高宇慧，吳建鋒

鼻腔鼻竇球周皮細(xì)胞瘤(sinonasal glomangiopericytoma, SNGP)是一種發(fā)生于鼻腔鼻竇的腫瘤，表現(xiàn)為血管周圍肌樣分化，同義詞為鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor)。SNGP于1976年由Compagno和Hyams[1]首次報(bào)道，臨床較罕見，國內(nèi)外報(bào)道不足200例，發(fā)病率不足鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%，以女性略多見，發(fā)病年齡約70歲。95%的腫瘤發(fā)生于鼻腔單側(cè)(5%發(fā)生于雙側(cè))，常累及副鼻竇，僅副鼻竇受累也有報(bào)道。臨床以鼻塞和流涕為主要表現(xiàn)；腫瘤呈息肉狀，鮮紅或粉紅色，質(zhì)軟易碎，平均最大徑約3 cm[2]。雖然其分子發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但近期已在SNGP中發(fā)現(xiàn)CTNNB1基因突變和β-catenin核陽性[3-5]。目前，SNGP的臨床病理學(xué)特征研究有限，國內(nèi)外也僅有小宗病例報(bào)道[6-9]。本文著重探討SNGP的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，以免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2006年5月～2022年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科12例SNGP標(biāo)本，其中男性7例，女性5例，年齡36～79歲，平均56歲。另收集12例患者的臨床、影像學(xué)及隨訪資料。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色，DAB顯色，蘇木精復(fù)染?？贵w包括SMA、desmin、CD34、CD99、TLE-1、CK(AE1/AE3)、S-100、SOX10、SS18-SSX、β-catenin、Cyclin D1、STAT6、Ki-67，均購自福州邁新公司。所有病例HE及免疫組化切片，均由兩位高年資頭頸部專科病理醫(yī)師復(fù)閱確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)12例SNGP腫瘤發(fā)生于左側(cè)鼻腔5例，其中1例累及蝶竇；右側(cè)鼻腔5例；另2例雖發(fā)生于鼻腔，但具體部位不詳。10例患者臨床表現(xiàn)為鼻腔鼻竇占位，頭痛、鼻腔腫脹、鼻出血，伴打噴嚏、流清涕等；另2例具體臨床癥狀不詳?；颊呔心[物切除術(shù)，術(shù)后均未行放、化療。隨訪時(shí)間4～168個(gè)月，平均37個(gè)月，其中7例未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，1例切除后8個(gè)月復(fù)發(fā)，1例切除后14個(gè)月復(fù)發(fā)，1例切除后27個(gè)月復(fù)發(fā)，2例失訪。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤呈灰紅、灰褐色碎組織，質(zhì)軟或肉感，腫瘤最大徑1.4～6.0 cm，平均3.0 cm。

2.2.2鏡檢 腫瘤表面被覆呼吸道纖毛柱狀上皮或化生的鱗狀上皮，腫瘤邊界清晰，但無完整包膜，腫瘤細(xì)胞呈席紋狀、實(shí)性或柵欄狀排列(圖1)，細(xì)胞短梭形、上皮樣或圓形，胞質(zhì)嗜雙色性，細(xì)胞核卵圓形，核仁不明顯，核分裂象少見(<1個(gè)/10 HPF)(圖2)。間質(zhì)具有分支狀的薄壁小血管，通常呈“鹿角樣”，血管周可見特征性的玻璃樣變，可見紅細(xì)胞外滲，背景中可混有一些炎癥細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞(圖3)。

2.3 免疫表型12例SNGP中SMA均呈陽性(12/12)(圖4)，染色強(qiáng)度從弱陽性至強(qiáng)陽性；β-catenin呈核陽性(12/12)(圖5)；5例CD34呈局灶弱陽性(5/12)；12例Cyclin D1均呈陽性(12/12)(圖6)；1例desmin(1/12)呈弱陽性；12例CD99均呈陽性(12/12)。7例行TLE-1免疫組化檢測均陰性；10例行SS18-SSX免疫組化檢測均陰性。12例中CK(AE1/AE3)、S-100、SOX10、STAT6均陰性；Ki-67增殖指數(shù)1%～3%。

