秦沐婷 王曉非

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕科，遼寧 沈陽 110004）

風(fēng)濕病學(xué)是現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)的重要分支，受累系統(tǒng)貫穿神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟及血液等多個(gè)?？?，以疑難雜癥多而著稱，風(fēng)濕免疫科規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于初入科的規(guī)培生來說較難上手。自2016 年來中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)以“一市一科一中心”策略推動(dòng)中國風(fēng)濕病學(xué)科建設(shè)，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)得到重視，而傳統(tǒng)教學(xué)模式可能難以繼續(xù)滿足規(guī)培醫(yī)生對(duì)于風(fēng)濕病相關(guān)知識(shí)的吸收效率，因此針對(duì)風(fēng)濕免疫科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)尋求新的教學(xué)模式尤為重要。

“教育+互聯(lián)網(wǎng)”模式下的“在線教育”近年來得到廣泛開展，自2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情至今，在國內(nèi)外疫情防控常態(tài)化形勢(shì)下，立足于大規(guī)模開放在線課程（Massive open online course，MOOC），經(jīng)“限定式”“定制式”演化而來的小規(guī)模限制性在線課程（Small private online courses，SPOC），作 為“在線教育”的重要內(nèi)容發(fā)展迅速，并得到全球性推廣[1]。SPOC 通過限定課程的準(zhǔn)入條件，針對(duì)小規(guī)模、特定水平的學(xué)生制定輔助教學(xué)方案，為學(xué)生提供更完整的教育經(jīng)歷和專業(yè)支持[2]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是對(duì)學(xué)生實(shí)際應(yīng)對(duì)能力的評(píng)估考核模式[3]，因具備客觀性、結(jié)構(gòu)性、全面性的優(yōu)勢(shì)而受到醫(yī)學(xué)院校的廣泛應(yīng)用。將OSCE 考核模式融入教學(xué)內(nèi)容，改良為OSCE“教學(xué)+互動(dòng)+考核”翻轉(zhuǎn)課堂模式。規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中采取SPOC 聯(lián)合改良OSCE翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，疾病為中心，以“發(fā)現(xiàn)-解決-思考”為課程軸向，取得了一定的成果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月—2021 年4 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生及“雙軌合一”的內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生共102 名為研究對(duì)象，分為研究組34 名，對(duì)照A 組（SPOC組）34 名，對(duì)照B 組（OSCE 組）34 名。其中研究組學(xué)生的男女比例為3∶31，平均年齡（24.92±1.42）歲。對(duì)照A 組學(xué)生的男女比例為2∶15，平均年齡（24.53±1.54）歲。對(duì)照B 組學(xué)生的男女比例為3∶31，平均年齡（25.01±1.22）歲。3 組規(guī)培醫(yī)生一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SPOC 課件制作 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第9 版教學(xué)大綱進(jìn)行系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)內(nèi)容的課程設(shè)計(jì)，以PPT為載體結(jié)合插圖、動(dòng)畫、影像圖片或視頻、臨床思維導(dǎo)圖等聯(lián)合教師講解，進(jìn)行病因與發(fā)病機(jī)制、癥狀查體與輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)后及臨床操作（關(guān)節(jié)穿刺術(shù)）等相關(guān)內(nèi)容的講授，每段課程編輯成10 min 左右的SPOC 視頻課程，課后附測(cè)試。

1.2.2 改良的OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂準(zhǔn)備 基于OSCE 的概念，以帶教教師為標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）設(shè)計(jì)4 個(gè)典型病例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎），教師進(jìn)行SP角色演練。學(xué)生實(shí)施分組的“四站式”風(fēng)濕科臨床技能考核體系教學(xué)，包括：（1）結(jié)構(gòu)性問診：病史采集，書寫入院記錄；（2）體格檢查：規(guī)范化全身體格檢查及?？撇轶w；（3）臨床技能操作：關(guān)節(jié)穿刺術(shù)；（4）醫(yī)患溝通：交代病情，擬定治療方案，簽署知情同意書，回答教師SP 的問題。

1.2.3 一帶一教學(xué)模式 帶教教師均為工作時(shí)間8 年以上的高年資主治醫(yī)師。在充分備課的基礎(chǔ)上講授風(fēng)濕性疾病的理論知識(shí)、診治要點(diǎn)、臨床技能操作方法以及病歷書寫規(guī)范。在帶教教師指導(dǎo)下，由規(guī)培生針對(duì)實(shí)際患者進(jìn)行病史采集、臨床查體、病歷書寫、化驗(yàn)檢查判讀及診治方案的制定。

1.2.4 具體教學(xué)安排 研究組：SPOC 聯(lián)合改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，包括：（1）SPOC 課程教學(xué)：教學(xué)秘書在微信群發(fā)布SPOC 課程視頻，學(xué)生自學(xué)并完成課后測(cè)試，學(xué)生可在微信群提出問題。教學(xué)秘書匯總后發(fā)送至帶教教師。（2）學(xué)生每4～6 人分為1 組，進(jìn)行改良的OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，TSP 對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，課后留有開放式問題作業(yè)。每2 周1 次，在風(fēng)濕免疫科規(guī)培階段一共進(jìn)行4 次。

