郭松 李軍文 周娟 葉子翔

目前，我國(guó)的人口老齡化程度日益加深，研究報(bào)道顯示，2050年我國(guó)60周歲及以上老年人數(shù)量將接近5億[1]，由于老年人口的增加，前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的患病率也逐年增加[2]。前列腺增生主要體征為膀胱刺激征和膀胱梗阻，導(dǎo)致男性排尿障礙，臨床表現(xiàn)為排尿困難和尿頻。目前經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）是良性前列腺增生的主要手術(shù)治療方式，其具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[3]，但PKRP術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，如術(shù)后疼痛、膀胱痙攣及尿道出血等[4]。老年人隨年齡逐年增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能出現(xiàn)退行性改變，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的反應(yīng)更強(qiáng)烈，不利于其術(shù)后康復(fù)。腕踝針是20世紀(jì)70年代張心曙教授團(tuán)隊(duì)發(fā)明的現(xiàn)代皮下淺刺針法，用以治療全身疾病，因其無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本研究探討腕踝針對(duì)老年患者PKRP術(shù)后康復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年6月—2021年2月我院經(jīng)尿道等離子電切術(shù)后的90例患者為研究對(duì)象，納入條件：①年齡≥60歲；②符合良性前列腺增生診斷及手術(shù)指征；③經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的擇期手術(shù)患者；④意識(shí)清楚，能夠有效溝通；⑤知情同意。排除條件：①除鎮(zhèn)痛泵和腕踝針，采取其他鎮(zhèn)痛措施；②腕踝針操作部位有外傷、水皰、水腫及周圍皮膚不完整等；③存在四肢感覺障礙，如癱瘓等；④術(shù)后病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠心病等。剔除條件：①腕踝針治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如暈針等；②治療期間提出退出該實(shí)驗(yàn)的患者；③治療期間因病情變化需要其他治療方案的患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為A組（鎮(zhèn)痛泵組）30例，B組（腕踝針組）29例，C組（鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合腕踝針組）31例。三組患者體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 三組患者基本情況比較

1.2 材料

（1）腕踝針：選用0.25 mm×30 mm一次性使用無(wú)菌毫針。

（2）靜脈自控鎮(zhèn)痛泵：鎮(zhèn)痛藥物使用舒芬太尼。

1.3 實(shí)施方法

（1）A組：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥液配制為2.5 μg舒芬太尼與4 μg托烷司瓊，用0.9%氯化鈉注射液將體積增加到170 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定為2 ml/h，最長(zhǎng)給藥時(shí)間為72 h，當(dāng)患者感覺疼痛可手動(dòng)增加鎮(zhèn)痛藥，每次0.5 ml，兩次給藥時(shí)間要間隔≥15 min。

（2）B組：采用腕踝針治療，依據(jù)張心曙撰寫的《實(shí)用腕踝針療法》中腕踝針針刺選穴及位置實(shí)施操作，具體方法如下：①雙下1區(qū)，為內(nèi)踝和外踝上約三橫指環(huán)踝1圈，跟腱內(nèi)緣與內(nèi)踝之間；②雙下5區(qū)，為內(nèi)踝和外踝上約三橫指環(huán)踝1圈的外踝區(qū)域。術(shù)后1 h內(nèi)和術(shù)后1、2 d的15:00—17:00，安爾碘消毒皮膚，一次性針灸針針尖朝踝部，與皮膚呈15°夾角，快速刺入皮下22～25 mm，然后針灸針平放，膠布固定，每次留針2 h。

