覃倩倩 黃麗濤 李敏華 潘蘭 劉永輝

中國于2015年實行全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）政策以來，明確規(guī)定擬從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)學類相應(yīng)專業(yè)本科及以上學歷的臨床類醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生均需完成住培。住培是中國醫(yī)學生臨床學習的重要組成部分，是培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療水平的重要方式之一，也是主要針對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面的訓練[1]。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院于2015年成為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地并取得一定成績，由于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院作為高校的附屬單位，承擔的教學任務(wù)繁重，學員種類多，學員的學歷不一致、所接受醫(yī)學知識的畢業(yè)院校的教學模式不同、工作經(jīng)驗不同，理論知識和在臨床上輪轉(zhuǎn)的時間不同等客觀條件造成了學員之間的臨床能力不在同一水平上[2]，在教學的過程中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學方式不利于醫(yī)學人才的培養(yǎng)，長期如此，勢必會造成一部分學員在住培結(jié)束后，對臨床的診療思維不清晰，尤其是在住院病房輪轉(zhuǎn)中過于依賴現(xiàn)代醫(yī)學中的輔助檢查，而輕中醫(yī)辨證論治，因而間接性導致學員在住培結(jié)業(yè)后對中醫(yī)診療過程仍模糊不清，思路混亂，不能對疾病進行很好的辨證分型，更不能準確地遣方用藥，嚴重地影響了臨床工作[3]，達不到預期的人才培養(yǎng)目標。而腦病科是廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住培學員在培訓階段必輪的科室之一，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)健委住培的相關(guān)政策而制定的培養(yǎng)方案中，要求輪轉(zhuǎn)腦病科的學員需掌握以下病種：中風、眩暈、頭痛、郁證、癇證、顫證、癡呆、痿證、不寐等腦病科相關(guān)病證的病因病機、辨證論治。腦病科是一門獨立的亞專業(yè)學科，有其特殊性和復雜性，很多學員在入科前，乃至在本科學習階段均很少接觸該學科內(nèi)容，且學員的基礎(chǔ)知識個體差異大，如果采用傳統(tǒng)的統(tǒng)一教學模式，以帶教老師為中心，實行無論學員的基礎(chǔ)水平如何均統(tǒng)一采取集體進行授課、集體進行病例分析講解、集體進行觀摩操作的灌輸式教學方式。導致學生缺乏主動思考的積極性，缺少與教師的互動性，缺乏實時動手操作的機會[4]。則難以達到國家要求的住培教學目的，不利于學員的個性發(fā)展[5]，為響應(yīng)國家號召，培養(yǎng)高水平的醫(yī)療人才，結(jié)合廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科的實際情況開展分類分層教學，筆者結(jié)合廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的實際教學條件及近年來個人的教學管理經(jīng)驗，提出實行分類分層教學有利于培養(yǎng)高層次質(zhì)量的住培醫(yī)師，并總結(jié)分類分層教學在腦病科中的實踐與應(yīng)用。

1 分類分層教學的概念

分類分層教學最早由歐美的發(fā)達國家提出，隨后引入發(fā)展中國家的一種新型醫(yī)學教育的教學方式。其根據(jù)學員的教育背景、年齡、性別、對知識的掌握情況，將學員和教學內(nèi)容分為若干層次，使教學內(nèi)容、教學目標、教學方法更符學員的知識水平和其能夠接受的能力[6]。最初在美國、英國等發(fā)達國家實踐，隨后逐漸發(fā)展至其他發(fā)達國家與發(fā)展中國家。由于每位臨床醫(yī)師在理論基礎(chǔ)知識、技能操作能力、臨床思維等方面均存在差異，因此要求臨床教師在保證基本教學大綱的前提下，根據(jù)分類分層教學的分類標準，對進行分類后的臨床醫(yī)師設(shè)立不同的教學目標，并制定出不同的教學方法，安排授予學員當前能力欠缺的教學內(nèi)容[7]，從而實行分類分層教學。

