謝春艷1，彭 利1，謝曉麗1，劉 佳1，王競宇1，鄭仕誠1，吳俊超2

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院）消化內(nèi)科（成都610100）；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科（成都 610041）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）作為消化系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率占全球總體人群的20%左右[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為燒心、反流等。臨床按照胃鏡下黏膜表現(xiàn)可將疾病劃分成非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及Barrett食管，除非糜爛性反流病之外，其余類型均是食管腺癌的危險因素[2]。目前臨床針對GERD 多采用綜合方法進(jìn)行診斷，包括臨床癥狀、消化內(nèi)鏡檢查及質(zhì)子抑制劑治療試驗、食管壓力檢測、食管膽汁反流檢測等，雖然取得過一定診斷價值，但均存在一定優(yōu)缺點，加上臨床表現(xiàn)、試驗檢測等方法無法反映食管粘膜損傷程度，因此臨床迫切需要更為合理且準(zhǔn)確的診斷方式[3]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡成為診斷GERD的重要手段，不僅能夠準(zhǔn)確反映胃食管粘膜損傷程度，還可精確分辨出其他器質(zhì)性病變。其中胃食管閥瓣是指胃食管連接部下方、賁門上部胃底側(cè)的肌性黏膜皺襞，連接胃底部與食管黏膜，呈半環(huán)形，當(dāng)胃腔壓力升高，呈現(xiàn)閥瓣樣，來使胃十二指腸內(nèi)容物無法進(jìn)入食管[4]。隨著臨床研究不斷深入，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)分級與GERD 之間的關(guān)系越來越受到臨床重視。目前，胃食管閥瓣內(nèi)鏡下形態(tài)和GERD 之間的關(guān)系對GERD 病變程度是否存在影響已成為臨床研究熱點與重點。本文旨為GERD的診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

樣本量確定：根據(jù)診斷實驗樣本量的確定方法和GERD Q 量表評分。N=（a/b）2（1-p）p，其中，a=1.96，b=0.08，估計靈敏度、特異度均為0.75。N1=N2=（1.96/0.08）2（1 -0.75）0.75=113。GERD Q 量表評分的診斷正確率為70%，則樣本量為160，即需要篩選出GERD Q 量表評分＞8 分的160 例。根據(jù)是否確診為GERD分組，GERD組99例、非GERD者（正常組）61例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象具有完整的基線資料；②完成消化內(nèi)鏡及食管測壓檢查；③入組對象及親屬對研究知情，并簽署研究同意書；④經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤意識正常，中途未退出試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器疾??；②上消化道惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張、食管憩室者；③胃食管原發(fā)性動力障礙；④妊娠期或哺乳期女性；⑤小兒。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查方法 調(diào)查前對病人解釋本次調(diào)查目的及意義，獲得同意后實施GERD Q 量表評分，由病人回憶過去1周內(nèi)的臨床癥狀表現(xiàn)：①燒心、反流發(fā)作頻率：分別計0～3 分，最高6 分；②上腹痛、惡心發(fā)作頻率：分別計0～3分，最高6分；③燒心、反流對睡眠的影響以及額外服用藥物的頻率，分別計0～3 分，最高6分；當(dāng)GERD Q量表總評分＞8分，即初診為GERD[5]。