對(duì)照組：規(guī)培醫(yī)生單獨(dú)應(yīng)用SPOC 或改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合“一帶一”的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察學(xué)生的出科考核成績(jī)，包括理論知識(shí)50 分、臨床技能50 分，滿分100 分。（2）采用問卷調(diào)查方式，從理論知識(shí)掌握、臨床分析能力培養(yǎng)、技能操作熟練度、帶教模式合理、學(xué)生參與積極程度5個(gè)項(xiàng)目調(diào)研學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的認(rèn)可程度，每個(gè)項(xiàng)目為0～20 分，分?jǐn)?shù)越高，則學(xué)生對(duì)該項(xiàng)目認(rèn)可程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行х2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組規(guī)培生出科考核成績(jī)對(duì)比 研究組的理論知識(shí)成績(jī)?yōu)椋?6.97±1.57）分，臨床技能成績(jī)?yōu)椋?6.76±2.46）分，出科考核總成績(jī)（93.74±3.01）分，均高于2個(gè)對(duì)照組（P ＜0.05）；OSCE 組與SPOC 組比較，SPOC 組理論知識(shí)成績(jī)高于OSCE 組（P ＜0.05），OSCE 組臨床技能成績(jī)高于SPOC 組（P ＜0.05），2 個(gè)對(duì)照組出科考核總成績(jī)差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組規(guī)培生出科考核成績(jī)比較（，分）

表1 3 組規(guī)培生出科考核成績(jī)比較（，分）

注：注：與SPOC 組比較，1）P＞0.05；與SPOC 組、OSCE 組比較，2）P＜0.05。

2.2 3 組規(guī)培生對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可程度對(duì)比 研究組與2個(gè)對(duì)照組的理論知識(shí)掌握項(xiàng)目評(píng)分較接近，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組在臨床分析能力培養(yǎng)、技能操作熟練度、帶教模式合理、學(xué)生參與積極程度4 個(gè)項(xiàng)目上的評(píng)分均顯著高于2 個(gè)對(duì)照組，研究組對(duì)教學(xué)方法總認(rèn)可度顯著高于2 個(gè)對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；SPOC 組與OSCE 組間比較，OSCE 組臨床分析能力培養(yǎng)項(xiàng)目認(rèn)可度高于SPOC 組，2個(gè)對(duì)照組間理論知識(shí)掌握、技能操作熟練度、帶教模式合理、學(xué)生參與積極程度4 個(gè)項(xiàng)目評(píng)分及總認(rèn)可度評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 3 組規(guī)培生教學(xué)方法認(rèn)可程度對(duì)比（，分）

表2 3 組規(guī)培生教學(xué)方法認(rèn)可程度對(duì)比（，分）

注：注：與SPOC 組比較，1）P＞0.05，2）P＜0.05；與SPOC 組、OSCE 組比較，3）P＞0.05，4）P＜0.05。

3 討論

風(fēng)濕性疾病病因復(fù)雜，起病隱匿，發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)變化多樣，與其他學(xué)科交叉重疊，是內(nèi)科學(xué)的難點(diǎn)之一[4]。風(fēng)濕免疫性疾病癥狀復(fù)雜，需與多種疾病如感染、腫瘤等疾病相鑒別，臨床上極易漏診和誤診，對(duì)診治醫(yī)生要求較高。規(guī)培醫(yī)生來源包括社會(huì)規(guī)培醫(yī)生、“雙軌合并”專業(yè)學(xué)位研究生，理論水平參差不齊，新入科時(shí)普遍存在對(duì)于風(fēng)濕性疾病缺乏基本認(rèn)識(shí)的問題，學(xué)生普遍各學(xué)科間交叉滲透不足，知識(shí)轉(zhuǎn)化應(yīng)用受限，臨床思維的培養(yǎng)更無從談起[5]。規(guī)培生普遍存在一種疾病尚未完全掌握，后續(xù)疾病又有諸多相似之處，學(xué)習(xí)中極易產(chǎn)生混淆的情況，造成每種風(fēng)濕病都“霧里看花”，陷入“看似學(xué)會(huì)”又“實(shí)則不會(huì)”的惡性循環(huán)。因此，符合風(fēng)濕免疫科臨床規(guī)范化培訓(xùn)特點(diǎn)的教學(xué)模式是以臨床疾病為中心出發(fā)點(diǎn)，培養(yǎng)臨床思維為重點(diǎn)，整合臨床能力為目標(biāo)，使教學(xué)緊密圍繞臨床實(shí)踐，加強(qiáng)學(xué)科間交叉滲透的教學(xué)模式。見圖1。

