薛 晴 劉麗媛 翟 艷 潘紅虹

（邳州市中醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 邳州 221300）

中醫(yī)藥適宜技術(shù)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有“簡便驗(yàn)廉”的優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)的開展必須以辨證施術(shù)為前提，辨證是中醫(yī)理論的核心。然而，中醫(yī)證候的數(shù)量較多，辨證體系較復(fù)雜，如何在短時間內(nèi)讓西學(xué)中的學(xué)員領(lǐng)會中醫(yī)辨證的核心，有效開展辨證施術(shù)，對于中醫(yī)培訓(xùn)及教學(xué)來說始終是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

1 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜技術(shù)培訓(xùn)的意義和現(xiàn)狀

中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)中應(yīng)用范圍較廣。然而，基層衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院由于條件有限，基層衛(wèi)生工作者學(xué)歷不高、職稱不高、年齡結(jié)構(gòu)不合理[1，2]，培訓(xùn)機(jī)會少、時間短[3]，以及院校模式培養(yǎng)出的學(xué)生中醫(yī)辨證能力低[4]等，導(dǎo)致基層中醫(yī)藥服務(wù)能力低。筆者通過查閱大量文獻(xiàn)，請教中醫(yī)專家，結(jié)合豐富的中醫(yī)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，就如何將中醫(yī)證候要素理論合理運(yùn)用到適宜技術(shù)培訓(xùn)中，提升辨證施術(shù)內(nèi)涵進(jìn)行探討，希望為今后中醫(yī)教學(xué)提供新思路。

2 中醫(yī)證候要素理論

證候要素是與生理病理相關(guān)聯(lián)，以病機(jī)學(xué)說為基礎(chǔ)，并能由可測量和觀察到的癥狀體征等信息集合而成的直接表達(dá)的病機(jī)單元。證候要素作為一個新提出的中醫(yī)概念，不論在理論還是實(shí)踐中都表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家[6-9]認(rèn)為證候要素作為證候的病機(jī)單元，具有以下特點(diǎn)[10]：（1）證候要素是組成證候的最小單元；（2）每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀；（3）臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成?；咀C候要素包括病位與病性2 大類[11]。李文文[12]根據(jù)證候要素的定義及特征，最終從歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中確認(rèn)了肝、脾、腎、肺、心5 個病位要素和實(shí)熱、內(nèi)濕、陰虛、內(nèi)風(fēng)、氣虛、痰、氣滯、實(shí)寒、瘀血、陽虛、血虛、內(nèi)燥、氣逆、精虛14 個病性要素。證候要素理論體系采用“降維”的辦法把復(fù)雜的證候系統(tǒng)進(jìn)行分解降階，再采用“升階”的辦法進(jìn)行應(yīng)證組合，而辨證不僅僅是證候要素的應(yīng)證組合，癥狀的臨床特征對證候的辨識也具有重要作用[12]。筆者認(rèn)為證候要素理論結(jié)合癥狀臨床特征的辨證體系更符合臨床辨證的思維原理，能夠反映臨床辨證實(shí)際需求，簡化臨床辨證過程，對促進(jìn)中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的提升有著重要作用。

3 基于證候要素理論的中醫(yī)適宜技術(shù)推廣辨證教學(xué)模式研究

3.1 證候要素理論在適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)中應(yīng)用的可行性 從理論上而言，中醫(yī)證候的數(shù)量幾乎是無窮盡的，中醫(yī)的證候數(shù)量多，《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》[13]中辨證部分涉及的證候有91 種，《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[14]中涉及的證候有311 種之多。因其缺乏一定的規(guī)律性，為臨床教學(xué)帶來很多困擾。根據(jù)邳州市中醫(yī)院開展的適宜技術(shù)培訓(xùn)班調(diào)查，93.55%（187/200）的學(xué)員畢業(yè)于西醫(yī)院校，87.1%（174/200）的適宜技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為在開展適宜技術(shù)中需要辨證。而中醫(yī)的證候借助于望聞問切四診及理化檢查來獲取，證候要素可以用證候信息群中某些具體的癥狀體征信息來表達(dá)，不是理論的抽象或取象比類的表達(dá)，對于基礎(chǔ)薄弱的適宜技術(shù)基層培訓(xùn)班學(xué)員來說更容易接受。基于證候要素的中醫(yī)證候辨證體系研究的是普遍規(guī)律，利用四診合參得到的癥狀的臨床特征[7]，作為證候要素的診斷依據(jù)，筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院適宜技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中具有較強(qiáng)的可行性。

