翁云洪 譚國偉 陳一霞

近年來，神經(jīng)外科腦血管疾病患者人數(shù)呈上升趨勢，腦血管造影技術(shù)是指應(yīng)用含碘造影劑引入腦血管中，使腦血管顯影并攝片成像，連續(xù)的造影可在不同時期顯示腦內(nèi)動靜脈的形態(tài)、部位和行徑，目前已成為腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2000 年以后，越來越多地介入 中心采用經(jīng)橈動脈入路（transradial approach，TRA）插管行腦血管造影術(shù)，該方法具有安全性高、并發(fā)癥少，更易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于大部分患者對這項(xiàng)技術(shù)缺乏了解，在住院過程中容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[2]，在造影過程中有部分患者有可能出現(xiàn)造影穿刺部位出血、血管出現(xiàn)痙攣、橈動脈閉塞、術(shù)側(cè)肢體疼痛等并發(fā)癥[3]。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是指由多個學(xué)科人員共同參加的前瞻性的管理，在活動的過程中可識別風(fēng)險；對于潛在的失效以及后果進(jìn)行干預(yù)，制訂相應(yīng)的對策，采取對應(yīng)的解決方法，預(yù)防或防止風(fēng)險的產(chǎn)生[4]。運(yùn)用此方法可有效地提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究主要探討應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析對經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影術(shù)患者產(chǎn)生的影響結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受全腦血管造影檢查的145 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識[5]，選擇符合全腦血管造影診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。（2）年齡≥18 周歲。（3）神志清楚，交流溝通正常。（4）參與研究人員均簽署全腦血管造影知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）艾倫試驗(yàn)陰性者。（2）對造影劑過敏者。（3）合并精神疾病無法配合研究患者。 （4）意識障礙患者。將2021 年2—5 月的72例經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影檢查患者作為對照組，其中男性39 例，女性33 例，平均年齡（51.49±13.28）歲；平均住院時間（6.19±6.45）d；疾病類型：動脈瘤35 例，煙霧病6 例，動靜脈畸形16 例，動靜脈瘺15 例。選擇2021 年6—12 月73 例經(jīng)橈動脈穿刺全腦血管造影檢查患者為干預(yù)組，其中男性28 例，女性45 例，平均年齡（49.89±13.69）歲；平均住院時間（4.85±7.95）d；疾病類型：動脈瘤43 例，煙霧病8 例，動靜脈畸形19 例，動靜脈瘺3 例。兩組的性別、年齡、住院時間、疾病種類方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

以全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）常規(guī)護(hù)理為主，術(shù)前將手術(shù)的目的意義，有可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效溝通，獲得患者的理解；并進(jìn)行床上進(jìn)食、排尿訓(xùn)練，術(shù)前晚保證充足的睡眠；術(shù)后患者返回病房后動態(tài)觀察及肢體活動情況，做好患者飲食健康宣教。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析。

1.2.2.1 成立FEMA 小組后組織人員開展科室內(nèi)工作FEMA 小組選擇具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、接受過FEMA 培訓(xùn)的人員且能夠熟練運(yùn)用此管理方法的人員，實(shí)施過程如下：（1）成立FEMA 小組。由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，遵循醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式，小組成員由一名臨床醫(yī)師及一名CT 檢查醫(yī)師參與，并由5 名本科學(xué)歷、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、工作年限5 年以上護(hù)士組成，通過查閱文獻(xiàn)制訂工作目標(biāo)。（2）采取頭腦風(fēng)暴法對全腦血管造影健康教育相關(guān)問題進(jìn)行探討。討論內(nèi)容包括介紹FEMA 的具體實(shí)施流程，在小組成員討論后形成完善的護(hù)理流程，并對操作中可能存在的失效模式進(jìn)行探討；然后分析失效原因，進(jìn)行原因分析并制訂針對性的整改方案。主要從患者、臨床醫(yī)師、護(hù)理這三方面進(jìn)行失效分析后制訂流程。

1.2.2.2 患者準(zhǔn)備 檢查前患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，換好病患服，放松心情，做好術(shù)前的肢體活動鍛煉及肌肉收縮練習(xí)；檢查過程中配合醫(yī)生指令，檢查后再次遵醫(yī)囑進(jìn)行肢體活動及多飲水，促進(jìn)造影劑排出。

