吳秋玲 齊 錚 李朝喧 齊 鋒 白舒霞

（山西中醫(yī)藥大學第一臨床學院，山西 太原 030024）

如何培養(yǎng)中醫(yī)大學生的臨床思辨能力，培養(yǎng)學生的自主學習和終身學習能力，充分發(fā)揮學生的積極創(chuàng)造性和主動性，樹立“以學生為中心”的教學理念，是中醫(yī)內科學教學一直在探索的問題。

隨著國家教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，院校教育與畢業(yè)后教育有機銜接的標準化、規(guī)范化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式——“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式正式開啟。2017年12 月，國家教育部發(fā)文批準山西中醫(yī)藥大學為“5+3”一體化招生院校，這對山西中醫(yī)藥大學中醫(yī)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。

中醫(yī)內科學是中醫(yī)教學中的一門主干課程，是中醫(yī)基礎理論與臨床學科的橋梁，對于學生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)具有至關重要的作用。傳統(tǒng)的教學方法以教師為中心，教學方式單一，學生學習興趣低下，學習態(tài)度被動，無法適應臨床的要求和當今社會發(fā)展的需要[1]，也無法適應山西中醫(yī)藥大學以“健康為中心，中醫(yī)主導，西醫(yī)輔助，醫(yī)藥結合，師承教育，傳承創(chuàng)新”的中醫(yī)學“5+3”一體化人才培養(yǎng)模式的要求。因此，如何改革中醫(yī)內科學現(xiàn)行教學模式，樹立“以學生為中心”的教學理念，培養(yǎng)學生自主學習、終身學習的能力，充分發(fā)揮學生的積極創(chuàng)造性和主動性，已成為近年來中醫(yī)內科學教學研究改革的重點。

1 中醫(yī)內科學課程的教學現(xiàn)狀分析

目前，中醫(yī)內科學課程的理論授課與指導性自學部分多采用多元教學模式，即整合案例式教學法（CBL）、傳統(tǒng)教學法（LBL）、問題式教學法（PBL）、慕課與翻轉課堂等教學模式的特點，發(fā)揮各種教學模式的優(yōu)點。由于CBL 教學模式，強調“以學生為中心”，以培養(yǎng)學生臨床思辨能力及解決實際問題的能力為核心，以臨床典型案例提出的問題為軸心，著重培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，能很好地做到理論與實踐相結合，較好地調動了學生的自主能動性，在中醫(yī)內科學理論授課中應用較為廣泛[2]。山西中醫(yī)藥大學自2013 年整體搬遷后，客觀上造成了學校與附屬醫(yī)院的“隔離”，中醫(yī)內科學的臨床見習課不再像以往隨時能夠跨過“一墻之隔”安排學生去附屬醫(yī)院進行臨床學習。中醫(yī)內科學的見習課不得已由醫(yī)院搬到講堂，進行課堂見習。為了最大化再現(xiàn)臨床案例的真實性，向學生展示臨證中醫(yī)師望聞問切、辨證論治、處方用藥具有中醫(yī)特色的整個診療過程，中醫(yī)內科課堂見習中引入了案例模擬的情景教學法，即把教室布置成診室的環(huán)境，由學生扮演醫(yī)生，教師扮演患者，來模擬診療情景。對病史、癥狀的詢問，通過語言描述、動作形態(tài)、語言聲息體現(xiàn)。

2 中醫(yī)內科學案例教學法及案例模擬情景教學法分析

案例教學法即個案教學法、實例教學法。我國教育界于20 世紀80 年代探討案例教學法，其特點是由教師精選案例材料，學生根據(jù)材料進入特定的情境中，提出與案例內容相關的問題，由學生積極參與分析、討論案例，探討問題、答案，再由教師分析講解案例，這種教學方法更容易激發(fā)學習興趣，調動學生的積極性、求知欲，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關知識[3]。

案例模擬情景教學法是為達到提高教學質量的目的，根據(jù)教學大綱和教學內容，設置一定的情景，以直觀、形象、生動的形式，讓學生融入特定的情景中，加深學生對系統(tǒng)理論知識的深刻理解和對實際操作的感性認識，設身處地地思考問題、解決問題的教學方法[4]。

中醫(yī)內科學是一門實踐性極強的學科。學生進入實習初期，很多臨床帶教老師反映絕大多數(shù)學生存在理論基礎很扎實，但臨床實際操作能力及思辨分析能力較薄弱，將書本理論知識轉化為臨床實踐的能力欠缺，對中醫(yī)診療思路及相關流程不夠熟悉等情況。臨床與實踐相“脫節(jié)”“高分低能”的現(xiàn)象普遍存在。因此在面對具體患者時，如何能夠在第一時間將課本上的理論知識轉化到臨床診療過程中，形成正確清晰的診療思路，是需要我們思考的關鍵。而中醫(yī)內科學中的案例教學及案例模擬情景教學法可以認為是搭建中醫(yī)內科學從“講堂”到“醫(yī)堂”的橋梁，將臨床典型病案在課堂上情景再現(xiàn)，把中醫(yī)的精髓辨證論治和情景模擬相結合，把課堂交給學生，很好地做到了理論與實踐相結合，這種互動式的教學方式變被動聽課為主動思考，調動了學生的自主能動性及學習思考的熱情[5]。楊春曉[6]通過對中醫(yī)專業(yè)的60 名學生進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)使用案例教學法使學生對專業(yè)知識的掌握程度及上課的積極主動性均增強，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。孫麗霞等[7]對在中醫(yī)內科學教學中運用案例教學進行教學評價，發(fā)現(xiàn)采用案例教學可有效提高學生理論聯(lián)系實踐的能力，提高學生綜合素質。

