焦麗艷 劉小娟 陳雪皎 錢華 李江慧 杜紅霞 苗國英

扁平苔蘚是一種臨床常見病，常發(fā)于30～60歲，臨床癥狀主要為口腔黏膜及皮損傷，是一種慢性炎性性皮膚病，少數(shù)患者伴有內(nèi)臟系統(tǒng)疾病或發(fā)展成腫瘤[1]。有研究表明，扁平苔蘚的發(fā)病機(jī)制有抗原特異性機(jī)制與非抗原特異性機(jī)制，其共同作用下導(dǎo)致了基底膜的破壞以及角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡[2，3]。機(jī)體體液的免疫狀態(tài)可以通過免疫球蛋白和補(bǔ)體反映，在一定程度上二者可以作為體內(nèi)非特異性免疫的重要指標(biāo)[4]。免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)是人體免疫應(yīng)答的主要抗體之一，在臨床上可用于惡性腫瘤、腎病、肝炎的診斷，但是關(guān)于IgG與扁平苔蘚相關(guān)性的研究卻并不多見[5]。補(bǔ)體C3、C4為血液或體液內(nèi)參加免疫效應(yīng)的大分子，除了廣泛參與機(jī)體微生物防御反應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)，也會引起免疫病理損傷，是體內(nèi)具有重要生物學(xué)作用的效應(yīng)系統(tǒng)和效應(yīng)放大系統(tǒng)[6]。本研究分析扁平苔蘚患者血清中IgG及補(bǔ)體C3、C4水平的變化，為該病臨床診斷、治療及發(fā)病因素的相關(guān)研究提供一定的理論與實證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2～10月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院就診的扁平苔蘚患者共40例為患者組，均經(jīng)過臨床、皮膚鏡及病理診斷，明確為扁平苔蘚患者，年齡35～60歲，根據(jù)病程又分為輕癥組20例[男5例，女15例；年齡36～60歲，平均年齡(45±3.1)歲；病程12～26月，平均(18±2.6)月]，重癥組20例，[男6例，女14例；年齡35～60歲，平均(45±2.8)歲；病程13～25月，平均(18±2.4)月]。另由我院工作人員中選擇20名志愿者作為健康組；年齡30～55歲，平均年齡(45±2.6)歲。3組患者年齡、性別比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究通過院倫理委員會同意，參與人員簽署知情同意書。對患者組患者進(jìn)行治療，且痊愈后作為治愈組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床、皮膚鏡及病理診斷，明確為扁平苔蘚患者；參與研究人員均知情同意；能進(jìn)行正常溝通交流；依從性高者；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患者；伴隨心、腦、血管等基礎(chǔ)疾病者。

1.3 方法。

1.3.1 治療方案：西替利嗪(廣東彼迪藥業(yè)有限公司)服用10 mg/次，1次/d；撲爾敏片(華中藥業(yè)股份有限公司)4 mg/次，2次/d；維生素B6(華中藥業(yè)股份有限公司) 10 mg/次，3次/d；醋酸曲安奈德(西安揚(yáng)森制藥有限公司)，外用，將藥物涂抹在患處，每天早上1次，每周用藥量<20 g。

1.3.2 痊愈評估標(biāo)準(zhǔn)：停藥后2周，原皮損創(chuàng)面基本消失，患者原有自覺癥狀完全消失。

1.3.3 輕癥評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為扁平苔蘚，且患者首次就診，皮損呈散在性分布于患者局部，無全身癥狀。

1.3.4 重癥評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為扁平苔蘚，患者皮損多發(fā)或連接成片，皮損處伴有炎性反應(yīng)，患者有全身癥狀。

1.3.5 檢測方法：對于IgG和補(bǔ)體C3、C4的檢測，本研究采用速率散射免疫比濁法。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組患者與健康組IgG水平比較 輕癥組IgG水平較健康組明顯升高(P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4水平較健康組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 輕癥組患者組與健康組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平

2.2 重癥組患者與健康組IgG水平比較 重癥組IgG水平較健康組明顯升高(P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4水平較健康組明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 重癥組患者組與健康組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

2.3 重癥組患者與輕癥組IgG水平比較 重癥組IgG水平較輕癥組明顯升高(P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4水平較輕癥組明顯降低，(P<0.05)。見表3。

表3 重癥組患者與輕癥組患者IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

2.4 輕癥組及治愈組IgG水平比較 輕癥組治愈后的IgG水平明顯降低(P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4水平明顯升高(P<0.05)。見表4。

