wú)礙的刺激性氣味、花粉、塵螨、動(dòng)物皮屑等風(fēng)邪時(shí)，兩風(fēng)相合而誘發(fā)哮喘發(fā)作[14]。再一次證明了伏風(fēng)是令哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。

1.3.2 伏寒 武蕾教授認(rèn)為，肺絡(luò)伏寒是哮喘的夙根，是哮喘遷延難愈的關(guān)鍵?！队卓瓢l(fā)揮》指出：“或有喘疾，遇寒冷而發(fā)?！毕颊叨嗨伢w怕冷，寒冷季節(jié)病情加重，常于夜間、凌晨或受涼后發(fā)作，發(fā)作時(shí)喉中常有哮鳴音等，均符合寒為陰邪、夜間寒盛、寒邪凝滯收引、令肺絡(luò)攣急等特點(diǎn)，以上表明哮喘與寒相關(guān)。此外，中醫(yī)學(xué)又將哮喘稱為“寒癆癥”，認(rèn)為哮喘是由久寒引起的積勞久病，寒久則伏，伏久入絡(luò)，終為肺絡(luò)伏寒，成為哮喘夙根。武蕾教授認(rèn)為，夙根伏寒生成的原因有二，其一為先天伏寒，先天稟賦源于父母，父母素體陽(yáng)虛，其子必寒[15]；其二為后天伏寒，《素問(wèn)·咳論》言“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相盛，中外皆傷，故氣逆而上行”，指出若寒邪久侵機(jī)體，過(guò)用苦寒之品，夏季貪涼飲冷、久吹空調(diào)，則使伏寒內(nèi)生。兩種原因又常相互影響，若伏寒之體再貪涼飲冷、起居無(wú)常，兩寒相感，上干肺絡(luò)，形成肺絡(luò)伏寒，令哮喘經(jīng)久不愈，成為哮喘遷延難愈的關(guān)鍵。柳心[16]指出，寒飲伏肺是哮喘發(fā)病的重要因素，是哮喘氣道重塑的重要環(huán)節(jié)。

1.3.3 伏痰 武蕾教授認(rèn)為，肺絡(luò)伏痰是哮喘夙根，是哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。《癥因脈治·哮病》載“哮病之因，痰飲留伏”，指出哮喘的病因是伏痰留在體內(nèi)?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》言：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”指出哮喘是因體內(nèi)伏痰受外邪引動(dòng)，痰氣交阻氣道，氣道受阻而發(fā)。可以看出伏痰是哮喘發(fā)病的重要因素。伏痰并非狹義的咯吐之痰，而為無(wú)形之痰，平時(shí)潛伏于肺絡(luò)而不發(fā)，形如常人，每受外感、情志、飲食等內(nèi)外因引觸后阻塞氣道，引發(fā)哮喘。伏痰的生成多源于肺、脾、腎三臟，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎主蒸化水液，三臟功能失調(diào)，水液代謝障礙，津液聚集成痰，陳修園亦指出：“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！痹诖嘶A(chǔ)上，武蕾教授認(rèn)為伏痰生成的另一原因?yàn)橥飧猩担焊惺芡庑?，肺氣不宣，令津液凝痰；過(guò)食肥甘，脾失健運(yùn)，令痰濁內(nèi)生；早用酸收，閉門留寇，令痰液內(nèi)結(jié)，最終伏痰循經(jīng)上擾，留于肺絡(luò)。肺絡(luò)伏痰，膠著難化，變化多端，成為哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。李星慧等[17]認(rèn)為“夙痰伏肺”是哮喘夙根，痰伏于肺，肺絡(luò)不通，痰氣搏結(jié)，氣道不暢，引發(fā)哮喘。

綜上所述，武蕾教授認(rèn)為，伏風(fēng)、伏寒、伏痰并為哮喘夙根，是哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的關(guān)鍵。在邪伏肺絡(luò)的過(guò)程中，伏邪既是病因，又是病理產(chǎn)物[18]。風(fēng)、寒、痰伏于肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，夙根伏久入血，令肺絡(luò)瘀滯凝結(jié)，并發(fā)展為器質(zhì)性病變。在此過(guò)程中，正氣也不斷被損耗，造成“正虛—邪伏—正虛”的惡性循環(huán)，使哮喘纏綿難愈。同時(shí)隨著感受外邪的不同及機(jī)體陰陽(yáng)失衡等內(nèi)外環(huán)境的變化，哮喘的表現(xiàn)亦會(huì)發(fā)生改變，可從寒化熱，可化燥傷陰，亦可挾風(fēng)挾濕，令邪氣更加難去，病情更加復(fù)雜。