1.2.2 消化內(nèi)鏡檢查 病人檢查前均空腹時間超過8 h，向病人說明胃鏡檢查注意事項，減輕病人恐懼、焦慮等心理。若病人患有高血壓，收縮壓≥160 mmHg，使用降壓藥物控制血壓達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行檢查。做口咽部局部麻醉，采用OLYMPUS GIF-Q260電子胃鏡，檢查操作輕柔，減少對口咽部、食管的刺激。越過胃角，對胃鏡進(jìn)行低位翻轉(zhuǎn)，胃腔內(nèi)充氣，使其膨脹。在檢查過程中保持平穩(wěn)呼吸，避免吞咽，仔細(xì)觀察內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)。利用Hill標(biāo)準(zhǔn)[6]對閥瓣分級（見圖1）：Ⅰ級：組織皺襞邊緣顯著隆起，順著小彎側(cè)，內(nèi)鏡無間隙環(huán)繞；Ⅱ級：皺襞邊緣隆起低于Ⅰ級，呼吸動作時，內(nèi)鏡偶爾有間隙；Ⅲ級：皺襞隆起不明顯，內(nèi)鏡未緊密環(huán)繞；Ⅳ級：無皺襞隆起，胃食管區(qū)開放，可觀察食管上皮，伴有食管裂孔疝。

圖1 內(nèi)鏡下胃食管閥瓣分級Figure 1 Endoscopic grading of gastroesophageal valve flap

1.2.3 24 h 食管pH 監(jiān)測 向病人說明檢查的目的、作用，檢查前6 h禁食禁飲，前24 h停止服用抑酸藥物，質(zhì)子泵抑制劑停用1 w。pH 監(jiān)測儀（重慶金山公司產(chǎn)），經(jīng)緩沖液校正，經(jīng)鼻將導(dǎo)管置入食管腔。檢測總酸暴露時間，包括24 h立位及坐位pH ＜4的總時間百分率。酸暴露頻率：pH ＜4 的次數(shù)；持續(xù)時間：反流時間持續(xù)≥5 min 的次數(shù)與最長持續(xù)時間。正常值：反流次數(shù)＜66 次，總時間百分率＜4%；立位pH ＜4.3%，仰臥位pH ＜6.0%；持續(xù)時間≥5min 的次數(shù)不足3 次；最長反流持續(xù)時間＜18min，DeMeester評分＜14.72分。

1.2.4 食管高分辨測壓 檢測前停用影響胃腸動力藥物時間≥1 w，禁食禁水＞8 h。24 通道高分辨測壓系統(tǒng)（寧波邁達(dá)公司產(chǎn)），將測壓導(dǎo)管經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，有效固定，采集靜息壓，囑咐病人吞咽10次，每次吞咽間隔30 s，每次吞咽純凈水5 mL。監(jiān)測食管蠕動過程，觀察上食管括約?。║ES）、下食管括約?。↙ES）壓力變化。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較胃食管閥瓣形態(tài)不同分級病人GERD發(fā)生率；②反流性食管炎分級：按洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn)[7]分級，A級：≥1個以上的黏膜破損，破損長徑＜5 mm；B級：≥1個以上的黏膜破損，破損長徑≥5 mm，無融合改變；C級：食管黏膜破損融合，但＜75%的食管周徑；D級：破損融合≥75%的食管周徑；③測定24 h pH-阻抗指標(biāo)，包括Demeester 評分、直立時酸反流評分、仰臥位時酸反流評分；測定食管壓力指標(biāo)：包括LES 長度與壓力、UES壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料與反流性食管炎情況對比

對比兩組病人性別、病程等人口學(xué)特征，無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），正常組病人年齡、BMI 指數(shù)、胃食管閥瓣分級、吸煙史、焦慮與抑郁、反流性食管炎、發(fā)生率低于GERD組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of demographic characteristics between the two groups[n（%）]

2.2 對比兩組病人食管壓力測定與24 h pH-阻抗結(jié)果

研究結(jié)果顯示，正常組病人24 h pH-阻抗檢測各項指標(biāo)評分均低于GERD 組，而食管壓力測定各指標(biāo)優(yōu)于GERD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組食管壓力測定與24 h pH-阻抗結(jié)果[n（）]Table 2 Comparison of esophageal pressure measurements and 24h pH impedance results between the two groups[n（）]

表2 對比兩組食管壓力測定與24 h pH-阻抗結(jié)果[n（）]Table 2 Comparison of esophageal pressure measurements and 24h pH impedance results between the two groups[n（）]