2 實行分類分層教學的意義

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院作為高校附屬單位，其所承擔的教學任務(wù)繁多，教學的學員種類多。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教學的主體學員分別有以下四類：本科實習生、住培學員、專碩型研究生、進修學員。本科實習生主要是通過全國高等院?？荚囘x拔進入醫(yī)學院校就讀的全日制本科醫(yī)學生，非臨床類專業(yè)一般為四年制，臨床類專業(yè)為五年制，學校將本科學習的最后一年安排至教學醫(yī)院進行臨床科室輪轉(zhuǎn)學習，該類學員的特點是無臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實，操作能力差，但由于初入臨床，對臨床知識較為好奇，學習態(tài)度端正，對臨床上的工作感到新鮮好奇，部分學員表現(xiàn)出相對好學的學習態(tài)度，可將該類學員歸為同一層次進行教學，但隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學人才的學歷要求較高，大多數(shù)選擇就讀研究生學歷，因此目前臨床實習與復習考研的沖突逐步加劇，面對該類學員的培養(yǎng)充分協(xié)調(diào)好臨床實習與復習考研之間的矛盾尤為重要[8]。住培學員多數(shù)為應(yīng)屆全日制本科畢業(yè)生、應(yīng)屆全日制學術(shù)型醫(yī)學臨床類研究生或已有1～2年臨床經(jīng)驗的初級醫(yī)師，該類學員的主要特點是有一定的臨床經(jīng)驗，但尚不豐富，有基本的臨床思維，理論知識較本科實習生扎實，能掌握基本的操作，但缺少對科研能力的培養(yǎng)，可將該類學員劃分為同一層次教育。專碩型研究生主要是通過全國研究生考試選拔而在臨床科室輪轉(zhuǎn)學習的全日制碩士醫(yī)學生，該類學員亦掌握有一定的臨床經(jīng)驗及操作能力，但由于該類學員的培養(yǎng)方向上除了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師所具備的條件外，還需要培養(yǎng)其擁有研究能力，掌握一定的科研基礎(chǔ)知識，經(jīng)研究所學的知識應(yīng)用于臨床，基于以上因素可將該類學員作為同一層次進行教學。進修學員主要是來自下級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員，相對于上述三類的學員，該類學員的特點主要表現(xiàn)為，其臨床經(jīng)驗相對豐富，有一定的臨床思維，有能力進行獨立執(zhí)業(yè)，專業(yè)性較強，進修的目的在于加強本專業(yè)學科的知識，學習本專業(yè)學科的技能操作，因此將該類學員作為同一層次而更好地進行教學任務(wù)?；趯W員的學歷、臨床基礎(chǔ)知識水平、臨床經(jīng)驗、技能操作能力、培養(yǎng)的目標均不在統(tǒng)一水平上，故而可在全面了解學員的基礎(chǔ)上進行分類及分層次教學，有針對性地實現(xiàn)教學目標，采用分類分層教學，可以直接明確不同類別學員的薄弱項，針對性地實行教學，能夠更快提高學員的臨床知識水平，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。目前學員們學習的方式主要是以科室輪轉(zhuǎn)為主，但學員們輪轉(zhuǎn)的周期有限，因此能夠“對癥施教”是提高教學質(zhì)量與效率的重要方式之一。