（3）C組：采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合腕踝針治療，具體方法、時(shí)間與A組和B組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1） 膀胱痙攣：記錄三組患者術(shù)后24、48、72 h膀胱痙攣程度。膀胱痙攣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，無(wú)膀胱痙攣性收縮0分；尿意緊迫感、便意緊迫感、膀胱疼痛、膀胱壓力高致沖洗不暢各1分；尿管周圍有尿液溢出、尿反流、疼痛難忍各2分，總分為10分，膀胱痙攣為評(píng)分4分以上。根據(jù)膀胱痙攣發(fā)生頻率的不同劃分為4個(gè)等級(jí)，無(wú)痙攣：無(wú)膀胱痙攣的發(fā)生；輕度：為每天膀胱痙攣5～6次；中度：每1～2 h發(fā)生1次膀胱痙攣；重度：幾分鐘發(fā)生1次膀胱痙攣。

（2）術(shù)后血紅蛋白：血紅蛋白可以評(píng)估機(jī)體是否貧血并反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平和出血狀況，采集患者術(shù)前及術(shù)后第3天的血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

（3）膀胱沖洗液量及持續(xù)時(shí)間：膀胱沖洗液是生理鹽水，每袋3 L，手術(shù)完成后手術(shù)室護(hù)士為患者進(jìn)行膀胱沖洗并及時(shí)記錄膀胱沖洗開始時(shí)間，隨時(shí)查看膀胱沖洗液量?；颊叩竭_(dá)病房后繼續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗，依據(jù)沖洗液的顏色及形狀，由責(zé)任護(hù)士及時(shí)調(diào)節(jié)膀胱沖洗的速度，確保沖洗通暢，直到膀胱沖洗液清澈透明無(wú)異色、無(wú)血凝塊及絮狀物。膀胱沖洗液量為膀胱沖洗操作開始直至結(jié)束時(shí)所用的生理鹽水總量。膀胱沖洗時(shí)間為膀胱沖洗操作開始直至結(jié)束時(shí)持續(xù)的時(shí)間（＜0.5 h忽略不計(jì)，≥0.5 h計(jì)1 h）。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用K-WH檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者膀胱痙攣程度比較

三組患者術(shù)后24、48、72 h膀胱痙攣情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步組間兩兩比較，術(shù)后24、48、72 h B組和C組膀胱痙攣程度均低于A組（P＜0.05），B組和C組膀胱痙攣程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者膀胱痙攣程度比較

2.2 三組患者血紅蛋白水平比較

三組患者術(shù)前血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后第3天的血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后第3天B組血紅蛋白水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組與C組血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后血紅蛋白指標(biāo)比較（g/L）

2.3 三組患者膀胱沖洗液量及持續(xù)時(shí)間比較

三組患者術(shù)后膀胱沖洗液量及膀胱沖洗時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，B組和C組術(shù)后膀胱沖洗液量均少于A組（P＜0.05），B組與C組膀胱沖洗液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組和C組膀胱沖洗時(shí)間均短于A組，B組膀胱沖洗時(shí)間短于C組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者膀胱沖洗液量及持續(xù)時(shí)間比較

3 討論

3.1 膀胱痙攣程度

本研究結(jié)果顯示，三組PKRP術(shù)后24、48、72 h的膀胱痙攣程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24、48、72 h B組和C組膀胱痙攣程度均低于A組，B組和C組膀胱痙攣程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腕踝針可減輕PKRP術(shù)后膀胱痙攣的程度。相關(guān)原因可能是腕踝針和針刺療法有相同的行氣作用。患者PKRP術(shù)后針刺可刺激體內(nèi)經(jīng)絡(luò)，疏通膀胱經(jīng)絡(luò)的氣血，松弛平滑肌，迅速解除術(shù)后膀胱痙攣，緩解術(shù)后痙攣性膀胱疼痛[7-8]。腕踝針是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)電刺激理論而產(chǎn)生的，PKRP術(shù)后腕踝針針刺雙下外踝部位第1區(qū)域、第5區(qū)域，這兩個(gè)部位主管膀胱和腎，有抗御外邪、調(diào)和臟腑功能、疏通經(jīng)絡(luò)、促使機(jī)體內(nèi)氣血循環(huán)的作用，可減輕患者膀胱痙攣程度[9]。許金琴等[9]研究顯示，腕踝針結(jié)合耳穴貼壓對(duì)預(yù)防及減輕經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的頻率和程度有很好的作用。因此，腕踝針鎮(zhèn)痛治療對(duì)緩解PKRP術(shù)后患者的膀胱痙攣程度具有良好的治療效果。