①②③④⑤⑥

3 討論

球周皮細(xì)胞瘤是血管外皮細(xì)胞來源的一種軟組織腫瘤，被認(rèn)為起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞與基膜之間的周細(xì)胞。該腫瘤主要好發(fā)于腹膜及下肢，發(fā)生于鼻腔的SNGP極少見[10]。大部分SNGP患者的臨床癥狀主要是進(jìn)行性鼻塞、鼻炎、流涕、反復(fù)鼻出血、頭痛等，當(dāng)腫瘤進(jìn)一步生長可出現(xiàn)眼球移位、復(fù)視、面頰部膨出等壓迫癥狀。SNGP最初被認(rèn)為是孤立性纖維性腫瘤譜系中的一部分[11]，后來研究發(fā)現(xiàn)雖然兩者組織學(xué)特征相似，但免疫表型有所不同。

SNGP患者以女性略多見，發(fā)病年齡范圍廣，好發(fā)于60～70歲老人。腫瘤多發(fā)生于鼻腔單側(cè)(僅5%發(fā)生于雙側(cè))，并經(jīng)常累及副鼻竇。本組收集的12例SNGP為國內(nèi)最大宗報(bào)道，其中男性7例，女性5例，平均年齡56歲，腫瘤平均最大徑3.0 cm，臨床表現(xiàn)均為鼻腔鼻竇占位，頭痛、鼻腔腫脹、鼻出血，伴打噴嚏、流清涕等。文獻(xiàn)報(bào)道，SNGP免疫組化標(biāo)記SMA、Cyclin D1、CD99均陽性，β-catenin為核陽性，部分病例CD34呈局灶弱陽性[12]，CK(AE1/AE3)、S-100、SOX10、STAT6均陰性。由于SNGP與其他腫瘤存在組織學(xué)和免疫表型重疊，診斷具有挑戰(zhàn)性。

SNGP組織形態(tài)學(xué)為均勻的梭形和卵圓形細(xì)胞群呈交織的短條束狀，也可呈席紋狀、漩渦狀或柵欄狀排列，間質(zhì)可見毛細(xì)血管型小血管、分支狀或鹿角狀血管，管壁玻璃樣變明顯，免疫組化出現(xiàn)特征性的β-catenin核表達(dá)和血管周圍肌樣表型相結(jié)合。一項(xiàng)研究表明，β-catenin的突變激活和Cyclin D1過表達(dá)可能是SNGP發(fā)病機(jī)制核心[13]。β-catenin是Wnt信號(hào)通路的關(guān)鍵調(diào)控分子，Suzuki等[14]發(fā)現(xiàn)在3例SNGP中β-catenin下游的LEF1蛋白均陽性。進(jìn)一步證實(shí)CTNNB1的3號(hào)外顯子突變引起Wnt信號(hào)通路的激活，導(dǎo)致β-catenin在細(xì)胞核內(nèi)積聚，并激活下游靶基因(MYC、CCND1和LEF1)的轉(zhuǎn)錄。

