潘海輝 左紅群 林小力 潘意 施晶晶

預(yù)防性腸造口是指吻合口位于近端腸袢上的造口，其功能主要用于糞便轉(zhuǎn)流，避免腸內(nèi)容物污染遠(yuǎn)端新建的吻合口而造成造口病原菌感染及損傷，是一種用于保護(hù)吻合口的手術(shù)方式[1]。預(yù)防性造口患者排便次數(shù)多、大便稀、糞水量大，給日常護(hù)理造成較大難度，并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。病恥感是指個(gè)體由于受到不公平對(duì)待，如歧視、被貶低、被標(biāo)簽化時(shí)而出現(xiàn)的內(nèi)心屈辱體驗(yàn)[3]。預(yù)防性腸造口患者由于排便功能改變，影響其日常生活及社交，從而產(chǎn)生病恥感[4]。病恥感會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮、煩躁及自卑等負(fù)面情緒，影響其造口自護(hù)信心及能力[5]。為減輕預(yù)防性造口患者病恥感，必須開展能滿足其身心需求的護(hù)理服務(wù)，給予充分的人文關(guān)懷[6]。研究指出[7]，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身病情并學(xué)會(huì)接納患病后的改變，使患者能夠正視自我價(jià)值，持續(xù)提升自我效能，對(duì)促進(jìn)患者身心健康具有積極的意義。本研究為了能有效減輕預(yù)防性腸造口患者病恥感，提高患者造口自護(hù)能力，對(duì)患者實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)，獲得了理想的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年3月—2022年3月選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門科收治的預(yù)防性腸造口患者108例為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)結(jié)直腸癌病理組織學(xué)明確診斷；患者行預(yù)防性腸造口；患者具備較好的自理能力、語言表達(dá)能力及閱讀能力；患者可獨(dú)立完成問卷調(diào)查。排除條件：術(shù)后存在嚴(yán)重合并癥；癌細(xì)胞盆腔廣泛性轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期限小于6個(gè)月。按照組間資料均衡可比的原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)性護(hù)理。治療期間密切觀察患者各方面的狀態(tài)和指標(biāo)，叮囑患者家屬注意觀察患者的生理和心理情況并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。開展預(yù)防性造口護(hù)理的相關(guān)健康教育，說明預(yù)防性造口的作用，講解自我護(hù)理的注意事項(xiàng)，提高患者和家屬解決造口護(hù)理相關(guān)問題的能力。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上建立健康干預(yù)小組，小組成員包括造口專科護(hù)士2名，責(zé)任護(hù)士2名，心理治療師1名，由干預(yù)小組對(duì)患者實(shí)施基于接納與承諾療法的健康指導(dǎo)，具體方法如下。

（1）接納：詳細(xì)介紹什么是造口以及造口的意義，護(hù)士應(yīng)用圖片、視頻、宣傳頁等形式向患者介紹造口以及造口后生活中出現(xiàn)的變化，讓患者提前做好心理準(zhǔn)備，克服術(shù)后的不良心理波動(dòng)。應(yīng)用實(shí)際案例說明造口功能，也可以向患者介紹相關(guān)公眾號(hào)幫助患者更多了解造口術(shù)后情況，使患者從主觀層面接受造口的現(xiàn)實(shí)意義，積極面對(duì)造口后的生活和變化。

（2）認(rèn)知解離：護(hù)士與患者充分溝通，了解其想法，并客觀指出患者目前行為、思想上的狀態(tài)，幫助患者分離自我。引導(dǎo)患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，讓患者能夠意識(shí)到自身想法與事物實(shí)際情況的不同，減少錯(cuò)誤的認(rèn)知，緩解其心理層面的壓力。護(hù)士通過與患者交談了解其目前所面臨的問題，并向患者提出解決問題的有效方法，使其逐步形成正確的思想并建立正確的行為。