2 基于“邪伏肺絡(luò)”論治哮喘

武蕾教授提出哮喘的病機(jī)為正氣不足，導(dǎo)致風(fēng)、寒、痰伏于肺絡(luò)，肺絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，宣降失常，氣道攣急發(fā)為哮喘。治療應(yīng)以扶正氣、祛伏邪、通肺絡(luò)為原則，行內(nèi)外綜合治療。

2.1 溫補(bǔ)肺陽(yáng)扶正氣 武蕾教授認(rèn)為，正氣不足是邪伏肺絡(luò)的最根本原因，正氣不足以肺、脾、腎三臟虧虛為主，且尤以肺陽(yáng)虛為主要因素。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥也明確指出，肺陽(yáng)虛是哮喘發(fā)作的主要內(nèi)因[19]。根據(jù)“治肺不遠(yuǎn)溫”的思想，武蕾教授提出哮喘的治療之本為溫補(bǔ)，且以溫肺陽(yáng)為主。溫肺陽(yáng)可有效阻止肺病傳脾及腎的過(guò)程，截?cái)嗉膊∵M(jìn)展[19]。溫肺陽(yáng)常用小青龍湯加減，其中麻黃溫宣，桂枝溫通，干姜溫補(bǔ)，細(xì)辛溫散，五味子溫收，五藥相伍，肺陽(yáng)得溫，外邪自散。若發(fā)展至脾陽(yáng)虛，可見(jiàn)痰稀白、飲食不振、大便稀溏等癥狀，常加用苓桂術(shù)甘湯，以桂枝、茯苓溫陽(yáng)化氣，配以白術(shù)健脾燥濕，培土生金。若哮喘日久，患者出現(xiàn)呼多吸少、動(dòng)則尤甚、夜間喘甚等肺腎陽(yáng)虛癥狀，常合用麻黃細(xì)辛附子湯，以附子溫腎，麻黃散寒，細(xì)辛入少陰引經(jīng)，三藥合用，太少同治，補(bǔ)散兼施。需要注意的是，若患者痰白黏稠不易咳出，或痰白稀量多，或黃白并見(jiàn)，切不可因痰多、黃痰、痰黏而過(guò)用寒涼之品，仍應(yīng)立足于陽(yáng)虛的根本，以小青龍湯為基礎(chǔ)方，酌加清熱化痰之品治療。

武蕾教授亦善用膏方調(diào)補(bǔ)正氣。以小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、麻黃細(xì)辛附子湯、玉屏風(fēng)散、四君子湯等合用為基礎(chǔ)方，若兼有氣虛者，常加黃芪、白術(shù)、黨參、太子參等；兼有血虛者，常加當(dāng)歸、阿膠、白芍、川芎等；若兼有陰虛者，常加山藥、黃精、熟地黃、枸杞等。并酌情選用阿膠、鹿角膠或龜甲膠等血肉有情之品，加黑芝麻、核桃仁、花生仁等輔料調(diào)節(jié)口感，再加蜂蜜、飴糖、木糖醇煉制收膏。膏方藥味較多，可同時(shí)調(diào)補(bǔ)各臟腑的氣血陰陽(yáng)。且膏方溫補(bǔ)而藥性緩和，可緩而持久的調(diào)補(bǔ)正氣，提高機(jī)體免疫力，減少疾病的發(fā)生，達(dá)到“治病”又“補(bǔ)虛”的作用。

在內(nèi)服藥物的同時(shí)，亦使用穴位貼敷療法。貼敷不拘泥于“三伏貼”和“三九貼”，平時(shí)亦可使用，達(dá)到內(nèi)外兼治的目的。常用麻黃、芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、半夏、白芷等藥物，打碎成粉，用姜汁調(diào)和，取天突、膻中、大椎及雙側(cè)定喘、肺俞、膈俞、腎俞、足三里、豐隆等穴位，每次敷貼4～6 h，達(dá)到振奮諸經(jīng)陽(yáng)氣，祛邪外出，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用。通過(guò)內(nèi)服外敷綜合治療，可使機(jī)體正氣充足，防止外邪入侵，或延緩?fù)庑坝伞胺钡健鞍l(fā)”的過(guò)程，從根源上解決哮喘發(fā)作之因。