3.2 術(shù)后血紅蛋白水平

出血是PKRP術(shù)中及術(shù)后常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)[10-11]。術(shù)中或術(shù)后止血不及時(shí)或止血方式不當(dāng)、膀胱沖洗引流管沒有維持通暢，都會(huì)使血凝塊堵塞尿道，進(jìn)而造成膀胱內(nèi)壓增高；由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者多為高齡男性，慢性病較多，免疫力、抵抗力低下，老年患者對(duì)術(shù)后切口的自我保護(hù)及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力減退[12]，會(huì)使切口出血進(jìn)一步加重，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重血尿；血凝塊同時(shí)也會(huì)阻塞尿道或引流管，導(dǎo)致患者發(fā)生急性尿潴留，甚至威脅患者的生命安全[13]。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)前血紅蛋白水平均高于術(shù)后第3天的血紅蛋白水平，表明PKRP患者手術(shù)期間或術(shù)后（或兩者都有）出血較多，更容易導(dǎo)致血紅蛋白濃度降低，這與Yang等[14]、Lu 等[15]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后第3天的血紅蛋白水平比較，B組高于A組,提示腕踝針鎮(zhèn)痛對(duì)維持PKRP術(shù)后血紅蛋白水平效果優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛?？梢越忉尀橥篚揍樋稍龆鄼C(jī)體內(nèi)血清鐵的數(shù)量、加快鐵等其他造血物質(zhì)的消化、轉(zhuǎn)運(yùn)及使用、促進(jìn)骨髓生成造血干細(xì)胞，從而進(jìn)一步加速血紅蛋白的合成使用等,與針刺療法有相似的作用[16]。

3.3 膀胱沖洗液量及持續(xù)時(shí)間

持續(xù)術(shù)后膀胱沖洗可有效清除PKRP術(shù)后膀胱內(nèi)血凝塊和細(xì)菌等異物，減少手術(shù)切口組織液滲出，預(yù)防膀胱感染。在膀胱沖洗液澄清并且沒有血凝塊和出血以后可以停止對(duì)膀胱的連續(xù)沖洗[17]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后膀胱沖洗液量及其持續(xù)時(shí)間均多于B組和C組,表明腕踝針的止血效果優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵，B組和C組均可有效減少PKRP術(shù)后膀胱沖洗液量，縮短膀胱沖洗時(shí)間?？梢越忉尀橥篚揍樀闹寡Чc針刺療法的止血效果相似[18]。相關(guān)研究顯示[19]，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)常常會(huì)加重臟腑氣血津液的流失，控制血液失調(diào)，血溢脈外、血瘀阻絡(luò)以及血不循經(jīng)而造成“虛勞”和“血證”的出現(xiàn)。腕踝針針刺療法可以經(jīng)過“以通郁閉之氣”外踝部穴下第1區(qū)域、第5 區(qū)刺激主膀胱、腎臟，改善經(jīng)絡(luò)氣血循環(huán)，對(duì)臟腑的衰弱情況起到較好的治療作用，從而達(dá)到經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充盈，營(yíng)行脈中，預(yù)防“虛勞”及“血證”的出現(xiàn)[9]。腕踝針還具有扶正祛邪、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、氣血津液重新生成的診治效果。

綜上所述，使用腕踝針或者鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合腕踝針相比較于單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛泵，更有助于促進(jìn)PKRP術(shù)后患者膀胱功能的恢復(fù)、減少術(shù)后出血及膀胱沖洗液量和時(shí)間，有利于老年人PKRP術(shù)后康復(fù)。但由于本研究樣本量較少，未來(lái)期待更多高質(zhì)量的多中心研究作為證據(jù)支持。