1.2.2.3 臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及CT 室準(zhǔn)備 制訂檢查前、檢查中及檢查后的評估及準(zhǔn)備方法：檢查前臨床醫(yī)生做好患者手術(shù)肢體評估，患者的動脈搏動情況，身體情況的評估；CT 醫(yī)生做好儀器的檢查，確保手術(shù)的安全。檢查中醫(yī)師做好對患者的體位指導(dǎo)及效果觀察，檢查后臨床醫(yī)生再次對患者手術(shù)肢體評估，患者的動脈搏動情況，身體情況的評估；CT 醫(yī)生則再次檢查好儀器做好終末消毒準(zhǔn)備下次使用。

1.2.2.4 護(hù)理人員準(zhǔn)備 （1）檢查前做好患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的宣教，評估患者的心理狀況和身體狀況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行提前干預(yù)：主要包括對術(shù)肢疼痛、穿刺點(diǎn)出血、血管痙攣、橈動脈閉塞的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)。預(yù)防術(shù)肢疼痛：讓患者術(shù)前進(jìn)行手指活動訓(xùn)練及肌肉收縮練習(xí)。預(yù)防穿刺點(diǎn)出血主要包括臨床醫(yī)生提高穿刺技術(shù)及指導(dǎo)患者壓迫技巧兩方面。預(yù)防血管痙攣：術(shù)前對患者的血管進(jìn)行評估及術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作流程。橈動脈閉塞：護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)對患者的橈動脈進(jìn)行評估，操作醫(yī)生術(shù)中對患者進(jìn)行評估；選擇合適的導(dǎo)管尺寸、鞘管，減少對血管刺激及損傷，并且要做好術(shù)中抗凝，注意非阻斷血流對血管行壓迫止血[6]。（2）患者在檢查結(jié)束后返回病房護(hù)理人員需再次評估的內(nèi)容，包括評估患者的心理狀況、身體情況；查看是否出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥后如何處理；患者術(shù)后返回病房后立即進(jìn)行術(shù)側(cè)穿刺部位的觀察，查看術(shù)肢穿刺處彈力繃帶及敷料有無滲血，若傷口出現(xiàn)滲血，先觀察滲血量，量少暫時不做處理，若出血量逐漸增加應(yīng)報告醫(yī)生進(jìn)行重新包扎；或使用橈動脈壓迫止血器壓迫止血，壓迫帶壓迫后第1 個2 h 放氣2 mL，后每間隔1 h 放氣1 mL，術(shù)后6 h移除壓迫帶；若術(shù)后放氣時穿刺點(diǎn)出血，在氣囊內(nèi)打氣后重新加壓計時[7]?；颊咝g(shù)后術(shù)肢出現(xiàn)酸痛、穿刺點(diǎn)滲血易出現(xiàn)焦慮，護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的不適；出現(xiàn)血管痙攣可使用尼莫地平注射液靜脈注射；患者術(shù)肢疼痛可讓患術(shù)后返回病房后立即行手指活動，進(jìn)行術(shù)側(cè)穿刺部位的觀察，抬高術(shù)肢，減輕腫脹從而減輕疼痛，每小時松解彈力繃帶，利于血液循環(huán)，同時查看術(shù)肢穿刺處彈力繃帶及敷料有無滲血，患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，讓患者得到有效的干預(yù)方法[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組焦慮及抑郁評分，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)，得分越高患者焦慮、抑郁程度越高。（2）比較兩組舒適度評分，評分越低，舒適度越差。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 焦慮自評量表（SAS）

1971 年W.K.Zung 編制，量表內(nèi)含有20 個項(xiàng)目，共有4 級評分，主要評定的項(xiàng)目內(nèi)容為癥狀出現(xiàn)的頻度，總分＞69 分則為重度焦慮，60 ～69 分則為中度焦慮，50 ～59分則為輕度焦慮，＜50 分則為無焦慮體驗(yàn)，表示正常狀態(tài)。評分越高則表示焦慮程度越高[9]。

1.3.2 抑郁自評量表（SDS）

1965 年William W.K.Zung 編制，量表內(nèi)含有20 個項(xiàng)目，共有4 級評分，主要評定的項(xiàng)目內(nèi)容為癥狀出現(xiàn)的頻度?？偡郑?3 分視為正常狀態(tài)；53 ～62 分屬于輕度抑郁，62 ～72 分屬于中度抑郁，＞72 分屬于重度抑郁。評分越高則表示抑郁程度越嚴(yán)重[10]。