2.2 祛除伏邪斷夙根

2.2.1 祛伏風(fēng) 武蕾教授善用辛味藥達(dá)到祛伏風(fēng)的目的，辛能散能行，善于走竄入絡(luò)，能祛肺絡(luò)伏風(fēng)。臨證時(shí)根據(jù)患者寒熱偏向、合并癥的不同，用藥亦有所不同。偏寒者，常用辛溫之防風(fēng)、荊芥、紫蘇葉等。偏熱者，常用辛涼之薄荷、牛蒡子、桑葉、蟬蛻等，其中蟬蛻為蟲(chóng)藥，藥性靈動(dòng)，既能入絡(luò)搜風(fēng)，又能祛瘀通絡(luò)，有血行風(fēng)自滅之意。但對(duì)人體而言，蟲(chóng)藥屬于異體蛋白，容易致敏，故在使用時(shí)要嚴(yán)格控制劑量，從小劑量逐漸增加，每種不超過(guò)10 g，且中病即止。合并鼻炎者，酌加白芷、辛夷、蒼耳子等。合并皮膚瘙癢者，酌加地膚子、當(dāng)歸、白鮮皮等，或合用桂枝麻黃各半湯、麻黃連翹赤小豆湯。鼻癢，連續(xù)打噴嚏、流清水涕者，合用過(guò)敏煎，方中防風(fēng)、銀柴胡使散者祛其邪，烏梅、五味子令收者顧其本，諸藥合用，發(fā)揮祛風(fēng)益氣止癢之功。

2.2.2 祛伏寒 《內(nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)虛則寒”“寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣”，可見(jiàn)寒與陽(yáng)虛密不可分。因此，對(duì)于先天伏寒者，武蕾教授仍以小青龍湯為主方，但要重用細(xì)辛、干姜、五味子，并指出方中細(xì)辛要因人因病情而用，入煎劑常用量為6～15 g才能顯著發(fā)揮其溫化寒飲的作用。小青龍湯是治療寒哮的名方，清·尤在涇在《傷寒貫珠集》中指出：“麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細(xì)辛、干姜，消內(nèi)積之寒飲；芍藥、五味，監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不相格耳。”全方?jīng)]有一味止咳平喘藥，但陽(yáng)氣得助，寒得宣散，咳喘自平。閆偉等[20]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，小青龍湯能有效提升哮喘寒飲蘊(yùn)肺證大鼠體內(nèi)1,25二羥基維生素D3水平，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制哮喘的炎性反應(yīng)，改善哮喘氣道重塑。若在伏寒的基礎(chǔ)上又兼見(jiàn)溫燥之象，常單用麻黃-桂枝、麻黃-細(xì)辛、細(xì)辛-五味子等藥對(duì)，以免過(guò)用辛溫而化燥傷陰。若伏寒較重，常在小青龍湯的基礎(chǔ)上加用附子，取麻黃附子細(xì)辛湯之意，以增強(qiáng)溫里散寒之功。對(duì)于后天伏寒，武蕾教授亦選用苓桂術(shù)甘湯，中陽(yáng)得溫，伏寒自化。并告知患者平時(shí)生活飲食要有節(jié)制，不可過(guò)食寒冷食品、冰鎮(zhèn)飲料、海鮮等，多食平和溫陽(yáng)之品，不可久吹空調(diào)，不可過(guò)度節(jié)食減肥、熬夜晚睡，并要根據(jù)氣候變化及時(shí)添減衣物。

在藥物治療的同時(shí)，常聯(lián)合督灸療法，選用麻黃、半夏、肉桂、細(xì)辛等藥物打碎制成督灸粉，取督脈上的大椎穴至腰俞穴段，隔姜泥灸1.5～2 h，以達(dá)溫陽(yáng)散寒、協(xié)調(diào)諸經(jīng)、平衡陰陽(yáng)的作用。陳萍萍[21]指出，中藥穴位貼敷聯(lián)合督灸治療寒性哮喘療效確切，值得推廣應(yīng)用。