3.2 證候要素在基層適宜技術(shù)培訓(xùn)班辨證教學(xué)中的應(yīng)用 目前，已經(jīng)有許多學(xué)者對不同疾病的證候要素運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，于東林等[15]嘗試將基于證候要素的中醫(yī)辨證體系研究成果引入教學(xué)之中，取得了良好的效果。筆者查閱大量文獻(xiàn)，請教中醫(yī)專家，結(jié)合豐富的臨床中醫(yī)護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，重新設(shè)計中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)班課程。筆者將692 個癥狀性質(zhì)特征及其辨證意義、相關(guān)癥狀[12]結(jié)合臨床望聞問切四診辨證順序進(jìn)行歸納分類，按照由上往下的評估流程，望皮膚、望指紋（小兒）、望舌及望肢體活動情況，聞聲音，按照十問歌順序問發(fā)熱、汗出、疼痛、口味及排出物情況，最后進(jìn)行切脈，四診合參得出病性要素及病位要素，按照調(diào)整陰陽、扶正祛邪的施治原則選擇最佳中醫(yī)適宜技術(shù)。例如，《靈樞·五色》中亦提到：“青為肝，赤為心，黃為脾，白為肺，黑為腎”。而皮膚黃、目黃，對應(yīng)的病性要素是內(nèi)濕，病位要素是脾。具體見表1。

表1 望診皮膚顏色特征及其證候要素、相關(guān)癥狀

此外，在進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)的同時，結(jié)合證候要素理論在不同疾病中的最新研究，臨床實(shí)踐過程中加上對不同疾病的證候要素講解。以心血管疾病為例，馬倩[16]研究認(rèn)為冠心病病位要素有心、肝、脾、腎，以心為主，主要證候要素有血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛，以氣虛和血瘀為主。黃真奧[17]研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架術(shù)圍手術(shù)期主要證候要素有氣虛、熱蘊(yùn)、痰濁、陰虛、陽虛，本虛以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)以熱蘊(yùn)、痰濁為主。李京[18]認(rèn)為高血壓病病位要素有肝、腎、心、脾，以肝、腎為主，主要證候要素有風(fēng)、火、痰濁、氣滯、血瘀、陽亢、氣虛、陰虛、血虛等，以陰虛、陽亢、血瘀為主。張澤鵬[19]通過查閱文獻(xiàn)、參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建了冠心病穩(wěn)定性心絞痛證候要素診斷量表?xiàng)l目池。邳州市中醫(yī)院自2018 年以來，承接政府項(xiàng)目，作為全市中醫(yī)藥推廣培訓(xùn)基地，至今已舉辦5 期適宜技術(shù)培訓(xùn)班，共接收來自基層衛(wèi)生院等全市范圍內(nèi)200 余名學(xué)員。自2020 年起對120 余名學(xué)員進(jìn)行證候要素理論教學(xué)，在定期的教學(xué)反饋中發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)證候要素理論的學(xué)員在中醫(yī)基礎(chǔ)理論持續(xù)學(xué)習(xí)及辨證施術(shù)技術(shù)應(yīng)用效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)員。

4 討論

中醫(yī)理論體系的學(xué)習(xí)是一個不斷深化學(xué)習(xí)的過程，適宜技術(shù)培訓(xùn)班培訓(xùn)的時間短、任務(wù)重，證候要素理論的提出，在很大程度上加深了學(xué)員對中醫(yī)辨證思維的認(rèn)識，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的信心，在邳州市中醫(yī)院實(shí)施過程中深受學(xué)員歡迎。目前，邳州市中醫(yī)院已將證候要素理論應(yīng)用于新入職護(hù)士的中醫(yī)臨床實(shí)踐培訓(xùn)中，效果反饋良好。證候要素理論還在進(jìn)一步研究和探索，不同病種的證候要素還有待更多大數(shù)據(jù)和對古文獻(xiàn)及醫(yī)案的研究數(shù)據(jù)支持，證候要素理論培訓(xùn)的效果還需要多中心參與的研究與觀察，設(shè)計出更適應(yīng)于臨床的中醫(yī)辨證教學(xué)體系。