王思穎 趙琦 楊欣 王虹 蘆陽

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以氣流不可逆受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)發(fā)生COPD 急性加重（AECOPD）對肺功能及生活質(zhì)量均造成不利影響，因此需要在COPD 病情處于穩(wěn)定期時積極進(jìn)行治療以延緩肺功能減退的進(jìn)程、改善患者的日常生活質(zhì)量、預(yù)防AECOPD 的發(fā)生［1-2］。目前穩(wěn)定期COPD 的主要治療藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物，雖然能夠起到對癥處理的治療作用，但不能逆轉(zhuǎn)氣道重塑、無法改變患者肺功能長期下降的趨勢。近些年中醫(yī)中藥在COPD治療中的價值受到廣泛關(guān)注，有研究報道從中藥材燈盞花中提取得到的燈盞花素具有延緩肺纖維化、改善氣道重塑的作用，該作用與抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/Smad2/3 通路有關(guān)［3］。為了深入認(rèn)識燈盞花素在COPD 治療中的價值，本研究將具體觀察燈盞花素注射液治療穩(wěn)定期COPD的臨床療效及對TGF-β1含量、外周血TβRI、Smad2、Smad3 表達(dá)水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年4月至2021年4月期間河北秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的110 例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期COPD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定期COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②接受常規(guī)西醫(yī)藥物治療，聯(lián)合或不聯(lián)合燈盞花素；③入組后完成1年隨訪；④治療前后按要求留取血清及外周血樣本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受除燈盞花素外其他中醫(yī)藥物治療；②合并哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎酆喜⒔Y(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)異常。本研究取得入組患者知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

根據(jù)是否使用燈盞花素治療，將入組的110 例穩(wěn)定期COPD 患者分為觀察組和對照組。觀察組共48 例，接受常規(guī)西醫(yī)藥物聯(lián)合燈盞花素治療，根據(jù)指南制定西醫(yī)藥物治療方案，給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療，同時給予燈盞花素治療，方法如下：燈盞花素40 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1 次/d，共治療12 周。對照組共62 例，接受常規(guī)西醫(yī)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療前及治療后12 周時，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］進(jìn)行中醫(yī)證候積分的評定，計算療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，該指數(shù)≥95%為癥狀消失或基本消失，70%～95%為顯效，30%～70%為有效，＜30%為無效?？傆行?癥狀消失或基本消失率+顯效率+有效率。

1.3.2 肺功能

治療前及治療后12 周時，采用肺功能儀檢測一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、每分鐘最大通氣量（Maximal voluntary ventilation，MVV），計算FEV1/FVC。

1.3.3 評分量表

治療前及治療后12 周時，參照指南［4］進(jìn)行慢阻肺評估測試（COPD Assessment Test，CAT）和慢阻肺生活質(zhì)量評價表（QLICD-COPD）評價。

1.3.4 血清標(biāo)志物

治療前及治療后12 周時，采集空腹外周靜脈血5 mL，靜置30 min 后按照半徑10 cm、離心力3 000 g 的條件離心10 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TGF-β1的含量。

1.3.5 外周血標(biāo)志物

治療前及治療后12 周時，采集空腹外周靜脈血5 mL，采用全血RNA 試劑盒提取靜脈血中的RNA，采用熒光定量PCR 檢測試劑盒（北京天根生化公司）在熒光定量PCR（7500 型，美國ABI 公司）中檢測外周血RNA 中TβRI、Smad2、Smad3 的mRNA 表達(dá)水平。

1.3.6 AECOPD 和再住院

治療后對患者進(jìn)行1年隨訪，隨訪方式為電話回訪，隨訪的終點事件包括發(fā)生AECOPD 及再住院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗，AECOPD 和再住院的累積發(fā)生率采用K-M 曲線描述，采用log rank 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后12 周時，觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后肺功能的比較

兩組間比較，治療前肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1/FVC、MVV 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后12 周時觀察組的FEV1、FEV1/FVC、MVV 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能的比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能的比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值n 48 62 FEV1（L）治療前1.14±0.20 1.09±0.24 1.164 0.247治療后1.55±0.17a 1.30±0.18a 7.400 0.000 FEV1/FVC治療前40.94±7.12 41.32±6.68 0.287 0.774治療后56.65±9.23a 49.75±8.31a 4.114 0.000 MVV（L/m）治療前48.12±6.69 47.89±7.12 0.172 0.863治療后60.91±7.57a 53.57±8.23a 4.803 0.000

2.3 兩組患者治療前后CAT 評分和QLICDCOPD 評分的比較

兩組間比較，治療前CAT 評分和QLICDCOPD 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后12 周時觀察組的CAT 評分低于對照組、QLICD-COPD 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后CAT 評分和QLICD-COPD 評分的比較（±s）Table 3 Comparison of CAT score and QLICD-COPD score between the two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后CAT 評分和QLICD-COPD 評分的比較（±s）Table 3 Comparison of CAT score and QLICD-COPD score between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值n 48 62 CAT 評分治療前16.73±4.41 16.39±4.85 0.379 0.705治療后10.23±2.25a 13.18±3.25a 5.369 0.000 QLICD-COPD 評分治療前66.38±8.92 65.59±7.23 0.513 0.609治療后76.91±9.38a 70.12±8.68a 3.818 0.000

2.4 兩組患者治療前后血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 mRNA 表達(dá)水平的比較