表4 輕癥組及治愈組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

2.5 輕癥組治愈后與健康組IgG水平比較 輕癥治愈后的IgG水平、補(bǔ)體C3、C4水平較健康組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 輕癥組患者治愈后與健康組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

2.6 重癥組及治愈組IgG水平比較 重癥組IgG水平較治愈后明顯降低(P<0.05)，補(bǔ)體C3、C4水平明顯升高(P<0.05)。見表6。

表6 重癥組及治愈組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

2.7 重癥組治愈后與健康組IgG水平比較 重癥組治愈后的IgG水平、補(bǔ)體C3、C4水平較健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 重癥組患者治愈后與健康組IgG及補(bǔ)體C3、C4水平比較

3 討論

皮膚扁平苔癬的皮損多表現(xiàn)為紫紅色多角形的丘疹、斑丘疹，表面可有細(xì)碎鱗屑，伴有瘙癢或無自覺癥狀，Wickham 紋是扁平苔癬的特征性表現(xiàn)，少數(shù)可呈疣狀、環(huán)狀[7];皮膚鏡表現(xiàn)存在區(qū)別，環(huán)狀扁平苔癬的皮膚鏡下可見環(huán)結(jié)構(gòu)的外側(cè)緣呈短刺狀，內(nèi)側(cè)緣可見白色條紋；肥厚性扁平苔癬可見珍珠白區(qū)域、粉刺樣開口、邊緣條紋、黑褐色小點[8]。

皮膚扁平苔蘚常發(fā)生在肢體，特別是彎曲的側(cè)肢體，其皮損以皮膚黏膜為主。黏液性及皮膚損害可同時或連續(xù)發(fā)生。少部分患者黏膜受損，未見皮膚損害，出現(xiàn)黏液性改變，呈樹枝狀或網(wǎng)狀細(xì)絲，血腫，水腫，糜爛，潰瘍，硬結(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚扁平苔癬皮損處存在出汗障礙，汗液滲漏至真表皮交界處可能是 皮膚扁平苔癬病變發(fā)展的觸發(fā)因素，通過誘導(dǎo)炎性趨化因子，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增殖和活化[9]，一般情況下，從局部皮損到全身損傷需要2～4周，嚴(yán)重的扁平苔蘚會在數(shù)日內(nèi)擴(kuò)散至全身。大約50%的病例在9個月內(nèi)痊愈，95%患者2年內(nèi)痊愈。

目前，扁平苔蘚的病因尚未完全明確。有研究表明，其致病因素與細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)相關(guān)[10-12]，也有研究表明其致病因素與T細(xì)胞攻擊基底層角質(zhì)形成細(xì)胞相關(guān)[13-15]，但是原因尚不明確。就目前研究，遺傳因素、感染、精神因素、某些疾病及藥物都可以引發(fā)扁平苔蘚?？谇徊课粸楸馄教Π_的好發(fā)部位，有研究表明，是由于多個基因的表達(dá)異常導(dǎo)致，尤其是癌基因、免疫代謝相關(guān)基因等，大多數(shù)患者可有較明顯的不適癥狀，如為黏膜糜爛患者，還可能會出現(xiàn)刺激痛等嚴(yán)重疼痛感，并導(dǎo)致言語困難、進(jìn)食、咀嚼受阻礙，對其生活造成較大影響；扁平苔蘚皮膚缺損主要表現(xiàn)為紫藍(lán)色、紫紅色多角形扁平丘疹,表面干燥、光澤，伴隨少量黏著性鱗屑，表現(xiàn)為白色或灰色線、點等，患部出現(xiàn)劇烈瘙癢，而大部分患者同時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜損傷[16]。