2.3 多因素Logistic 回歸模型分析胃食管反流病的危險因素

以GERD 作為因變量，對影響因素進(jìn)行賦值，是=1，否=0；經(jīng)Logistic 回歸分析，年齡≥60 歲、BMI 指數(shù)≥24.0 kg/m2、吸煙史、胃食管閥瓣分級（Ⅲ+Ⅳ級）、焦慮、抑郁、Demeester評分、LES壓力、UES壓力是影響GERD的獨立危險因素，見表3。

表3 影響因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors

2.4 內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對預(yù)測GERD的價值

繪制ROC曲線，分析胃食管閥瓣形態(tài)、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對GERD 的預(yù)測價值，分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)（III+IV）AUC值為0.657，診斷敏感度80.81%、特異度為84.85%，食管壓力測定AUC 值為0.579，敏感度75.76%、特異度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值為0.720，診斷敏感度為83.84%、診斷特異度85.86%，詳見表4。

表4 分析內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)、食管壓力測定與24 h pH-阻抗對預(yù)測GERD的價值Table 4 Values of endoscopic shape of gastroesophageal valve flap，esophageal pressure measurement and 24 h pH impedance in predicting GERD

3 討論

GERD 的病因主要是抗反流防御機(jī)制減弱，無法防御反流物對食管黏膜的刺激。其中胃食管閥瓣起到屏障防御的效果，通常位于胃食管交界部位，呈活瓣樣結(jié)構(gòu)。經(jīng)內(nèi)鏡檢查可看到His 角在胃腔內(nèi)延伸組織呈大皺襞狀，并與食管、胃底黏膜相延續(xù)[8]。當(dāng)胃腔內(nèi)壓力升高，該部位呈閥瓣樣，隔離胃腔與賁門，避免反流物進(jìn)入食道。因此通過胃食管閥瓣形態(tài)，是否可以評判GERD，成為目前臨床研究的熱點。

本組研究中，胃食管閥瓣分級Ⅰ+Ⅱ級GERD發(fā)生率27.27%，低于Ⅲ+Ⅳ級的72.73%（P ＜0.05），結(jié)果顯示胃食管閥瓣分級越高時，更容易發(fā)生GERD。經(jīng)胡瑩等[9]報道胃食管閥瓣分型Ⅲ+Ⅳ級組反流性食管炎、Barrett 食管檢出率73.0%高于Ⅰ+Ⅱ級的41.0%（P＜0.05）。通常臨床將胃食管閥瓣分型Ⅲ+Ⅳ級作為異常組，對酸的清除能力減弱、上皮防御功能異常，抗反流屏障破壞，故會增加病理性酸反流，導(dǎo)致食管炎的發(fā)生。同時有研究[10]表明，胃食管閥瓣Ⅳ級病人需要大量抑酸藥物、促動力藥物治療，但整體效果不佳，且病人可能存在解剖學(xué)缺陷，多需要采用手術(shù)干預(yù)治療[11]。除此外，年齡、體重、吸煙史、心理狀態(tài)等也是影響GERD發(fā)生的重要因素。