然而，案例教學法或案例模擬情景教學法也存在一些問題。

第一，案例教學法所選用的案例盡管是教師精選的典型臨床案例，但是，由于案例以文字的形式呈現(xiàn)，是已經(jīng)成形的病歷，不能體現(xiàn)醫(yī)生望聞問切的過程，學生采集病史的能力得不到鍛煉，即使案例模擬情景教學法可以再現(xiàn)醫(yī)生診療的整個過程，但是病例畢竟是虛擬的，不可能完全再現(xiàn)真實的診療場景。由助教或學生扮演患者，問診可以較好地體現(xiàn)，但是望診、聞診和切診部分不可能符合真實患者的情況，不可能體現(xiàn)出患者真實客觀的舌苔和脈象。

第二，從案例教學法實施的過程來看，教師需提前精心準備案例，將要討論的案例要提前布置給學生，學生要根據(jù)教師的要求預習、課前討論，整個過程要經(jīng)過師生反復多次的討論；情景教學，需要提前布置場景，師生不僅要對臨床案例充分熟悉，而且對“角色”和場景也要有很高的把握度。如果學生對情景模擬的病種很陌生，那么就會對診療過程感到茫然，課上參與不積極，興味索然，難以完成診療活動，達不到預期學習效果。所以案例教學法不論是課上還是課下，都需要師生付出大量的時間和精力。

第三，把臨床案例從“醫(yī)院”搬到“教室”，也為課堂的組織管理提出了很高的要求，這需要教師雙重兼顧，既要保證課堂氣氛的活躍度，更要緊扣教學大綱的要求，不能顧此失彼。

第四，往往由于不具備現(xiàn)場錄制的條件，既往通過案例教學法或案例模擬情景教學法所形成的典型、有效案例，不具有復制性，教師往往需要做大量重復性工作，耗費時間與精力。

3 實施床邊教學模式 建立中醫(yī)內科學床邊教學臨床典型案例庫

床邊教學模式[8]是以臨床帶教老師為主導，醫(yī)學生為主體，患者為中心的臨床教學模式，床邊教學將教學地點改在患者病床旁邊，學生通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查的判讀，給出中西醫(yī)診斷、中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)治療原則等，以培養(yǎng)學生臨床辨證思維，提高中醫(yī)臨床課教學質量。

中醫(yī)內科學這門課程乃中醫(yī)臨床課程之首，對于培養(yǎng)中醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維起著至關重要的作用。床邊教學是對中醫(yī)內科學理論教學的實踐和升華，是案例式教學法的進一步深化。通過讓中醫(yī)學生直接面對真實的患者、真實典型的臨床案例，進行望聞問切、體格檢查、辨證論治、處方用藥一整套診療活動，使學生更好地將理論知識靈活運用于臨床診療，提高教學臨床思維、醫(yī)患溝通等各方面的能力。其優(yōu)勢還體現(xiàn)在以下5 個方面。

第一，激發(fā)了學生的學習積極性與探知欲[9]。為了給患者做出準確的診斷，學生必須仔細分析患者臨床表現(xiàn)，采集陽性體征。

第二，加深對理論知識的理解。由于學生面對的是真實的患者，患者典型的臨床表現(xiàn)會給醫(yī)學生留下極其深刻的印象，學生會反觀教材內容，加深對教材內容的理解。

第三，提高中醫(yī)學生知識整合和臨床思維能力。床邊教學需要學生獨自去采集患者的一手資料，最終形成完整的臨床病歷，而且床邊教學內容涉及中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學，甚至是西醫(yī)學基礎知識，這就對學生整合知識的能力提出了高要求。

第四，有助于培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力。在床邊教學過程中，醫(yī)學生要去跟患者有效溝通，通過床旁教學，可以幫助學生樹立“以患者為中心”的理念，將醫(yī)德教育貫穿于專業(yè)教育，提高學生醫(yī)患溝通的能力與醫(yī)德水平。

第五，有利于教師知識的更新[10]。在討論和總結的過程中，學生們不斷提出問題，促使教師要查閱更前沿的資料，由此促進了教師不斷更新知識和提高教學質量。

中醫(yī)內科學床邊教學臨床典型案例庫的建設是以臨床真實案例為基礎，借助多媒體視頻技術整理臨床典型真實案例，課堂上向學生再現(xiàn)中醫(yī)診療全過程。

我們提出建立以床邊教學為主的見習模式，通過實施床邊教學，學生面對面與患者溝通，接觸真實的臨床環(huán)境，提高學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生的臨床思維，提高學生的醫(yī)患溝通和人文關懷的能力?；诖朔N教學模式，建立中醫(yī)內科疾病的床邊教學典型臨床案例庫，將臨床典型案例搬到課堂上，使傳統(tǒng)的案例教學法更加生動、活潑，增加學生對臨床的感性認識，提高學生的學習興趣。通過中醫(yī)內科學床邊教學典型案例庫的建立，使學生在課堂上有“身臨其境”的感覺，有助于培養(yǎng)學生的臨床實踐能力。在保證教學質量的同時，節(jié)省了教師和學生大量的時間和精力。

中醫(yī)內科學床邊教學模式有助于學生學習的多樣性、靈動性和豐富性：這樣的課堂因靈活多變而富有生機、充滿朝氣，可幫助學生樹立“以患者為中心”的理念，將醫(yī)德教育貫穿于專業(yè)教育，提高學生的醫(yī)患溝通能力。床邊教學更有助于學生臨床思辨能力的提高、醫(yī)德養(yǎng)成和情感發(fā)展。