2.2.3 祛伏痰 《證治匯補(bǔ)·痰癥》云“脾為生痰之源”。武蕾教授認(rèn)為，祛伏痰要以健脾為本，常用二陳湯加紫蘇子、厚樸為基本方，方中半夏燥濕化痰，陳皮理氣行滯，兩者相伍，體現(xiàn)了“治痰先治氣，氣順痰自消”的原則，加茯苓健脾滲濕，從根本上杜絕了生痰之源。然而伏痰為頑邪，變化多端，治療上要辨證用藥，屬風(fēng)痰者，痰多清稀有泡沫，合用三子養(yǎng)親湯以祛風(fēng)滌痰；屬熱痰者，痰多色黃質(zhì)黏稠，加瓜蔞、魚(yú)腥草、化橘紅以清熱化痰；屬燥痰者，痰少質(zhì)黏不易咳出，加枇杷葉、百部、麥冬、川貝母以潤(rùn)肺化痰；屬濕痰者，痰多質(zhì)滑，大便偏稀，加麩炒白術(shù)、薏苡仁、山藥以健脾燥濕祛痰；屬頑痰膠固者，加芥子、化橘紅以軟堅(jiān)滌痰。

2.3 通暢肺絡(luò)調(diào)氣機(jī) 伏風(fēng)、伏寒、伏痰相互膠結(jié)，阻于肺絡(luò)，久則肺絡(luò)瘀滯凝結(jié)，肺失宣降，發(fā)為哮喘。根據(jù)“絡(luò)以通為用”的思想，在治療上要重視通暢肺絡(luò)，助肺發(fā)揮正常的宣降功能，使氣機(jī)通暢。在臨床上，武蕾教授常用的通肺絡(luò)法有五：一為宣肺通絡(luò)，當(dāng)邪氣初伏，肺絡(luò)氣機(jī)郁滯，哮喘偶發(fā)或發(fā)時(shí)癥狀較輕時(shí)，常使用辛味藥如防風(fēng)、炙麻黃、桔梗、紫蘇等，肺氣得宣，氣機(jī)通暢。二為解痙通絡(luò)，當(dāng)邪伏日久，肺絡(luò)不通，哮喘頻發(fā)或發(fā)時(shí)癥狀較重時(shí)，非草木藥物可以奏效，常使用蟲(chóng)類藥如地龍、僵蠶、全蝎等，蟲(chóng)藥?kù)`動(dòng)，性善走竄，更善入絡(luò)剔邪，解痙通絡(luò)。三為泄熱通絡(luò)，肺與大腸相表里，當(dāng)肺絡(luò)不通影響大腸氣機(jī)，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便偏干等癥狀時(shí)，常合用宣白承氣湯以清熱通腑，理肺暢中，大便通暢，則肺絡(luò)氣機(jī)通暢。四為理氣通絡(luò)，當(dāng)肺絡(luò)不通，殃及其他臟腑氣機(jī)[22]，出現(xiàn)胸部憋氣、情志不暢等癥狀時(shí)，常加理氣解郁藥物如柴胡、郁金、香附等，氣機(jī)調(diào)暢，壅塞之氣可散。五為活血通絡(luò)，當(dāng)伏邪日久入血，肺絡(luò)瘀滯，出現(xiàn)舌質(zhì)暗紅，口唇、爪甲紫紺等癥狀時(shí)，此為哮喘后期，常合用活血通絡(luò)藥物如桂枝茯苓丸或丹參、川芎、赤芍等。

