李佳芹 ，畢愛玲 ，2，畢宏生 ，2

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，山東省眼病防治研究院，山東省眼視光與青少年視力低下防控臨床醫(yī)學(xué)研究中心，山東省視覺智能工程技術(shù)研究中心，山東省兒童青少年健康與近視防控研究院，山東省中西醫(yī)結(jié)合眼病防治重點實驗室

睫狀體是葡萄膜的中間部分，前接虹膜根部，后以鋸齒緣為界與脈絡(luò)膜相互移行［1］。睫狀肌起源于鞏膜突及其周圍結(jié)締組織，是睫狀體的主要構(gòu)成部分。作為眼部調(diào)節(jié)的主要肌肉，睫狀肌通過神經(jīng)支配控制晶狀體的形態(tài)改變，從而使視物清晰。隨磁共振成像（MRI）、超聲生物顯微鏡（UBM）［2］、前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）［3］等高分辨率設(shè)備的應(yīng)用，睫狀肌的功能結(jié)構(gòu)已逐漸明確。長時間視近時，副交感神經(jīng)支配增加［4］，使睫狀肌持續(xù)收縮［5］，引起調(diào)節(jié)痙攣，調(diào)節(jié)滯后增加［6］，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值（AC/A）增加［7］，誘發(fā)假性近視［8］，導(dǎo)致近視發(fā)生。在近視發(fā)展過程中，睫狀肌厚度［9］及形態(tài)結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變［10］。在近視發(fā)生發(fā)展的過程中，睫狀肌表現(xiàn)出增厚的形態(tài)特征?，F(xiàn)將睫狀肌與近視的關(guān)系相關(guān)研究進展綜述如下。

1 睫狀肌功能結(jié)構(gòu)異常與近視的關(guān)系

眼睛是一個精密的光學(xué)系統(tǒng)，中心視覺分辨、精確視覺聚焦、圖像追蹤及圖像穩(wěn)定均在視力調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮重要作用。睫狀肌是眼部調(diào)節(jié)的主要肌肉，可在神經(jīng)支配下快速收縮、舒張，牽拉晶狀體進行不同程度的形態(tài)變化，迅速對不同距離事物進行視覺聚焦，精確達到視物清晰效果。在視近物過程中，睫狀肌收縮使晶狀體彎曲度增加，改變眼睛屈光力，使近處物體的光線投射到視網(wǎng)膜上。在近視發(fā)展過程中，睫狀肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生變化。

1.1 睫狀肌痙攣與近視的關(guān)系 近視發(fā)病的調(diào)節(jié)學(xué)說［11-13］認為：長期近距離用眼者的睫狀肌長時間持續(xù)收縮，導(dǎo)致睫狀肌痙攣。調(diào)節(jié)痙攣導(dǎo)致眼調(diào)焦的準(zhǔn)確性不足，導(dǎo)致患者視遠時，遠處物體成像于視網(wǎng)膜之前，形成視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)，造成假性近視。人眼通過改變晶狀體的屈光力使近處物體聚焦于視網(wǎng)膜上的能力稱為調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)滯后是眼睛實際調(diào)用的力小于調(diào)節(jié)刺激的量，使物象成像在了視網(wǎng)膜之后?；颊咭暯鼤r，使眼睛存在正相對調(diào)節(jié)和負相對調(diào)節(jié)下降、調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)靈敏度下降等調(diào)節(jié)參數(shù)的改變，物體成像于視網(wǎng)膜后方，形成視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)。另外，離焦?fàn)顟B(tài)產(chǎn)生的模糊像對視網(wǎng)膜產(chǎn)生一個刺激作用，在視網(wǎng)膜—脈絡(luò)膜近視機制中，產(chǎn)生眼軸對焦生長的神經(jīng)遞質(zhì)或者生長因子［14-15］，使眼軸增長，導(dǎo)致軸性近視發(fā)生和發(fā)展。近視調(diào)節(jié)時，睫狀肌運動減少［16］，視近時，睫狀肌在副交感神經(jīng)支配下，產(chǎn)生約20 D調(diào)節(jié)力；視遠時，睫狀肌在交感神經(jīng)支配下，產(chǎn)生較小調(diào)節(jié)力，約1.5 D［17-18］。因此，在持續(xù)視近過程中，副交感神經(jīng)支配的增加會使睫狀肌持續(xù)收縮，誘發(fā)假性近視，參與近視的發(fā)生發(fā)展［19-20］。