1.3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

包括術(shù)肢疼痛、穿刺點(diǎn)出血、血管痙攣、橈動脈閉塞。

1.3.4 舒適度比較

舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）是有效評估患者舒適度的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容為0 ～4 分5 級評估法，評分得分越低舒適度越差[11]。4 分為咳嗽時未出現(xiàn)疼痛； 3分為深呼吸時未出現(xiàn)疼痛；2 分則在平臥安靜狀態(tài)下無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微的疼痛；1 分為安靜狀態(tài)下無痛，深呼吸或者咳嗽時疼痛加重； 0 分為持續(xù)的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對兩組的舒適度得分進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后SAS 和SDS 評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組SAS 和SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后SAS 和SDS 評分比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后SAS 和SDS 評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) SAS 評分 SDS 評分對照組 72 51．49±1．35 55．97±2．02干預(yù)組 73 32．91±1．54 34．52±2．25 t 值 - 76．99 60．38 P 值 - ＜0．001 ＜0．001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組與對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥類型的分布不一致，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于干預(yù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者護(hù)理舒適度BCS 評分比較

兩組患者護(hù)理舒適度評分分布不一致，干預(yù)組患者舒適度評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理舒適度比較（分）

3 討論

DSA 是腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能全面而動態(tài)地評估頭頸部血管。近期越來越多的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道經(jīng)橈動脈入路（transradial approach，TRA） 的安全性和可行性越來越被認(rèn)可，并且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低，住院時間較短，提升了患者滿意度[12]。但造影作為侵入性操作，患者在治療期間易出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，影響患者的預(yù)后，運(yùn)用前瞻性護(hù)理可有效地降低不良情緒的產(chǎn)生[13]。而 FMEA 作為前瞻性的風(fēng)險控制與質(zhì)量改進(jìn)工具，對可能出現(xiàn)失效模式的概率進(jìn)行多方位評估，量化過程指標(biāo)，分析原因和結(jié)果；從而制訂相應(yīng)的對策，將風(fēng)險控制在最初時段[14]。雷軍等[15]的研究指出，基于FMEA 的急救護(hù)理流程風(fēng)險管控干預(yù)可有效減少患者的住院時間， 提升科室護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險及護(hù)理不良事件的發(fā)生， 并提升患者護(hù)理舒適度。本研究中經(jīng)橈動脈入路插管全腦血管造影患者行FMEA 護(hù)理，分析存在的主要問題包括臨床醫(yī)生、患者、護(hù)理人員三方面。

臨床醫(yī)生方面：為患者做檢查前準(zhǔn)備不夠充分，包括對患者的手術(shù)肢體、動脈搏動、身體情況評估；CT 醫(yī)生的準(zhǔn)備不夠充分，主要是未對儀器充分檢查。

患者方面：患者不清楚全血血管造影檢查的操作及過程，對于疾病預(yù)后也無法做到心中有數(shù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生焦慮、抑郁情緒[16]。患者術(shù)前未做好充分準(zhǔn)備，包括未遵醫(yī)囑進(jìn)行對肢體活動鍛煉及肌肉收縮練習(xí)，未進(jìn)行正確的飲食處理。

護(hù)理人員方面：護(hù)理人員未做好對患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的評估，包括評估患者的心理狀況和身體狀況，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥未進(jìn)行提前干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員相關(guān)知識準(zhǔn)備不夠充分等是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因[17]。

FMEA 目前作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險程序的前瞻性分析和管理工具，在醫(yī)療保健領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，能夠有效改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)生[18]?；颊叱霈F(xiàn)焦慮情緒，應(yīng)給予有效的心理護(hù)理，注重患者的真實(shí)情感，了解其真實(shí)需求，調(diào)動患者的積極性，從而降低患者的焦慮情緒[19]。常見的術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)肢疼痛、穿刺點(diǎn)出血、血管痙攣、橈動脈閉塞，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于對照組。行FMEA 護(hù)理后，患者護(hù)理舒適度上升，表明 FMEA 有助于提高患者護(hù)理舒適度，與臨床研究相一致[20]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組護(hù)理后SAS 評分、SDS 評分低于對照組（P＜ 0.05） ，護(hù)理并發(fā)癥低于對照組（P＜ 0.05），護(hù)理舒適度高于對照組（P＜ 0.05）。

綜上所述，F(xiàn)EMA 的管理方法可減少患者的焦慮及抑郁情緒的產(chǎn)生，降低并發(fā)癥，提高患者的護(hù)理舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。但 FMEA 研究方法仍存在一些問題，小組成員的認(rèn)知存在主觀因素。因此，成員能力存在差異性，臨床工作人員應(yīng)具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)知識及科研水平，從而提高整體的醫(yī)療水平；另外，全腦血管造影在心血管科肝膽外科及其他臨床科室也普遍分布，可納入不同人群，這可為后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒內(nèi)容，開展進(jìn)一步研究，以完善臨床研究結(jié)果。