2 組間比較，治療前血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 mRNA 表達(dá)水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后12 周時血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 mRNA 表達(dá)水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）且觀察組的血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 mRNA 表達(dá)水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 表達(dá)水平的比較（±s）Table 4 Comparison of TGF-β1 content in serum and TβRI，Smad2 and Smad3 expression levels in peripheral blood between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后血清TGF-β1含量及外周血TβRI、Smad2、Smad3 表達(dá)水平的比較（±s）Table 4 Comparison of TGF-β1 content in serum and TβRI，Smad2 and Smad3 expression levels in peripheral blood between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值n 48 62 TGF-β1(ng/mL)治療前1.25±0.24 1.31±0.29 1.159 0.249治療后0.67±0.09a 0.94±0.12a 13.007 0.000 TβRI治療前1.04±0.18 1.00±0.15 1.271 0.207治療后0.58±0.08a 0.81±0.17a 8.654 0.000 Smad2治療前1.01±0.20 1.00±0.19 0.268 0.790治療后0.63±0.09a 0.77±0.18a 4.929 0.000 Smad3治療前0.97±0.23 1.00±0.23 0.678 0.499治療后0.55±0.07a 0.72±0.20a 5.623 0.000

2.5 兩組患者AECOPD 和再住院的比較

治療后隨訪1年，隨訪期間觀察組患者AECOPD 的累積發(fā)生率和再住院的累積發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者的K-M 曲線Figure 1 K-M curve of two groups of patients

3 討論

氣道重塑是COPD 發(fā)生發(fā)展過程中與不可逆氣流受限密切相關(guān)的生物學(xué)環(huán)節(jié)，抑制氣道重塑則被認(rèn)為是治療COPD、延緩COPD 進(jìn)展的關(guān)鍵。目前西醫(yī)治療COPD 的藥物雖然能夠改善氣流受限的臨床癥狀，但是不能逆轉(zhuǎn)氣道重塑、無法改變患者肺功能長期下降的趨勢，同時也不可避免會發(fā)生AECOPD、加重氣流受限的進(jìn)展［7-9］。因此亟需尋找新的治療手段。

近些年中醫(yī)在COPD 治療中的價值受到越來越多關(guān)注，中醫(yī)認(rèn)為COPD 歸屬“痰飲”、“喘證”的范疇，發(fā)病的病機(jī)以虛證為主，應(yīng)當(dāng)對癥進(jìn)行行氣活血的治療［10-11］。中藥材燈盞花具有活血、祛瘀、行氣、通絡(luò)的價值，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實燈盞花中的主要活性成分為黃酮類化合物燈盞花素，其生物學(xué)作用包括改善微循環(huán)、抑制間質(zhì)纖維化。相關(guān)的基礎(chǔ)研究證實燈盞花素對COPD 大鼠的肺功能具有改善作用［3］；臨床研究證實燈盞花素對AECOPD 患者的病情具有改善作用［12］。本研究將燈盞花素用于穩(wěn)定期COPD 的治療，治療后通過中醫(yī)證候積分評價療效可知：在常規(guī)西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用燈盞花素注射液顯著提高治療的總有效率，表明燈盞花素注射液改進(jìn)了穩(wěn)定期COPD 的臨床治療效果。

穩(wěn)定期COPD 治療的目標(biāo)是延緩肺功能減退、改善生活質(zhì)量并預(yù)防AECOPD 的發(fā)生［13］。本研究使用燈盞花素治療穩(wěn)定期COPD 后，進(jìn)一步從肺功能、生活質(zhì)量和AECOPD 再發(fā)三方面評價了藥物的治療價值。治療后12 周時評價肺功能和生活質(zhì)量可知：在常規(guī)西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用燈盞花素注射液明顯改善肺功能、提高生活質(zhì)量；治療后1年對AECOPD 和再入院進(jìn)行隨訪，加用燈盞花素注射液明顯降低兩項終點事件的累積發(fā)生率?；谝陨先矫娴姆治?，燈盞花素注射液用于穩(wěn)定期COPD 展現(xiàn)出優(yōu)越價值，對改善肺功能、提高生活質(zhì)量和預(yù)防AECOPD 再發(fā)均起到積極作用。

COPD 進(jìn)展過程中氣道重塑的發(fā)生和加重涉及復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，其中TGF-β1 通路是目前已知促進(jìn)氣道重塑作用十分明確的信號通路。TGF-β1 與其受體TβR1 結(jié)合后招募細(xì)胞內(nèi)的Smad2 和Smad3，引起兩者活化后調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的水解和沉積，最終造成氣道重塑的發(fā)生。已有基礎(chǔ)和臨床研究證實COPD 發(fā)生過程中TGF-β1/Smad2/3 通路過度激活，抑制該通路顯著改善COPD 的相關(guān)病理改變及氣道重塑［14-15］；燈盞花素用于COPD 大鼠的治療對肺組織中TGFβ1/Smad2/3 通路具有抑制作用［3］。本研究在常規(guī)西醫(yī)藥物治療穩(wěn)定期COPD 的基礎(chǔ)上加用燈盞花素注射液后，血清中TGF-β1的含量及外周血中TβRI、Smad2、Smad3 的表達(dá)水平均明顯降低，表明燈盞花素對穩(wěn)定期COPD 患者的TGF-β 1/Smad2/3 通路具有抑制作用，這可能是燈盞花素發(fā)揮穩(wěn)定期COPD 治療價值的相關(guān)分子機(jī)制。

綜上所述，燈盞花素注射液治療穩(wěn)定期COPD 顯著改進(jìn)療效、改善肺功能和生活質(zhì)量，抑制TGF-β1/Smad 通路燈盞花素注射液的治療作用相關(guān)。