（3）體驗(yàn)當(dāng)下：教導(dǎo)患者自我護(hù)理的方法，提升患者的自我護(hù)理管理能力，告知患者嚴(yán)格進(jìn)行自我管理是避免造口相關(guān)并發(fā)癥的有效手段。引導(dǎo)患者向周圍人分享自己在治療過程中所產(chǎn)生的心得體會(huì)，說出自己面對(duì)的困難以及取得的進(jìn)步。讓患者家屬多多關(guān)懷患者，多與患者溝通，使家屬能夠感受到來自家人的關(guān)懷和愛護(hù)，使患者感受充分的家庭支持，從而更加勇敢的面對(duì)疾病。護(hù)士還要鼓勵(lì)患者多參與病友之間的活動(dòng)，讓患者在情況相同的人群中學(xué)習(xí)更多的自我管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)社會(huì)支持。

（4）明確價(jià)值：由責(zé)任護(hù)士定期為造口患者舉辦健康知識(shí)講座，邀請(qǐng)生活狀況理想的造口患者現(xiàn)身講解自護(hù)經(jīng)驗(yàn)，為其他患者樹立榜樣，起到鼓勵(lì)的作用。在活動(dòng)中詳細(xì)為患者講解造口的意義，讓患者知道只有使用造口才能夠維持正常的排泄功能，并且使用造口有助于避免病灶的轉(zhuǎn)移，提高患者參與造口學(xué)習(xí)的積極性。另外還需要向患者介紹造口相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)等發(fā)展情況，讓患者知道在結(jié)直腸癌患者群體中，造口的使用十分常見，且性價(jià)比良好，并不會(huì)對(duì)患者造成過大的負(fù)擔(dān)，減輕患者的心理壓力。

（5）承諾行動(dòng)：帶領(lǐng)患者加強(qiáng)造口護(hù)理訓(xùn)練，使患者在保持積極心理狀態(tài)的同時(shí)能夠逐漸形成健康的行為習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員與患者共同制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)和飲食，使患者能夠在生活中保持健康習(xí)慣，掌握更換造口袋的方法，使患者更加順利地適應(yīng)生理變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病恥感：應(yīng)用社會(huì)影響量表（Social Impact Scale,SIS）[8]評(píng)估患者病恥感，量表包括社會(huì)排斥（9個(gè)條目，9～36分）、社會(huì)隔離（7個(gè)條目，7～28分）、內(nèi)在羞恥（5個(gè)條目，5～20分）、經(jīng)濟(jì)歧視（3個(gè)條目，3～12分），共4個(gè)維度，合計(jì)24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，將所有條目得分相加獲得總評(píng)分（24～96分），患者病恥感與評(píng)分呈正相關(guān)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.863，效度系數(shù)為0.885，提示量表信效度理想。

（2）造口自護(hù)能力：應(yīng)用鄒艷[9]編制的造口自我護(hù)理能力量表評(píng)價(jià)造口自護(hù)能力水平，量表包括自我護(hù)理技能、自我護(hù)理知識(shí)、自我意愿3個(gè)維度，合計(jì)45個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，所有條目相加為總評(píng)分（45～180分），評(píng)分越高表明患者自我護(hù)理能力越高。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.877，效度系數(shù)為0.893，提示量表信效度理想。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括刺激性皮炎、造口肉芽增生、造口出血、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離等。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用中文版造口患者生活質(zhì)量量表（city of hope quality of life-ostomy questionnaire,COH-QOL-OQ）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理健康、精神健康、心理健康、社會(huì)健康4個(gè)維度，合計(jì)32個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～10分，各維度評(píng)分及生活質(zhì)量總評(píng)分轉(zhuǎn)化為百分制評(píng)分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越理想。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.843，效度系數(shù)為0.899，提示量表信效度理想。