圖1 SPOC 聯(lián)合改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)策略

SPOC 教學(xué)模式有利于規(guī)培生規(guī)范化培訓(xùn)中理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。本研究中，SPOC 組理論知識(shí)成績(jī)優(yōu)于OSCE組。SPOC 教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)有2：其一，國內(nèi)規(guī)培醫(yī)生日常工作量巨大，SPOC 教學(xué)有助于規(guī)培生利用靈活時(shí)間、靈活地點(diǎn)自主學(xué)習(xí)[6]；其二，通過微信平臺(tái)發(fā)布短視頻，規(guī)培生可結(jié)合臨床中遇到的實(shí)際問題重復(fù)觀看，加深理解。微信群中可隨時(shí)提問，增加互動(dòng)，提高規(guī)培醫(yī)生的臨床參與度和職業(yè)認(rèn)同感。

SPOC 教學(xué)模式“瓶頸”之處在于碎片化的多媒體教學(xué)層面局限于微信平臺(tái)，缺乏臨床實(shí)踐平臺(tái)練習(xí)和反饋效果[7]，因此本研究以O(shè)SCE 為基礎(chǔ)，以教師SP 為媒介，以真實(shí)帶入患者就醫(yī)體驗(yàn)而設(shè)計(jì)的經(jīng)典病例為模板，模擬診治現(xiàn)場(chǎng)。研究發(fā)現(xiàn)OSCE 組臨床技能成績(jī)優(yōu)于SPOC 組，對(duì)臨床分析能力培養(yǎng)的認(rèn)可程度亦高于SPOC 組。OSCE 模式有助于臨床思維能力的提升，并可克服部分規(guī)培生初次接診真實(shí)患者時(shí)“無從下手”的緊張情緒，利于醫(yī)患溝通的培養(yǎng)。

改良的OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂模式不只是單純的標(biāo)準(zhǔn)化病人和分站考試，近年來本科室通過教學(xué)模式的延伸和拓展，綜合“教學(xué)-點(diǎn)評(píng)-反饋”臨床教學(xué)路徑，促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)迅速理清風(fēng)濕性疾病的臨床診療思路并制定臨床決策。同時(shí)教師SP[8]也通過學(xué)生得到精準(zhǔn)反饋從而進(jìn)行調(diào)整。除此之外，新型教學(xué)模式在培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生人文素養(yǎng)[9]、批判性思維以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力中可構(gòu)建更為靈活、深刻的模擬場(chǎng)景，較傳統(tǒng)模式更具優(yōu)勢(shì)。

在聯(lián)合了SPOC 和改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂后，規(guī)培醫(yī)生理論知識(shí)成績(jī)和臨床技能成績(jī)均有不同程度的提高。OSCE 課堂中發(fā)現(xiàn)的尚未掌握的知識(shí)點(diǎn)可利用碎片時(shí)間再次學(xué)習(xí)SPOC 視頻課程，通過SPOC 聯(lián)合OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂的交互式學(xué)習(xí)[10]，起到優(yōu)化教學(xué)效果的作用。帶教教師由原來的“教學(xué)”變?yōu)椤皩?dǎo)學(xué)”，學(xué)生由原來的“聽學(xué)” 變?yōu)椤把袑W(xué)”[11]?；谖⑿牌脚_(tái)發(fā)布的SPOC線上課程環(huán)境[7]有助于學(xué)生自主思考以及激發(fā)學(xué)生提問熱情，科室根據(jù)學(xué)生OSCE 課堂反饋的數(shù)據(jù)信息，亦可督促學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高自律能力。

規(guī)培醫(yī)生對(duì)SPOC 聯(lián)合改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的認(rèn)可度更好，反饋臨床技能熟練度更高，與帶教教師互動(dòng)性、臨床參與度更強(qiáng)。通過每一次課堂教學(xué)評(píng)價(jià)和學(xué)生認(rèn)可程度反饋雙向指標(biāo)，有利于提高帶教教師的備課質(zhì)量，根據(jù)學(xué)生的理解程度調(diào)整重點(diǎn)，更新SPOC 視頻課程，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐一體化建設(shè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資能力培養(yǎng)[12]，提高教學(xué)水平和理論水平。

綜上所述，在風(fēng)濕免疫科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中應(yīng)用SPOC 聯(lián)合改良OSCE 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，高效地結(jié)合了“線上+線下”教學(xué)[13]，可以有效鞏固規(guī)培醫(yī)生的理論知識(shí)水平，提高規(guī)培生臨床分析能力和實(shí)踐操作能力，調(diào)動(dòng)積極性和參與性，提升對(duì)帶教教師和科室的認(rèn)可度。新型教學(xué)模式有效銜接風(fēng)濕病學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐，促進(jìn)教學(xué)改革，深化教師引導(dǎo)、學(xué)生主導(dǎo)的帶教模式，使規(guī)培階段的學(xué)習(xí)更加高效，值得在風(fēng)濕免疫科規(guī)范化培訓(xùn)中推廣及應(yīng)用。