3 如何實行分類分層教學

3.1 明確分類分層教學目標

每月輪轉(zhuǎn)廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科的學員有以下四類：本科實習生、住培學員、專碩型研究生、進修學員。根據(jù)每類學員所具備的學習能力，以及當前所需的臨床技能，而分別制定出不同的教學目標。本科實習生為醫(yī)學院校中學習第五年的應(yīng)屆畢業(yè)生，剛從課堂走入臨床，臨床經(jīng)驗幾乎為零，因此該類學員的教學目標為加深臨床理論知識，了解常見疾病的臨床表現(xiàn)，掌握簡單、風險低的技能操作，以及了解醫(yī)療機構(gòu)的基本運行程序。大多數(shù)住培學員有過臨床實習的經(jīng)驗，對常見疾病有一定的了解與認識，故應(yīng)當在此基礎(chǔ)上掌握常見疾病的診斷與治療，掌握基礎(chǔ)的常規(guī)穿刺技能操作，以及掌握臨床常見輔助檢查的判讀等基礎(chǔ)臨床能力。專碩型研究生除了掌握在臨床上常見的疾病診斷與治療外，還需要著重了解疾病發(fā)生發(fā)展的機制、病因病機，以及使用藥物的藥理機制，專碩型研究生的培養(yǎng)目標是要成為有科研能力的臨床型人才，因此還需掌握有一定的臨床科研能力，科研能力是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進步的基石。進修學員多為專科進修，有一定的臨床能力及臨床思維，同時對腦病科這門學科有一定的認識，該類學員重在深入掌握腦病?？浦R，對腦病科的疾病進行快速診斷與治療，掌握腦病專科的輔助檢查、當前腦病知識在國內(nèi)外的動態(tài)研究成果等。明確分類分層教學的目標是精準實行分類分層教學的重要前提，也是在實踐分類分層教學之中必不可缺的，帶教教師需要明確自己所帶學員的培訓目標和內(nèi)容[9]，方可實行精準教學，達到預期的培養(yǎng)目標。

3.2 明確分類分層教學內(nèi)容

明確分類分層教學內(nèi)容是實行分類分層教學模式的重要環(huán)節(jié)之一。由于學員的教學目標不相同，教學內(nèi)容亦有不同的側(cè)重點。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科要求每周對本科實習生開展教學活動，其形式主要以帶教教師授課及以學生為中心，以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）為主，帶教教師主要是授予理論知識，并將學生在進入臨床實習前在課堂上所學習到的理論知識進行重溫，同時結(jié)合科室患者的臨床表現(xiàn)，將理論知識與臨床案例相結(jié)合，加深學生對疾病的掌握。以及安排教學查房活動，將知識活用于臨床，體現(xiàn)學以致用。住培學員則要求每周進行病例分析分享，或解讀最新的臨床指南，要求住培學員自行選擇主題或根據(jù)個人的研究方向進行選題，并將討論的內(nèi)容做成課件，進行匯報，并安排有指導老師進行點評，引導住培學員們參與討論，調(diào)動學習的氛圍。專碩型研究生除了掌握腦病科常見疾病的診斷與治療方式外，還需掌握有一定的科研能力，科研和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)才是專碩型研究生教育的核心內(nèi)容[10]，故廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科于每周安排科室的專職科研人員以小講課的形式，幫助學員們學習腦病科相關(guān)疾病的最新研究成果，以及開展如何查閱文獻、書寫論文等科研能力的學習專題以提高科研水平。進修學員需要掌握腦病科常見疾病的診斷和治療方式，以及了解國內(nèi)外最新的臨床研究成果外，還需側(cè)重掌握腦病科常用的操作技能，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科每月定期開展?？萍寄芘嘤枺缌夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈的復位手法、神經(jīng)系統(tǒng)定位定性的查體方法等專科技能。明確各類各階層學員當前的薄弱環(huán)節(jié)，明確教學的目的，從而方可實行有針對性的因材施教，提高培養(yǎng)臨床醫(yī)療人才的質(zhì)量。

3.3 明確分類分層教學方式

按照分類分層教學的準則所劃分的不同層次的群體學員，其教學目標不同，教學方式亦當有所改變，臨床教師按照教學大綱的要求，對不同能力的臨床學員設(shè)立不同水平的教學目標以作為分層教學[11]。因此針對輪轉(zhuǎn)廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科的學員主要采取以下的教學方式。本科實習生、尚未獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住培學員與專碩型研究生在臨床上以跟值為原則，將學員分配至具備帶教資格的臨床一線醫(yī)師共同分管患者，臨床帶教教師起到引導及指導的作用，在確保臨床安全的前提下，放心讓學員上手操作，做到放手不放眼，授人以魚不如授人以漁。獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和院內(nèi)處方權(quán)的住培學員與專碩型研究生，以及獲取院內(nèi)處方權(quán)的進修醫(yī)師，鼓勵單獨值班為原則，安排獨立分管患者，同時由中級職稱以上的臨床醫(yī)師帶領(lǐng)查房查缺補漏，進而可以快速提升學員的臨床能力以及培養(yǎng)學員的醫(yī)師責任感，按照上述的準則進行教學分層，明確落實各個層次的教學目標及教學方式，將每一類學員都兼顧到位，整體提升基地的教學質(zhì)量與水平。