1.2 睫狀肌增厚與近視的關(guān)系 睫狀肌增厚、收縮不良可能是兒童及成人視近時屈光不正調(diào)節(jié)異常的原因之一。較厚的睫狀肌與兒童和成人視近時屈光不正之間存在相關(guān)性。OLIVEIRA等［21］通過測量無眼內(nèi)手術(shù)史或使用抗青光眼藥物患者的 75 只眼的軸向長度及鞏膜突后 2（CMT2）、3 mm（CMT3）厚度，發(fā)現(xiàn)睫狀體厚度隨著軸向近視的增加而增加，證實成人近視者的睫狀體后段比非近視受試者的睫狀體后段更厚的研究。BAILEY等［22］以8～15歲的兒童為研究對象，同樣測量其眼軸長度以及鞏膜突后CMT1、CMT2和CMT3厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)軸向長度較長的眼睛具有較厚的睫狀體，因此得出結(jié)論睫狀體厚度（ CBT） 與學(xué)齡兒童的屈光不正相關(guān)。PUCKER等［23］研究發(fā)現(xiàn)，近視兒童的睫狀肌后部（CMT2 和CMT3）纖維較粗，即屈光不正與不同肌肉區(qū)域的睫狀肌厚度之間存在關(guān)系。FERNANDEZ-VIGO等［24］應(yīng)用掃描源光學(xué)相干斷層掃描（SS-OCT）測量了495 例受試者的 495 只眼的顳和鼻象限睫狀肌長度（CML）、睫狀肌面積 （CMA） 和 CMT1、CMT2 和CMT3睫狀肌厚度，研究結(jié)果顯示屈光不正與 CML（OR=-0.519；P＜0.05）及 屈 光 不 正 與 CM 厚 度（OR≥-0.386；P＜0.001）或 CMA（OR=-0.538）間存在負相關(guān)。

CEVHER等［25］使用超聲生物顯微鏡（UBM）比較單側(cè)近視屈光參差患者的正常對側(cè)眼與弱視眼的睫狀肌厚度（CMT），結(jié)果表明單側(cè)近視屈光參差患者的患眼CMT較健康眼更厚。由此可見，增厚、收縮不良的睫狀肌可以作為兒童及成人視近調(diào)節(jié)異常的標(biāo)志。

對于睫狀肌厚度與屈光不正近視的關(guān)系，另有部分研究結(jié)論不同。ZHANG等［26］通過ArcScan Insight ? 100 分析 50例近視成人右眼 CMT1、CMT2和 CMT3處厚度數(shù)據(jù)，得出睫狀肌厚度與眼睛的軸向生長變化沒有關(guān)系。XIE等［27］通過評估屈光狀態(tài)對睫狀肌的影響，觀察到隨著球面等效屈光不正增加，鼻腔和顳骨睫狀肌最大厚度（CMTMAX）有增加的定性趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。由此推測，睫狀肌增厚可能與眼睛軸性近視的相關(guān)性較小，而對于衡量睫狀肌增厚只測量其最厚處的檢測方法還有待擴大樣本量進行探究，確定其是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。動物模型中睫狀肌增厚與近視的關(guān)系與人類表現(xiàn)出的近視伴隨睫狀肌增厚或體積增大的結(jié)果有些許的差異。近視豚鼠在達到與成人屈光不正和眼軸長度相同比例情況下，豚鼠睫狀肌的體積、長度和厚度均隨著年齡的增長而顯著增加。在豚鼠生長發(fā)育過程中，睫狀肌在生長過程的前20天出現(xiàn)增生、伴有肥大，在20～90天轉(zhuǎn)變成肥大［28］。這說明睫狀肌的生長發(fā)育在各個正常個體中是有共同的良好的生長機制，并且肥大階段的出現(xiàn)也奠定了可能出現(xiàn)睫狀肌增厚這一結(jié)果的基礎(chǔ)，這一定程度上排除了生長方式差異相關(guān)因素引起的實驗結(jié)果差異。PUCKER等［26-27］觀察了對豚鼠視覺發(fā)育過程中的睫狀肌組織和細胞變化，在形覺剝奪誘導(dǎo)的豚鼠近視模型中，豚鼠眼軸增長，睫狀肌細胞萎縮、生長受到抑制。