由于SNGP組織學(xué)易誤診，應(yīng)與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：(1)鼻竇孤立性纖維性腫瘤：腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見大量的條索狀瘢痕及透明膠原纖維束，缺乏炎癥細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記CD34、BCL-2、STAT6均陽性，90%以上孤立性纖維性腫瘤存在NAB2-STAT6基因融合。(2)雙表型鼻腔鼻竇肉瘤：好發(fā)于女性，是具有神經(jīng)和肌源性特征的低級(jí)別鼻腔鼻竇肉瘤，腫瘤邊界不清，可伴破壞性生長及骨組織的浸潤，少數(shù)可顯示橫紋肌分化，免疫組化標(biāo)記S-100、SMA均陽性，常見PAX3-MAML3基因融合[15]。(3)肌周細(xì)胞瘤：腫瘤細(xì)胞常圍繞小至中等的血管，呈同心圓狀或漩渦狀生長，細(xì)胞團(tuán)可突向血管內(nèi)生長，免疫組化標(biāo)記β-catenin核陰性，有PDGFRB突變。(4)單相型梭形細(xì)胞滑膜肉瘤：滑膜肉瘤多發(fā)于15～20歲青壯年人，以男性多見，多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)附近，免疫組化標(biāo)記vimentin陽性，特征性TLE1陽性，SS18-SSX、CK(AE1/AE3)、EMA、CK7、CK19、CD99、BCL-2均陽性，H3K27me3陰性，INI-1出現(xiàn)馬賽克樣陰性，分子遺傳學(xué)可見t(X；18)(p11；q11)染色體易位、SYT-SSX1/2/4融合。(5)低度惡性肌纖維母細(xì)胞性肉瘤：梭形瘤細(xì)胞束狀排列，核呈波浪狀，部分區(qū)域可見小核仁，胞質(zhì)淡染，至少局部具有輕～中度異型性，免疫組化標(biāo)記vimentin陽性，部分病例actin、desmin、α-SMA、Calponin、Fibronectin和CD34中的一種或多種陽性，h-caldesmon、S-100和上皮性標(biāo)記均陰性，β-catenin是否核陽性有助于兩者鑒別。(6)血管球瘤：好發(fā)于肢體遠(yuǎn)端動(dòng)靜脈吻合支，尤其甲下，瘤細(xì)胞可呈規(guī)則的圓形，細(xì)胞核圓形、位于中央，細(xì)胞邊界清晰，胞質(zhì)嗜酸性或透亮。最近在良性和惡性血管球瘤中發(fā)現(xiàn)一種新的MIR143和NOTCH-1、NOTCH-2或NOTCH-3基因融合[16]，而在SNGP中不存在；相反，在血管球瘤無CTNNB1錯(cuò)義突變，免疫組化標(biāo)記β-catenin核陰性。(7)分葉狀毛細(xì)血管瘤：屬于毛細(xì)血管瘤的特殊亞型，是發(fā)生于皮膚真皮內(nèi)的良性血管性腫瘤。該病多生長于頭面部、頸部、上肢尤其是手指，通常表現(xiàn)為孤立性生長的無痛性腫塊，根據(jù)其發(fā)生的部位不同，發(fā)生于表皮的通常質(zhì)地脆弱，易破損及出血。患者多為20歲以上成人，發(fā)生于妊娠期女性也稱妊娠期肉芽腫。由增生的毛細(xì)血管組成，毛細(xì)血管呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀排列，間質(zhì)水腫，伴大量炎細(xì)胞浸潤，小葉間為纖維結(jié)締組織，小葉內(nèi)和小葉間可見較大的營養(yǎng)性血管。(8)鼻咽部血管纖維瘤：組織學(xué)表現(xiàn)為良性，但發(fā)生于鼻腔后壁時(shí)可局部侵犯血管。鏡下表現(xiàn)為錯(cuò)綜復(fù)雜的星型、鹿角狀血管，管壁厚薄不一，血管壁可僅有單層內(nèi)皮襯覆或數(shù)層平滑肌均可。間質(zhì)細(xì)胞為梭形細(xì)胞有星芒狀或短梭形細(xì)胞核，胞質(zhì)呈淡空泡狀，核仁不明顯，無核分裂象，間質(zhì)內(nèi)可見成簇的多核間質(zhì)細(xì)胞及肥大細(xì)胞浸潤。免疫表型間質(zhì)細(xì)胞AR、vimentin均陽性，β-catenin為核陽性，血管內(nèi)皮標(biāo)記CD34、CD31均陽性，75%病例可見CTNNB1基因3號(hào)外顯子突變。

綜上所述，SNGP是一種惰性腫瘤，預(yù)后較好，罕見轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后患者的5年生存率大于90%，但手術(shù)切除不完整可復(fù)發(fā)，術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行隨訪[3-9]。當(dāng)腫瘤最大徑>5 cm、有骨侵犯、明顯的核異型、核分裂象增多(>4個(gè)/10 HPF)、壞死和增殖指數(shù)>10%時(shí)，提示腫瘤具有侵襲性，患者預(yù)后不良[2]。