3 典型病例

張某，男，45歲，職員。2021年4月9日初診。主訴：間斷咳嗽、胸悶9年，加重2年。現(xiàn)病史：患者9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”。近2年自覺(jué)哮喘發(fā)作次數(shù)頻繁?？淘\：咳嗽，咯痰，痰白質(zhì)稀有泡沫，咳后胸悶氣短，打噴嚏、流清涕、眼癢，遇冷空氣時(shí)易發(fā)作，平素畏寒喜暖。納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白滑，脈沉。母親有哮喘病史。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病，辨證為風(fēng)寒哮。治宜溫肺散寒，祛風(fēng)平喘。方選小青龍湯合過(guò)敏煎加減。處方：柴胡10 g，烏梅10 g，五味子10 g，陳皮15 g，清半夏10 g，茯苓15 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，炙麻黃10 g，炒苦杏仁10 g，干姜6 g，細(xì)辛6 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，菊花15 g，薄荷(后下)10 g，炒蒼耳子10 g，白芷10 g，辛夷10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。并行穴位貼敷，藥用麻黃12 g，芥子21 g，細(xì)辛9 g，甘遂12 g，延胡索30 g，清半夏15 g，白芷15 g，打碎成粉，用姜汁調(diào)和，敷貼于天突、膻中、大椎及雙側(cè)定喘、肺俞、膈俞、腎俞、足三里、豐隆，貼敷4 h，每日1次。2021年4月16日二診，訴胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，打噴嚏、流清涕、眼癢較前減輕，仍咳，痰白質(zhì)稀，舌淡紅，苔白，脈沉。初診方去薄荷、菊花，加百部15 g、紫菀10 g。7劑，煎服法同前。繼續(xù)按初診方行穴位貼敷，每日1次。2021年4月23日三診，咳嗽減輕，胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯打噴嚏、流清涕、眼癢，舌淡紅，苔白，脈沉。繼用二診方7劑鞏固療效。隨訪3個(gè)月，無(wú)明顯哮喘發(fā)作。

按：本例患者母親有哮喘病史，說(shuō)明其屬特稟質(zhì)，稟受母親先天之伏風(fēng)，加之其病程日久，畏寒喜暖，說(shuō)明肺絡(luò)陽(yáng)虛，伏寒已生；再加其哮喘遇冷發(fā)作，咯稀白泡沫痰，苔白滑，脈沉，皆屬風(fēng)寒，故診斷為風(fēng)寒哮。治以溫肺散寒，祛風(fēng)平喘為主。方以小青龍湯合過(guò)敏煎加減治療，方中細(xì)辛、干姜、五味子三藥聯(lián)用取小青龍湯之意，溫肺散寒，化痰平喘；防風(fēng)、柴胡、烏梅、五味子祛風(fēng)止癢，益衛(wèi)固本；陳皮、清半夏、茯苓、炙甘草健脾化痰，杜絕生痰之源；防風(fēng)祛風(fēng)解表，為治風(fēng)之要藥，荊芥解表散風(fēng)，為芳香升和之品，兩藥相伍，使祛散風(fēng)邪之功更捷；炙麻黃宣肺，炒苦杏仁降氣，二者一宣一降，使肺絡(luò)氣機(jī)通調(diào)；蟬蛻、僵蠶、地龍?zhí)扌八呀j(luò)，解除痙攣，通暢肺絡(luò)；炒蒼耳子、白芷、辛夷、薄荷疏風(fēng)散寒，宣通鼻竅；菊花疏風(fēng)清熱止眼癢。加穴位貼敷以振奮諸經(jīng)陽(yáng)氣。內(nèi)外同治，令內(nèi)風(fēng)得息，伏寒得散，痰濁得化，肺絡(luò)得通，咳喘自平。二診時(shí)，患者胸悶氣短、打噴嚏、流清涕、眼癢好轉(zhuǎn)，考慮前方奏效，仍有咯痰，痰白質(zhì)稀，去菊花、薄荷，加百部、紫菀增強(qiáng)止咳化痰之功，再加穴位貼敷以祛邪外達(dá)。三診時(shí)患者諸癥減輕，繼續(xù)二診方鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

武蕾教授基于“邪伏肺絡(luò)”理論認(rèn)為，哮喘病機(jī)為正氣不足，風(fēng)、寒、痰伏于肺絡(luò)，令肺絡(luò)不通，肺失宣降，氣道攣急。伏風(fēng)、伏寒、伏痰并為哮喘夙根，是哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的關(guān)鍵。在臨床治療中，要謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，審證求因，依法立方，提出治療哮喘要溫補(bǔ)肺陽(yáng)扶正氣，祛除伏邪斷宿根，通暢肺絡(luò)調(diào)氣機(jī)，并配合中醫(yī)外治法，臨床療效滿意，為運(yùn)用“邪伏肺絡(luò)”理論論治哮喘提供了新思路，新方法。