高分辨率食管測壓、24 h 食管pH+阻抗監(jiān)測是評估食管動力的重要方法，也能動態(tài)、定量性評估食管內(nèi)的酸堿度，絕大多數(shù)GERD 病人都存在食管蠕動能力不足、食管下括約肌壓力降低等現(xiàn)象，上述異常無法通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。24 h 食管pH+阻抗監(jiān)測則是GERD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此項檢查可以直接、準(zhǔn)確的判斷食管是否有酸反流情況，還能對反流的嚴(yán)重程度做出判斷，對治療具有指導(dǎo)作用[12]。本研究顯示，正常組病人24 h pH-阻抗檢測各項指標(biāo)評分均低于GERD組，而食管壓力測定各指標(biāo)優(yōu)于GERD組（P＜0.05），GERD病人的胃食管抗酸、抗反流功能下降，酸反癥狀加重。經(jīng)分析認(rèn)為，在人體胃食管結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中，對抗酸反流、非酸反流的主要結(jié)構(gòu)是胃食管閥瓣，正常情況下，當(dāng)人體仰臥位時，重力作用喪失，此時閥瓣起到重要的抗反流作用。當(dāng)胃食管閥瓣出現(xiàn)病理性改變，其抗酸反流的功能衰退。內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)分級越高，病人胃食管閥瓣功能越弱，容易增加夜間酸反流程度，且食管整體動力降低，食管下段括約肌肌力降低，食管抗反流屏障功能破壞，食管體部蠕動功能減退等，導(dǎo)致酸反流程度增加[13]。LES 是由平滑肌組成，位于食管，處于胸腔進(jìn)入腹腔的橫膈，使胃與食管處于高壓狀，是抗反流的重要結(jié)構(gòu)[14]。當(dāng)胃食管閥瓣異常，病人LES 靜息壓降低，或出現(xiàn)短暫性LES松弛，且閥瓣分級增加，LES長度逐漸縮短，故導(dǎo)致酸反流增加[15]。

本研究采用Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥60 歲、BMI指數(shù)≥24.0 kg/m2、吸煙史、胃食管閥瓣分級（Ⅲ+Ⅳ級）、焦慮、抑郁、Demeester評分、LES壓力、UES壓力是影響GERD 的獨立危險因素。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：①隨著年齡增加，更容易發(fā)生GERD?？赡苁请S著年齡增加，機(jī)體膈食管韌帶松弛，胃膈韌帶減弱，食管彈性降低，甚至伴有食管裂孔疝形成，故會導(dǎo)致胃食管閥瓣異常明顯，無法有效抵抗酸反流[16]。②病人肥胖者多，食用高脂、高油等食物，機(jī)體食管下括約肌功能遲緩，導(dǎo)致食管反流；同時病人體重增加、腹圍增加等，會相應(yīng)升高腹內(nèi)壓，造成食管裂孔疝形成；當(dāng)胃排空受阻，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至食管，致食管黏膜充血、水腫，從而引起GERD[17]。③病人長期吸煙，生活習(xí)慣不良，會相應(yīng)影響胃腔內(nèi)環(huán)境，但該結(jié)果需進(jìn)一步明確。④胃食管閥瓣起到活瓣樣、屏障作用，正常情況下，人體胃食管閥瓣可形成高壓帶，抵制胃食管反流，若閥瓣異常，肌性黏膜松弛等，故會暴露人體食管，導(dǎo)致酸反流，長期作用下致GERD 形成[18-20]。⑤此外病人長期處于焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)下，強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體胃酸分泌，增加機(jī)體對胃酸的敏感度，故會加重反酸程度；同時焦慮、抑郁病人多存在食管下段括約肌壓力降低，酸暴露風(fēng)險加重，并會改變食管運動功能，減緩食管清除酸的速度，降低胃部收縮能力及胃腸動力，以此增加GERD形成風(fēng)險，或加重反流性食管炎程度[21-22]。

繪制ROC 曲線分析顯示，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)（III+IV）AUC值為0.657，診斷敏感度80.81%、特異度為84.85%，食管壓力測定AUC值為0.579，敏感度75.76%、特異度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值為0.720，診斷敏感度為83.84%、診斷特異度85.86%。提示，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)在早期預(yù)測GERD方面具備良好的診斷效能。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣形態(tài)與GERD 發(fā)生有明顯關(guān)系，通過觀察胃食管閥瓣內(nèi)鏡下形態(tài)，可有效預(yù)測GERD的發(fā)生。年齡、吸煙、肥胖、焦慮抑郁情緒等是影響胃食管閥瓣的危險因素，臨床在防治方案中，需高度重視危險人群，針對性地采用相應(yīng)干預(yù)措施，以使患者最大獲益。

（利益沖突：無）