1.4 資料收集

由2名造口?？谱o(hù)士以問卷調(diào)查的形式收集兩組患者入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月時(shí)病恥感、造口自護(hù)能力及生活質(zhì)量等相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查前由?？谱o(hù)士向患者講解問卷填寫方式及注意事項(xiàng)，患者完全知悉后向其發(fā)放問卷，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，本次共發(fā)出問卷108份，有效回收108份，有效回收率100%。?？谱o(hù)士對(duì)兩組患者隨訪至干預(yù)結(jié)束，并記錄隨訪期間患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較

接納與承諾療法干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組病恥感相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后與對(duì)照組比較，觀察組病恥感總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分下降，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后造口自護(hù)能力評(píng)分比較

接納與承諾療法干預(yù)前，兩組患者造口自護(hù)能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組造口自護(hù)能力總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分提升，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后造口自護(hù)能力評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，對(duì)照組造口并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

接納與承諾療法干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分提升，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 接納與承諾療法干預(yù)可減輕預(yù)防性腸造口患者病恥感

預(yù)防性腸造口患者由于排泄途徑的改變會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)糞便滲漏、異味等影響自尊的事件，導(dǎo)致患者病恥感較明顯[11]。研究指出[12]，病恥感可影響預(yù)防性腸造口患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，影響患者預(yù)后。為獲得更加理想的治療效果，須在實(shí)施治療方案的同時(shí)促進(jìn)患者身心健康，對(duì)患者實(shí)施滿足其心理和生理等多重需求的護(hù)理措施[13]。本次研究對(duì)患者實(shí)施基于接納與承諾療法干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后病恥感評(píng)分較對(duì)照組下降，說明接納與承諾療法干預(yù)可減輕預(yù)防性腸造口患者病恥感。這是因?yàn)?，該方案通過功能性語境構(gòu)建關(guān)系框架為患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)期間通過語言和溝通幫助患者增強(qiáng)認(rèn)知，提高了個(gè)體處理信息的能力，使患者能更加客觀的面對(duì)當(dāng)前情況，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，從而減輕病恥感[14]。

3.2 接納與承諾療法干預(yù)可提高預(yù)防性腸造口患者自護(hù)能力

預(yù)防性腸造口的建立會(huì)導(dǎo)致患者排便方式發(fā)生改變，使其出現(xiàn)病恥感及不良情緒，從而影響患者自護(hù)能力，提高預(yù)防性腸造口患者自護(hù)能力對(duì)降低造口相關(guān)并發(fā)癥具有積極的意義[15]。本研究對(duì)預(yù)防性腸造口患者實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后與對(duì)照組比較，自護(hù)能力評(píng)分顯著提升，說明接納與承諾療法干預(yù)可提高預(yù)防性腸造口患者自護(hù)能力。分析可能由于接納可幫助患者正確的認(rèn)識(shí)預(yù)防性腸造口所產(chǎn)生的生理變化，讓患者知道這種變化是客觀存在的，無需感覺恥辱，只有主動(dòng)接受才能夠緩解不良情緒，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病信心，從而提高患者自護(hù)能力[16]。此外，認(rèn)知解離將有助于患者更好地分離自我思想與意象，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知和信念，使患者從負(fù)面情緒中得以解脫，并幫助患者形成健康信念，改變患者行為，提高患者自護(hù)能力[17]。

3.3 接納與承諾療法干預(yù)可降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量

積極預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥不僅可減輕患者痛苦，而且能提升患者生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組經(jīng)接納與承諾療法干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低、生活質(zhì)量評(píng)分升高，說明接納與承諾療法干預(yù)可降低造口并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。這是因?yàn)榻蛹{與承諾療法干預(yù)可幫助護(hù)士更好地了解患者的身心狀態(tài)，提升患者治療依從性并改善患者預(yù)后[19]。此外，通過定期開展講座、組織活動(dòng)等干預(yù)能改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，促使患者以積極健康的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，從而減輕患者病恥感，提高患者造口自護(hù)能力，有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

接納與承諾療法干預(yù)能有效減輕腸造口患者病恥感，提高患者造口自護(hù)能力，降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例均源于本院，缺乏大范圍選樣，導(dǎo)致樣本缺乏代表性，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。