■楊紅（上海市第一康復醫(yī)院神經(jīng)康復科）

案例

老張今年50 歲，突然出現(xiàn)流涎、飲水嗆咳、步態(tài)不穩(wěn)的情況，于是到醫(yī)院檢查治療，頭顱磁共振提示為延髓背外側梗死。經(jīng)過短期治療后，患者的步態(tài)不穩(wěn)較前明顯好轉，但是吞咽功能障礙依舊很嚴重，不能享受美食，不能喝水，甚至出現(xiàn)了高熱、吸入性肺炎。隨后，在醫(yī)生的建議下患者接受了專業(yè)的吞咽評估及康復治療，如今吞咽功能障礙已經(jīng)大大緩解。

什么是吞咽障礙

吞咽障礙，顧名思義就是吃飯喝水出現(xiàn)了問題，這會嚴重影響患者的生活質量，降低人生樂趣。用醫(yī)學術語解釋，吞咽障礙指吞咽活動的異常，是將食物從口內轉移至胃內過程中的功能障礙，可分為口準備階段吞咽障礙、口自主階段吞咽障礙、咽期吞咽障礙及食道期吞咽障礙。

吞咽障礙的常見癥狀

吞咽障礙的常見癥狀有以下幾方面：流口水，食物從口角流出，痰液多；吃飯、喝水出現(xiàn)嗆咳；咳嗽；聲音嘶啞；喉部異物感；進食時間長，進食費力；反復肺部感染、發(fā)熱等。

導致吞咽障礙的疾病

腦梗死、腦出血、運動神經(jīng)元病、帕金森病、吉蘭巴雷綜合征、腦炎、頭頸部腫瘤及外傷等是導致吞咽障礙的主要疾病。

吞咽障礙的危害

吸入性肺炎

患者在吞咽過程中容易把食物或者液體誤吸到氣管及肺部，進而出現(xiàn)肺部感染，嚴重者會出現(xiàn)呼吸衰竭。并且大部分都為隱性誤吸，給患者帶來極大的隱患。

營養(yǎng)不良

吞咽困難的患者進食量一般較少，如果長期存在吞咽障礙，會導致貧血、低蛋白血癥以及各種電解質紊亂，嚴重影響患者的預后。

心理創(chuàng)傷

因為長期的吞咽障礙，患者不能正常地參與社交，也會對患者的心理造成影響，容易出現(xiàn)焦慮或者抑郁。

吞咽障礙的評估

評估目的

首先，明確是否存在吞咽障礙；其次，評估吞咽障礙的嚴重程度以及病理生理變化等；最后，根據(jù)評估的結果制定相應的康復計劃。

評估時間

在臨床診療過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有誤吸的風險或者吞咽障礙，應盡快接受吞咽相關的臨床評估，以明確診斷。

評估方法

包括量表測定及儀器測定兩方面。量表測定有洼田飲水實驗及容積-黏度吞咽測試等。儀器評估最常用的方法有電視透視吞咽功能檢查及纖維內鏡吞咽功能檢查等，這兩種評估方法可以提供可視化的信息。定量評估患者的誤吸程度并評估誤吸的病因，有利于制定個體化的康復訓練方案。

怎樣減少吞咽障礙的危害

留置管飼

一般對于短期（時間小于4 周）腸內營養(yǎng)的患者，可采用留置胃管；不耐受鼻胃管或者反流、誤吸風險高的患者可以留置鼻腸管；對于需長期腸內營養(yǎng)的患者，可采用胃造瘺的方法。部分患者還可以采用間歇性管飼，它是一種僅在需要補充營養(yǎng)時將導管經(jīng)口腔或者鼻插入食管的方法，營養(yǎng)補充結束即可拔出，它可以最大程度地保留患者的吞咽功能，且符合人體生理構造，有利于減少吸入性肺炎、胃食管反流及消化道出血等并發(fā)癥。此外，采用間歇性管飼可以讓患者擺脫“大象鼻子”，提升其日常生活質量及患者的自信心。

經(jīng)口進食的管理

注意餐具的選擇

比如當患者的抓握能力有問題時，可以使用長柄餐勺及有吸盤的餐具，這樣便于患者穩(wěn)定握持餐具。

注意食物的性狀

一般稠的食物比液體食物安全性更高，必要時可以在食物當中加用增稠劑。

注意進食的體位

盡量讓患者保持坐位進食，不能坐位進食的患者，仰臥位至少30°；進食后不要立即躺下，坐位或者半臥位休息30 分鐘。

注意進食姿勢的選擇

進食姿勢的選擇可在治療師或者醫(yī)師的指導下進行，比如側方吞咽適用于單側的咽肌及舌肌麻痹的患者；低頭吞咽適用于咽期吞咽啟動慢的患者。

注意進食量及速度

通過吞咽功能評估可以了解患者正常進食的一口量。同時為了減少誤吸的危險，患者應注意飲食的速度，避免2 次食物同時重疊入口。

吞咽功能障礙的康復治療

口顏面功能訓練

主要是針對唇部、舌部、軟腭及下頜等和吞咽相關的組織進行相應的感覺、力量及協(xié)調性訓練，用來提高吞咽的肌肉力量，以達到安全吞咽的目的。

神經(jīng)調控治療

目前，常用的神經(jīng)調控治療有針對外周的神經(jīng)肌肉電刺激、咽喉部電刺激，以及針對中樞的經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激等。前者可以直接激活去神經(jīng)支配的肌肉纖維，強化無力的肌肉。后者可以調控顱內的神經(jīng)突觸，形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡。

球囊擴張術

球囊擴張術通過刺激咽喉部及環(huán)咽肌的感覺來增加環(huán)咽肌的開放程度，并能誘發(fā)吞咽動作，增強吞咽動作的協(xié)調性及吞咽相關肌群的力量，以改善吞咽功能。

呼吸道保護手法

依靠患者口、舌、咽等結構本身運動范圍的增大和運動力度的增強來改善吞咽功能，主要包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松法。聲門上吞咽法用于舌頭功能運動不足的患者，可以保護氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。超聲門上吞咽法主要適用于呼吸道入口閉合不足的患者，可以增加喉上抬的速度，改善舌根后部力量，以促進呼吸道入口關閉。用力吞咽法適用于會厭谷殘留的患者，它可以增加舌根后縮的運動，并進而改善會厭軟骨清除食團的能力。門德爾松法可以增加喉部上抬的幅度與時長，并借此增加環(huán)咽肌開放的時長與寬度，起到治療的作用。

直接攝食訓練

每一次安全吞咽動作就是一次吞咽康復訓練，也是促進吞咽功能恢復最有效、最直接的方法。首先前面的進食管理中提到，一定要注意體位的選擇，仰臥位至少30°可以方便食物吞咽，減少誤吸；其次食物在口中的位置也比較重要，一般放于健側的舌根部或者健側的頰部；再次，食物的性狀及一口量根據(jù)進食管理進行；最后，可以通過空吞咽、交互吞咽、仰頭點頭吞咽、側方吞咽、頭頸部旋轉等方法減少咽部滯留食物的殘留。

特別提醒：應該綜合管理有吞咽功能障礙的患者，單純靠口腔及面部功能訓練效果欠佳。綜合管理包括肌力訓練、呼吸訓練、排痰指導、攝食動作訓練、輔具選擇、食物的選擇及調配、進食前后口腔衛(wèi)生的保持等。因此，吞咽障礙患者的康復訓練需要在內科醫(yī)師、康復醫(yī)師、言語治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、護士、營養(yǎng)師等多學科專業(yè)人員的合作下，才可能取得比較滿意的效果。