林幼萍，張加樂(lè)，鄧明漢

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523900）

出血所引起的失血性休克具有發(fā)病率高、致死率高和致殘率高的“三高”特點(diǎn)。失血性休克狀態(tài)與危及生命的血壓下降有關(guān)，失血性休克可導(dǎo)致組織灌注無(wú)法維持有氧代謝的狀態(tài)[1]。血管內(nèi)容積的顯著損失可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注減少、細(xì)胞缺氧、器官功能障礙，甚至死亡。失血性休克與嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟手術(shù)、肝移植手術(shù)、孕產(chǎn)婦大出血以及消化道大出血等疾病密切相關(guān)，是現(xiàn)階段的公共衛(wèi)生難題之一[2-3]。找到一種可反映失血性休克患者病情并可提示預(yù)后的生物標(biāo)志物具有重要的臨床價(jià)值和意義。降鈣素原（procalcitonin, PCT）是一種急性期反應(yīng)蛋白，可有效反映膿毒癥感染的嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)抗感染療效[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，急危重癥患者血清PCT 的水平與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)，可反映其疾病嚴(yán)重程度，對(duì)其預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。而我們?cè)谑а孕菘说难芯恐邪l(fā)現(xiàn)，失血性休克患者亦存在PCT 升高的情況。PCT 與失血性休克患者的預(yù)后是否存在相關(guān)性目前尚未明確。本文主要是探究PCT 濃度監(jiān)測(cè)在評(píng)估失血性休克患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月入住我院的失血性休克患者120 例，年齡18 ～90 歲，平均年齡（48.32±15.56）歲，其中包括男性83 例，女性37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征、肺動(dòng)脈楔壓、中心靜脈壓、休克指數(shù)均符合失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，但未檢測(cè)PCT 的病例；入院前有大量液體復(fù)蘇治療史；病歷資料不完整；無(wú)法追溯28 天結(jié)局的患者。依據(jù)入院24 h 的PCT 值將患者分為A 組（PCT ≥0.5 ng/mL，n=72）和B 組（PCT ＜0.5 ng/mL，n=48）。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組（n=104）和死亡組（n=16）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均依照失血性休克診治指南[7]進(jìn)行規(guī)范治療，包括損傷控制、止血復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的入院時(shí)血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、乳酸（Lac）水平、住ICU 時(shí)間、DIC 發(fā)生率、APACHE Ⅱ評(píng)分、7 天內(nèi)感染發(fā)生率以及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用GraphPad Prism 9 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所檢測(cè)數(shù)值進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)( 四分位數(shù))[M（P25，P75）] 表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間分析采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 A 組患者與B 組患者一般資料的比較

A 組患者與B 組患者性別、年齡等一般臨床資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 A 組患者與B 組患者一般資料的比較

2.2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較

A組患者的Hb、Hct、Lac水平分別為（64.13±10.27）g/dL、（22.17±4.56）%、（8.21±0.38）mmol/L。B 組 患 者的Hb、Hct、Lac 水平分別為（85.01±6.13）g/dL、（28.87±3.41）%、（5.02±0.13）mmol/L。與B 組比較，A 組患者Hb、Hct 的水平較低，Lac 的水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。該結(jié)果提示失血性休克患者的PCT 增高與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

表2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較（± s）

表2 A 組患者與B 組患者Hb、Hct、Lac 水平的比較（± s）

組別 Hb（g/dL）Hct（%）Lac（mmol/L）A 組（n=72）64.13±10.27 22.17±4.56 8.21±0.38 B 組（n=48）85.01±6.13 28.87±3.41 5.02±0.13t值 12.65 8.684 55.95P值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 A 組患者與B 組患者住ICU 時(shí)間和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

A 組患者的住ICU 時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分分別為（9.25±5.37）d、（17.21±3.28）分，B 組患者的住ICU 時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分分別為（7.12±3.16）d、（14.17±2.13）分。與B 組比較，A 組患者的住ICU時(shí)間較長(zhǎng)，APACHE Ⅱ評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 A 組患者與B 組患者住ICU 時(shí)間和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較（± s）

表3 A 組患者與B 組患者住ICU 時(shí)間和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較（± s）

組別 住ICU 時(shí)間（d）APACHE Ⅱ評(píng)分（分）A 組（n=72）9.25±5.37 17.21±3.28 B 組（n=48）7.12±3.16 14.17±2.13t值 2.475 5.670P值 0.015 ＜0.0001