到目前為止，學(xué)界對于導(dǎo)致睫狀肌增厚的機制尚不清楚，睫狀肌厚度與近視發(fā)展之間的因果關(guān)系也未有定論。睫狀肌厚度的增加會改變阻礙赤道伸展的機械特性，從而促進近視的發(fā)展［29］。有研究［30］發(fā)現(xiàn)，較厚的睫狀體形態(tài)會抑制高頻調(diào)節(jié)微波動。調(diào)節(jié)中的高頻和低頻波動伴隨著眼壓的脈動變化，假設(shè)視覺信息處理作用包括視網(wǎng)膜對眼睛焦點的控制，那隨著睫狀體厚度的增加，調(diào)節(jié)性微波動和眼壓脈動的幅度下降將可能是導(dǎo)致高眼壓和刺激近視眼生長相關(guān)的因素［31］。睫狀肌增厚伴隨著眼球赤道部及眼壓的變化，但是目前的研究多處于生物個體，未來探究睫狀肌增厚與近視進展之間的關(guān)系，可嘗試從細胞水平和分子水平探究近視眼睫狀肌、眼壓與眼球赤道部變化的整體機制。了解產(chǎn)生此種解剖變化的潛在機制對近視的治療和預(yù)防，甚至對其他眼病（如老花眼、青光眼和調(diào)節(jié)功能障礙）也具有重要的臨床意義。

在形覺剝奪豚鼠近視模型中，由形覺剝奪引起的眼球軸向伸長導(dǎo)致睫狀肌生長受到抑制，此類豚鼠模型呈現(xiàn)睫狀肌的長度顯著更短，鏡下觀察細胞亮度顯著降低的特點［28，32］。BOWREY等［33］進行了關(guān)于周邊視網(wǎng)膜離焦對近視的影響的探究，發(fā)現(xiàn)豚鼠散焦引起的近視加速了視乳頭周圍的伸長，而周圍幾乎沒有變化。或許形覺剝奪的近視豚鼠模型也存在類似機制，通過加速眼軸增長，抑制眼睛赤道生長，從而達到眼睛屈光不正近視。關(guān)于形覺剝奪誘導(dǎo)近視豚鼠模型中睫狀肌改變與人類近視睫狀肌變化差異仍需進一步的研究。

1.3 睫狀肌纖維生長異常與近視的關(guān)系 從組織學(xué)角度，睫狀肌由三種不同走行方向的纖維構(gòu)成，分別是縱行纖維、環(huán)形纖維和放射纖維?？v行纖維在鞏膜前面并平行于鞏膜，在外側(cè)前后排列走行；環(huán)行纖維跟隨虹膜在內(nèi)側(cè)前端平行于角膜緣走行；放射纖維在縱行纖維、環(huán)形纖維兩者之間斜行，形成緊密連接［1］。