3.4 明確分類分層考核形式

考核貫穿于醫(yī)學生涯的整個過程，目的在于通過考核，促進完成教學標準所所制定的目標，幫助學員規(guī)范化醫(yī)療行為[12]，考核還可以評估學習成效，以便結(jié)合實際對住培工作質(zhì)量不斷作以改進[13]?？己酥饕獓@采集病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的判讀、腰椎穿刺術(shù)、醫(yī)患溝通等臨床常見的內(nèi)容，根據(jù)分類分層教學的目標，采用分層的考核標準。本科實習生側(cè)重考核采集病史的能力，如：采用標準化病人（standardized patients，SP）問答或情景演練的考核形式。住培學員、專碩型研究生則重點考核臨床能力的基本功，包括對接診新收入院的患者能力、典型病例的診斷與處理、常規(guī)的臨床技能操作、神經(jīng)系統(tǒng)的查體、檢驗結(jié)果的判讀、常見的危重癥搶救措施以及基本的醫(yī)患溝通能力，采用模型及情景演示的形式進行考核。進修學員考核的內(nèi)容主要側(cè)重于對?？撇±姆治?、?？萍寄艿牟僮鳎ㄈ纾毫夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈的復位手法）、采用真實的臨床患者考察醫(yī)患溝通的能力以及綜合能力的醫(yī)者素養(yǎng)?？己水敯哑綍r的學習態(tài)度，輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)納入考核成績之中，而不是采用以往“一考定生死”的模式，臨床帶教教師應(yīng)在學員輪轉(zhuǎn)期間及時發(fā)現(xiàn)其學習難點或錯誤，以便能夠及時指導與糾正，明確考核的形式，有助于在臨床帶教的過程中進一步明確各分層分類學員的教學目標，發(fā)現(xiàn)學員自身所存在的問題，及早糾正自身存在的缺點或補足自身的不足之處，明確問題所在，而做到因材施教，達到教學目的，培養(yǎng)高質(zhì)量臨床醫(yī)師。

4 小結(jié)

醫(yī)學衛(wèi)生人才想要擔起守護人類健康的重任，就應(yīng)該掌握扎實的理論知識，具備過硬的臨床技能、良好的職業(yè)道德以及批判思維，要想成為能夠擔當起人類健康的醫(yī)療人才則需要經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓[14]，畢竟醫(yī)療行業(yè)不可輕視，稍有疏忽便會釀成大錯，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓則顯得尤為重要，它是中國醫(yī)學生畢業(yè)后參加繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生畢業(yè)后成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[15]，是提高中國醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，為創(chuàng)建安全可靠的醫(yī)療條件奠定基石，也是中國醫(yī)療能力進步的象征。結(jié)合目前國內(nèi)大部分教學醫(yī)院的現(xiàn)狀，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科采用分類分層教學的模式能夠更有效地提高臨床醫(yī)師的臨床技能，提升臨床服務(wù)質(zhì)量，同時高效率地完成基本的教學任務(wù)，分類分層教學能更好地培養(yǎng)學員的應(yīng)變能力、臨床思維能力、疾病管理能力、與患者溝通的能力，從而更好地提升廣大學員們臨床能力[16]。廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科自實行分類分層教學以來，受到廣泛學員及臨床帶教教師的支持與認可，與傳統(tǒng)的教學模式相比，大大提高了臨床教學的質(zhì)量。但由于該項教學模式剛剛起步，部分管理機制尚未完全完善，仍需進一步加強管理與改革，方可實行全面的推廣與應(yīng)用，同時廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院積極響應(yīng)國家政策的號召，不斷發(fā)展基地的住培管理工作，以培養(yǎng)出更多符合社會所需的優(yōu)秀綜合型醫(yī)學人才。