目前扁平苔蘚的診斷方法主要為組織病理檢查、免疫熒光檢查等，其治療方法多采用綜合治療。(1)外用藥：① 糖皮質(zhì)激素：通常用于經(jīng)典扁平苔癬的治療，尤其是局限性的扁平苔癬。②維A酸類：可根據(jù)皮損的面積、部位及嚴(yán)重程度選擇藥物對應(yīng)的濃度。③鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:本類藥物對甲扁平苔癬、口腔扁平苔癬、色素性扁平苔癬及生殖道扁平苔癬均有較好療效[17，18]。④維生素 D3衍生物：可以單獨使用，也可以與局部類固醇聯(lián)合使用，對口腔扁平苔癬、肥厚性扁平苔癬有較好療效。(2)系統(tǒng)用藥：①糖皮質(zhì)激素：是嚴(yán)重病例、明顯的口腔黏膜損害和指(趾)甲受累嚴(yán)重時的最主要藥物，也可用于局部外用激素耐藥病例。在考慮使用全身皮質(zhì)激素時，有學(xué)者建議可使用小劑量沖擊療法[19]。②維A酸類：如有病例用糖皮質(zhì)激素治療無效者，維A酸口服可作為二線藥物治療，但應(yīng)注意其副作用。③免疫抑制劑：甲氨喋呤：針對泛發(fā)性扁平苔癬可使用低劑量甲氨蝶呤，但要注意定期監(jiān)測血液指標(biāo)；環(huán)孢素：常規(guī)治療無效的頑固的扁平苔癬的治療可考慮使用環(huán)孢素治療，但應(yīng)注意復(fù)發(fā)率及系統(tǒng)毒性；霉酚酸酯(MMF)：對肥厚性扁平苔癬、口腔扁平苔癬、生殖道扁平苔癬均有較好效果[20]。④其他：羥氯喹對光線性扁平苔癬療效更佳；柳氮磺吡啶：具有抗微生物和抗炎作用，可用于治療泛發(fā)性扁平苔癬；沙利度胺具有強(qiáng)大的抗炎活性和免疫抑制功能，對口腔扁平苔癬及較頑固扁平苔癬有較好療效，但其致畸作用及部分患者出現(xiàn)的頭暈和鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。米諾環(huán)素可用于生殖道扁平苔癬的治療[21]。甲硝唑、四環(huán)素、氨苯砜、灰黃霉素等均可用于扁平苔癬的治療。

本研究分析血清中IgG表達(dá)在扁平苔蘚診斷、治療及病因分析中的意義。通過實驗結(jié)果可知，在扁平苔蘚輕癥階段，患者血清中IgG相對于正常血清的IgG水平即有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著病癥加重，患者血清中IgG水平也會隨之增加，重癥患者的IgG水平顯著高于輕癥患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床上普通的病毒或細(xì)菌感染和自身免疫疾病都可引起IgG升高。一般來說在病毒或細(xì)菌急性感染的初期，IgG并不升高，但根據(jù)本研究的實驗結(jié)果，在扁平苔蘚輕癥階段IgG就已經(jīng)有明顯升高，這在一定程度上印證了扁平苔蘚的發(fā)病因素與患者自身免疫相關(guān)。另外，實驗結(jié)果表明，隨著病程深入，患者血清中IgG水平會隨之升高，由于大多數(shù)重癥患者會伴隨炎性反應(yīng)，所以此時IgG升高可能由炎性引起。補(bǔ)體C3在經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑中均發(fā)揮重要作用，本研究結(jié)果表明，輕癥患者血清中C3水平下降，且相對于健康組差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，且隨著病程加重患者補(bǔ)體C3、C4水平會隨之減少。一般來說，某些免疫系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病及肝臟疾病會導(dǎo)致機(jī)體需要合成大量免疫復(fù)合物，致使大量補(bǔ)體結(jié)合，最終體現(xiàn)為C3、C4水平下降，由于本研究入組患者除扁平苔蘚外均未患其他疾病，補(bǔ)體C3、C4下降可以排除結(jié)締組織及肝臟疾病，結(jié)合本研究的實驗結(jié)果，可以印證扁平苔蘚的發(fā)病因素與患者自身免疫相關(guān)。 另外，輕癥組及重癥組患者治愈2周后血清IgG水平相對于患病期水平有明顯升高，補(bǔ)體C3、C4水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明IgG、補(bǔ)體C3、C4在扁平苔蘚的診斷中具有一定的臨床價值。輕重癥患者病情痊愈后的IgG、補(bǔ)體C3、C4水平相對于健康組的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明扁平苔蘚痊愈后患者的免疫系統(tǒng)會恢復(fù)到正常水平。

綜上，在扁平苔蘚患者輕癥期即可引起患者血清IgG升高及補(bǔ)體C3、C4降低，從一定程度上印證扁平苔蘚的發(fā)病因素與患者自身免疫相關(guān)，隨著病程深入，患者IgG水平會進(jìn)一步升高，補(bǔ)體C3、C4水平進(jìn)一步降低，當(dāng)患者痊愈后，其IgG水平和補(bǔ)體C3、C4水平會逐漸恢復(fù)正常。因此患者血清IgG水平和補(bǔ)體C3、C4水平可以作為扁平苔蘚診斷的參考指標(biāo)。