FLUGELl-KOCH 等［2］使用 UBM對人類睫狀肌細小帶狀纖維進行了可視化分析，結(jié)果顯示細小帶狀纖維（MAZ）起源于相鄰色素上皮和睫狀肌的結(jié)締組織纖維，并且起源部位的許多傳入終端最終連接在環(huán)狀睫狀肌的內(nèi)在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)?？拷h(huán)狀睫狀肌部分的位置和神經(jīng)連接可以為穩(wěn)定和重新調(diào)整焦點提供基礎(chǔ)，以實現(xiàn)快速和微調(diào)的調(diào)節(jié)。RICHDALE等［34］對91例成人進行眼部參數(shù)與年齡、屈光不正和調(diào)節(jié)的關(guān)系評估，結(jié)果顯示睫狀肌環(huán)直徑與近視屈光不正相關(guān)。近視兒童比非近視兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)引起的軸向伸長更大［35］。在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，眼軸長度更大的眼睛的睫狀肌明顯更長。并且，近視受試者在調(diào)節(jié)過程中顯示睫狀肌運動減少［16］。據(jù)文獻［23］報道，屈光不正近視的睫狀肌增厚是具有區(qū)域性的。但是，目前還沒有一項關(guān)于睫狀肌含有不同纖維類型的各個不同區(qū)域的功能與屈光不正之間關(guān)聯(lián)的研究，此研究方向有待研究者們進一步探究。

2 睫狀肌麻痹劑在近視治療中的應(yīng)用

最新研究［36］發(fā)現(xiàn)，藥物是近視最有效的干預(yù)措施，其中毒蕈堿受體拮抗劑治療近視效果最好。毒蕈堿受體拮抗劑中最常用的藥物是阿托品（atropine）和哌侖西平（Pirenzepine），目前，臨床已逐漸減少哌侖西平在近視治療中的應(yīng)用。阿托品是一種睫狀肌麻痹劑，可通過阻斷乙酰膽堿與毒蕈堿受體結(jié)合，阻斷副交感神經(jīng)對平滑肌的支配，緩解睫狀肌痙攣，發(fā)揮近視治療作用［37］。低濃度阿托品可有效緩解近視的發(fā)展，且安全性較好［38］，但其療效和最佳應(yīng)用濃度仍不確定。一項為期1年低濃度阿托品治療近視進展的隨機、雙盲、對照研究［39］中，與對照組比較，采用 0.05%、0.025%及0.01%的阿托品滴眼液或安慰劑滴眼液的阿托品治療組均有不同程度控制近視進展效果，其中0.05%阿托品滴眼液的控制近視進展效果最明顯。研究［40］顯示，低濃度阿托品第2年的應(yīng)用效果優(yōu)于第1年，尤其是0.01%濃度，隨著時間的推移有穩(wěn)定進展的作用，并且第2年末各種低濃度阿托品療效差異變小。另外，一項關(guān)于阿托品治療近視的五年臨床試驗［41］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.01%的阿托品在減緩近視進展方面更有效，視覺不良作用更小。關(guān)于阿托品濃度對近視的療效，0.05% 阿托品短期療效更好，0.01%阿托品長期療效最安全穩(wěn)定。

在臨床治療過程中，阿托品可能會引起睫狀肌麻痹、瞳孔擴大，并伴隨引起畏光、視物模糊、近距離工作困難等不良反應(yīng)［42］。治療過程中0.01% 的阿托品不良反應(yīng)最小，0.05% 阿托品的療效最好。研究［43］發(fā)現(xiàn)，低濃度阿托品會誘導(dǎo)近視患者的脈絡(luò)膜增厚，影響治療效果。

綜上所述，睫狀肌的結(jié)構(gòu)功能及形態(tài)改變與近視的發(fā)展密不可分。近視患者睫狀肌發(fā)生痙攣，導(dǎo)致眼調(diào)節(jié)滯后、視網(wǎng)膜離焦；睫狀肌增厚導(dǎo)致患者眼軸長度變長，視近時屈光不正；睫狀肌纖維生長異常導(dǎo)致睫狀肌功能改變，參與近視的發(fā)展。睫狀肌形態(tài)參數(shù)的改變可作為預(yù)測近視發(fā)展或評估近視進程的有效指標(biāo)。睫狀肌麻痹劑阿托品可有效緩解近視的進展。后續(xù)還需進一步了解近視發(fā)展過程中睫狀肌結(jié)構(gòu)功能改變的具體作用機制，尋找不良反應(yīng)少且有效緩解睫狀肌痙攣的近視治療方法。