2.4 A 組患者與B 組患者預(yù)后情況的比較

A 組患者的7 天內(nèi)感染發(fā)生率、病死率、DIC 發(fā)生率分別為56.95%、19.44%、6.94%，B 組患者的7天內(nèi)感染發(fā)生率、病死率、DIC 發(fā)生率分別為37.50%、4.17%、4.17%。A 組患者的7 天內(nèi)感染發(fā)生率及病死率均高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者DIC 的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 A 組患者與B 組患者預(yù)后情況的比較[例(%)]

2.5 存活組與死亡組PCT 水平的動(dòng)態(tài)變化

在入院后第1 d、第2 d、第3 d，死亡組的PCT水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在入院當(dāng)天及入院后第5 d，兩組的PCT 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在入院后，兩組的PCT 水平均逐漸上升，存活組在入院后第1 d 達(dá)峰，死亡組在入院后第2 d 達(dá)峰，且死亡組下降較存活組緩慢。見(jiàn)表5。

表5 存活組與死亡組PCT 水平的動(dòng)態(tài)變化[ng/mL，M(P25,P75)]

3 討論

研究[8-9]表明，失血性休克發(fā)生時(shí)，為保證腦心肺等重要器官的供血，全身血液會(huì)重新分配, 腸道可將約30% 的循環(huán)血量通過(guò)“自體輸血”的方式輸送到體循環(huán)中，因此會(huì)導(dǎo)致腸道灌注的不足。因?yàn)槭а孕菘藴p少了腸黏膜血液灌注，從而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、腸屏障功能障礙、菌群異位、內(nèi)毒素血癥、腸道再灌注損傷等，引起大量炎癥介質(zhì)釋放（即“炎癥風(fēng)暴”），進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致MODS。嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與長(zhǎng)時(shí)間失血性休克密切相關(guān)?；加蠱ODS 患者的炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-6、PCT、CRP）水平明顯高于沒(méi)有發(fā)生MODS 的患者。有研究指出，炎性細(xì)胞因子可以作為評(píng)估失血性休克預(yù)后的指標(biāo)[10-12]。PCT 是一種由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，PCT 基因的表達(dá)可以由脂多糖和全身炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)。因此，在全身細(xì)菌感染期間或炎癥反應(yīng)期，PCT 的血清濃度顯著增加，并且其水平與炎癥程度密切相關(guān)。一旦感染被清除，PCT水平會(huì)迅速降低[4-5]。研究[6,12]發(fā)現(xiàn)，血清PCT 水平對(duì)急危重癥患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究的結(jié)果顯示，與B 組比較，A 組患者Hb、Hct 的水平較低，Lac 的水平、APACHE Ⅱ評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示入院后PCT 升高的患者其病情的嚴(yán)重程度較PCT 未升高的患者嚴(yán)重。與B 組比較，A 組患者的住ICU 時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組患者的7 天內(nèi)感染發(fā)生率及病死率均高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示入院后PCT 升高的患者其出現(xiàn)感染、預(yù)后不良情況的風(fēng)險(xiǎn)均較PCT 未升高的患者高。這與我們團(tuán)隊(duì)以往的研究結(jié)果[12]相似。在對(duì)失血性休克患者早期PCT進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在入院后第1 d、第2 d、第3 d，死亡組的PCT 水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在入院當(dāng)天及入院后第5 d，兩組的PCT 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在入院后，兩組的PCT 水平均逐漸上升，存活組在入院后第1 d達(dá)峰，死亡組在入院后第2 d 達(dá)峰，且死亡組下降較存活組緩慢。提示對(duì)于失血性休克患者，如果早期不能監(jiān)測(cè)到其PCT 的下降或下降緩慢，須警惕其是否存在感染、病情危重甚至預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。這與Kataja A 等的研究結(jié)果相似。我們的研究結(jié)果顯示：部分失血性休克患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的PCT 水平升高的情況；PCT 水平可在一定程度上反映失血性休克的危重程度和預(yù)后，但不能單憑其升高程度來(lái)進(jìn)行相關(guān)判斷，而是要綜合休克嚴(yán)重程度、乳酸水平、PCT 的動(dòng)態(tài)變化等進(jìn)行綜合評(píng)估。

綜上所述，PCT 水平可在一定程度上反映失血性休克患者病情的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其可作為評(píng)估失血性休克患者預(yù)后的參考指標(biāo)之一。本研究的樣本量較小，且為單中心的回顧性研究，相關(guān)研究結(jié)論仍需通過(guò)進(jìn)行更大規(guī)模的系統(tǒng)性臨床研究加以證實(shí)。